L'anoressia nervosa, letteralmente "assenza d'appetito", è un disturbo alimentare complesso in cui la mancanza d'appetito è una conseguenza della dieta prolungata. La denutrizione è il risultato di una precisa volontà.
Nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-5), l'Anoressia Nervosa è inserita fra i Disturbi dell'Alimentazione. Riguarda le condotte alimentari ma il rapporto problematico con il cibo è solo uno dei tanti aspetti. L'anoressia riguarda il perfezionismo, la cattiva stima di sé, la tendenza al pensiero ossessivo centrato sulle proprie forme corporee e la fondamentale incapacità di accettarsi.
La prevalenza di questo disturbo è confinata alle aree geografiche industrializzate, come l'America del Nord, l'Europa, l'Australia e il Giappone. Nove volte su dieci l'Anoressia Nervosa riguarda le femmine. L'insorgenza dell'Anoressia, come anche le ricadute, sono spesso associate a eventi stressanti. L'Anoressia Nervosa è in grado di provocare il decesso, che arriva fino al 15% dei casi diagnosticati.
L'anoressia si sviluppa per lo più nella media o tarda adolescenza, fra i 14 e i 18 anni, e raramente dopo i 40 anni.
Criteri Diagnostici dell'Anoressia Nervosa
- Peso corporeo inferiore alla norma, per età e altezza. Si può considerare sottopeso un individuo con un peso corporeo al di sotto del 85% del normale per età e altezza. In alternativa, si calcola l'Indice di Massa Corporea (BMI). I valori di BMI per il rischio acuto è di 15 o 16; entro questa soglia ci si può attendere l’insorgenza di complicazioni mediche. Si è già sottopeso, invece, con un BMI fino a 18 ed è questo, quindi, il valore entro cui si può fare diagnosi di Anoressia Nervosa.
- Intensa paura di acquistare peso o diventare grassi, anche quando si è sottopeso.
- Percezione e valore attribuiti al peso e alla forma corporea distorti rispetto alla norma.
Fino alla quarta versione del Manuale DSM, la diagnosi di Anoressia Nervosa nelle femmine prevedeva un ulteriore requisito, un'amenorrea di almeno un trimestre, cioè l’assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi. Il criterio dell’amenorrea è stato eliminato nell’ultima versione del Manuale DSM.
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Sottotipi di Anoressia Nervosa
Ciascun caso di anoressia è diverso; si possono, però, distinguere due forme principali:
- Anoressia Nervosa, sottotipo con Restrizioni: Si diagnostica se negli ultimi 3 mesi non si sono verificate abbuffate e non sono state messe in atto condotte d’eliminazione.
- Anoressia Nervosa, sottotipo con abbuffate e condotte d’eliminazione: Si diagnostica se negli ultimi 3 mesi la paziente ha messo in atto abbuffate e condotte d’eliminazione.
Gravità dell'Anoressia Nervosa e Indice di Massa Corporea (BMI)
Nei pazienti sopra i 18 anni, stabilire la gravità del disturbo è piuttosto semplice. In accordo con le direttive dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) si utilizza l’Indice di Massa Corporea.
Livelli di Gravità dell’Anoressia in base al BMI
- Anoressia Nervosa leggera: BMI di 17 o 18.
- Anoressia Nervosa moderata: BMI fra 16 e 16,99.
- Anoressia Nervosa grave: BMI fra 15 e 15,99.
- Anoressia Nervosa estrema: BMI minore di 15.
Per i pazienti al di sotto dei 18 anni si utilizzano, invece, le tabelle dei percentili degli Indici di Massa Corporea corrispondenti all’età del soggetto.
Sebbene, a livello clinico, la diagnosi d’Anoressia Nervosa richieda, nell’ordine, il sottopeso, la paura d’ingrassare e le dispercezioni della forma corporea, per i famigliari è importante cogliere la presenza, anche sotto-soglia, di uno qualsiasi di questi sintomi, per intervenire in modo precoce sul problema. La tempestività è fondamentale perché migliora la prognosi e le prospettive di decorso. Se un episodio di anoressia è trattato con successo quando è ancora nelle fasi iniziali, è probabile che resti un caso isolato.
Ruolo del BMI nei Livelli di Gravità del DSM-5
Nell’ultima versione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-5) sono stati inclusi quattro differenti livelli di gravità per classificare i pazienti con anoressia nervosa, sulla base del loro indice di massa corporea (IMC): Lieve (IMC≥ 17 kg/m2), Moderato (16 Leggi anche: Trattamenti per l'anoressia: alimentazione con sondino Tuttavia, il valore prognostico sulla base del livello di IMC non è stato ancora sufficientemente studiato. Ad oggi, infatti, solo pochi studi hanno testato gli specificatori di gravità del DSM-5 in pazienti con anoressia nervosa e hanno trovato risultati contrastanti. Alcuni hanno trovato una relazione tra livelli di gravità crescenti e più alti livelli di psicopatologia specifica, generale e danni psicosociali. Altri, invece, hanno trovato che i pazienti con livello di gravità “lieve” presentavano maggiore psicopatologia specifica del disturbo alimentare. Sono stati reclutati in totale 128 partecipanti che soddisfacevano i criteri diagnostici del DSM-5 per l’anoressia nervosa. Tra questi, 64 pazienti sono stati trattati con la CBT-E adattata per il ricovero presso la Casa di Cura Villa Garda, per i quali la terapia prevedeva un periodo di 13 settimane di ricovero seguito da 7 settimane di day-hospital. I restanti 64 sono stati trattati con la CBT-E ambulatoriale, che consisteva in 40 sedute nel corso di 40 settimane. Per tutti i pazienti sono stati rilevati l’IMC e i punteggi ricavati dai questionari Eating Disorder Examination (EDE-Q) e Brief Symptom Inventory (BSI) prima e dopo il trattamento e nei follow-up a 6 e 12 mesi dalla fine della terapia. I risultati indicano che, al basale, i pazienti con livello di gravità “lieve” mostravano una percentuale maggiore di episodi di abbuffata oggettiva e di vomito autoindotto; in tale gruppo, inoltre, era presente un maggior numero di pazienti che soddisfacevano i criteri diagnostici del tipo con abbuffate/condotte di eliminazione, rispetto agli altri. Inoltre, i pazienti classificati con livello di gravità “estremo”, riportavano una più alta percentuale di esercizio fisico eccessivo; tra questi, un maggiore numero di pazienti soddisfacevano i criteri diagnostici per il tipo con restrizioni rispetto agli altri gruppi. Tale risultato, tuttavia, contrasta con quanto rilevato da uno studio precedente, che non aveva riscontrato differenze significative all’interno dei quattro gruppi, nella frequenza degli episodi di abbuffata o degli episodi di compenso. Tra i risultati, emerge, inoltre, l’assenza di differenze significative tra i quattro gruppi in termini di psicopatologia specifica del disturbo dell’alimentazione e di psicopatologia generale. Secondo gli autori ciò potrebbe implicare che le differenze di IMC tra i pazienti con anoressia nervosa potrebbero essere dovute principalmente a meccanismi comportamentali (per es. Un ulteriore risultato ha mostrato come il maggior tasso di drop-out sia stato rilevato all’interno del gruppo con livello di gravità “lieve” rispetto a tutti gli altri. Un’ipotesi, in linea con quanto avanzato da studi precedenti, è che i pazienti con tassi più elevati di episodi di abbuffata e vomito autoindotto, potrebbero avere tratti di personalità più impulsivi ed essere più inclini ad abbandonare il trattamento. Leggi anche: Recupero dall'Anoressia: Guida Infine, il risultato più importante riportato dagli autori è che i soggetti nei quattro livelli di gravità stabiliti in basale si distribuivano in modo omogeneo nelle due categorie di esito, “normalizzazione del peso” ed “esito buono”, a 12 mesi di follow-up. Sono state osservate solo differenze minime nelle traiettorie di cambiamento dell’IMC, con i pazienti con livello di gravità “estremo” che mostrano un tasso leggermente più veloce di cambiamento alla fine della terapia rispetto agli altri tre gruppi. Nel corso del tempo non sono state evidenziate traiettorie significativamente differenti nei punteggi globali dell’EDE-Q e del BSI, nei quattro gruppi. I punti di forza dello studio sono molti. Innanzitutto, il reclutamento è stato effettuato in un centro di riferimento per il trattamento dei disturbi dell’alimentazione, e questo abilita a pensare questi dati come generalizzabili anche ad altri servizi clinici simili, con differenti setting e intensità di cura, che si occupano di disturbi dell’alimentazione. Inoltre, nonostante i pazienti siano stati trattati a livelli di cura differenti, le teorie e le procedure utilizzate sono state le stesse, ossia quelle della CBT-E. Gli autori riportano anche alcuni limiti dello studio che vanno tenuti in considerazione per eventuali future ricerche. Ad esempio, l’aver trattato i pazienti con la CBT-E non permette di estendere tali risultati anche ad approcci terapeutici differenti. Concludendo, i risultati suggeriscono che i livelli di gravità basati sull’IMC inclusi nel DSM-5 non hanno grande utilità clinica nel predire l’esiti del trattamento, in pazienti con anoressia nervosa trattati con la CBT-E. Quando l’anoressia nervosa (AN) persiste per più di sette anni è definita come grave e persistente (SE-AN). Vari studi hanno evidenziato che i pazienti con SE-AN hanno una scadente qualità della vita, un aumentato rischio di sviluppare gravi comorbilità mediche, (osteoporosi, anomalie cardiovascolari e modificazioni strutturali cerebrali) con associata una ridotta aspettativa di vita. Gli studi di esito sull’AN hanno dimostrato che la lunga durata del disturbo prima del trattamento è un fattore prognostico sfavorevole. Recentemente è stato anche proposto un nuovo paradigma di trattamento per i pazienti con SE-AN che sposta gli obiettivi dell’intervento da un modello di cura basato sulla guarigione, in cui è promosso il recupero di peso, a uno finalizzato a migliorare il tasso di ritenzione nel trattamento e la qualità della vita, a minimizzare il danno e a prevenire ulteriori esperienze di fallimento. A parziale supporto di questo approccio ci sono i dati di un recente studio randomizzato e controllato che ha confrontato due trattamenti psicologici adattati per i pazienti con SE-AN che avevano l’obiettivo di migliorare la qualità della vita ma non di promuovere il recupero di peso: la terapia cognitivo comportamentale (CBT-SE) e la gestione clinica specialista di supporto (SSCM-SE). A 6 mesi di follow-up, nonostante il minimo aumento dell’indice di massa corporea (BMI), i pazienti trattati con la CBT-SE hanno ottenuto valori più bassi al punteggio globale dell’Eating Disorder Examination (EDE) e una maggiore disponibilità a guarire rispetto a quelli trattati la SSCM-SE. Tuttavia, ci sono forti ragioni per indicare che il pessimismo sulle prospettive di guarigione dei pazienti con SE-AN non sia del tutto giustificato e che sia prematuro abbandonare modelli di trattamento basati sulla guarigione per questo sottogruppo di pazienti. Innanzitutto, la maggior parte degli studi randomizzati e controllati sull’efficacia di trattamenti basati sulla guarigione non ha incluso pazienti con SE-AN e, di conseguenza, non abbiamo dati su come essi rispondano a trattamenti evidence-based, come la terapia cognitivo-comportamentale migliorata (CBT-E) o la terapia basata sulla famiglia (FBT). Sessantasei pazienti adulti di età compresa tra 18 e 65 anni affetti da AN sono stati reclutati tra i pazienti consecutivamente ricoverati. Il BMI e i punteggi all’EDE e al Brief Symptom Inventory (BSI) sono stati registrati al momento del ricovero, alla fine del trattamento, a 6 e 12 mesi di follow-up. Trentadue pazienti (48,5%) sono stati classificati come SE-AN (cioè con durata del disturbo > 7 anni), e 34 (51,5%) come NSE-AN. Cinquantasei partecipanti (84,8%) hanno completato il trattamento, mentre 10 (15,2%) hanno lasciato il programma prima della fine delle 20 settimane di trattamento previste, senza nessuna differenza tra i gruppi NSE-AN e SE-AN. Durante il trattamento, entrambi i gruppi hanno mostrato un simile e ampio incremento di BMI e un miglioramento significativo della psicopatologia specifica e generale. Dalla dimissione fino ai 6 mesi di follow-up si è verificato un minimo deterioramento che si arresta tra i 6 e i 12 mesi (vedi Figura). Lo studio ha prodotto tre risultati principali. Il primo riguarda l’accettabilità dei pazienti ricoverati e trattati con la CBT-E. Il secondo risultato è che entrambi i gruppi hanno ottenuto un sostanziale aumento del BMI, e miglioramenti significativi della psicopatologia specifica e generale, con la CBT-E ospedaliera. Alla fine del trattamento, la maggior parte dei pazienti che ha completato il percorso terapeutico ha raggiunto un Good BMI Outcome e oltre il 40% ha soddisfatto i criteri per la Full Response. Il terzo e più importante risultato dello studio è che non ci sono state differenze significative tra i due gruppi negli esiti a breve o lungo termine. I risultati dello studio hanno diverse implicazioni cliniche. In primo luogo, i dati dimostrano che la durata dell’AN nei pazienti che sono stati motivati a cambiare non sembra influenzare i risultati di un trattamento intensivo ospedaliero basato su un modello di guarigione. Questo suggerisce che non è ancora il momento di rinunciare a guarire i pazienti con SE-AN. I clinici dovrebbero sempre tenere bene a mente che i pazienti che non raggiungono il normopeso sono destinati a sviluppare complicazioni mediche e danni psicologici di gravità crescente che inevitabilmente comprometteranno la loro qualità di vita. Per questo motivo è raccomandabile che i terapeuti provino sempre ad ingaggiare i pazienti con SE-AN in trattamenti finalizzati alla normalizzazione del peso e alla remissione della psicopatologia, prima di concludere che non sarà possibile trarre beneficio da un trattamento orientato alla guarigione. Nella Regione Lazio, il trattamento in regime di ricovero ordinario (ospedaliero), in un contesto che sia in grado di garantire una competenza specifica per la rialimentazione, con monitoraggio delle condizioni di salute fisica e specifici interventi psicosociali, deve essere considerato per i pazienti con AN e BN in condizioni di rischio elevato. Gli esiti sono migliori quando i pazienti sono ricoverati in strutture specializzate nel trattamento dei DA rispetto a quando sono ricoverati in contesti privi di esperienza specifica. In particolare, è necessario che nel setting di ricovero siano disponibili una competenza specifica per la rialimentazione con attento monitoraggio delle condizioni di salute fisica e interventi psicosociali. Quando il paziente rifiuta di alimentarsi, può essere necessario ricorrere ad un “intervento salvavita”. Esso deve essere valutato da clinici esperti in DA. Per attivare un’alimentazione forzata il clinico deve considerare attentamente tutti i parametri clinici, l’opinione dei familiari e le dimensioni etiche e legali. Se il paziente è minore, il consenso dei genitori, o di chi esercita la potestà genitoriale è obbligatorio. Nei pazienti con BN con vomito provocato e purging si deve considerare che questi comportamenti possono causare problemi fisici rilevanti che devono essere monitorati e, ove necessario, corretti. L’intervento dell’Internista/Nutrizionista clinico o Pediatra è importante, sia per la correzione di eventuali stati di disidratazione e diselettrolitici con possibile insufficienza renale associata, che per riconoscere prontamente aritmie cardiache e patologie digestive esofago-gastriche o coliche, legate al vomito e all’abuso di lassativi. In qualsiasi punto della rete assistenziale il paziente si trovi (ambulatorio, pronto soccorso, ecc.) deve essere valutata la possibilità di effettuare un ricovero salvavita: basandosi sui criteri individuati dalla letteratura internazionale, si segnalano di seguito alcuni indicatori la cui presenza (anche singola) deve essere un segnale di allerta per un possibile ricovero. Il regime di ricovero internistico/nutrizionale La maggior parte degli esperti ritiene che il refeeding orale con del comune cibo ed un pasto assistito siano l’approccio migliore per il recupero ponderale, tuttavia in situazioni in cui i pazienti rifiutano di mangiare, o in pazienti con estrema malnutrizione, è indicata una procedura di nutrizione artificiale. Se l’apparato digerente è funzionale, la via enterale con un sondino nasogastrico è preferibile. Anche la nutrizione parenterale può essere efficace, soprattutto se per la gravità delle condizioni cliniche è necessario tenere una linea di infusione centrale, anche se le complicanze sono maggiori, specie se il paziente tende a manipolare le linee di infusione. Nei diversi studi la gamma di prescrizione calorica varia da 1.000 kcal a >1.900 kcal/giorno con un aumento progressivo nel corso del ricovero. Soprattutto al principio è necessario monitorizzare le dinamiche elettrolitiche metaboliche e cardiache per evitare gli effetti avversi della sindrome da refeeding. Quando il paziente adulto rifiuta di alimentarsi si rende necessario il ricorso ad un trattamento nutrizionale obbligatorio, solo se esistano alterazioni organiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici. Il trattamento richiede, inoltre, il coinvolgimento di psichiatri esperti di DA che devono possedere una conoscenza specifica sulle modalità con cui affrontare i comportamenti oppositivi/elusivi messi in atto dal paziente per rendere inefficace il supporto nutrizionale. Differentemente per quanto avviene in età adulta, in età evolutiva il consenso dei genitori è sufficiente per poter avviare tutte le cure ritenute necessarie, ricovero e alimentazione artificiale compresi. Viceversa, nei casi in cui i familiari colludano in modo acritico con la gravità della patologia alimentare e si oppongano alle cure, la legislazione italiana prevede l’obbligo, per le figure sanitarie che vengono a conoscenza di tali situazioni, di segnalare l’atteggiamento di incuria o discuria genitoriale ai Servizi Sociali se non direttamente al Tribunale dei Minori. Il supporto nutrizionale in pazienti gravemente malnutriti ha come obiettivo: • Ripristinare la massa magra • Preservare o ripristinare la funzione immunitaria • Contrastare o prevenire le complicanze metaboliche • Attenuare il danno ossidativo cellulare e risposta metabolica a stress o di fame • Prevenire l'insufficienza cardiaca e insufficienza respiratoria Nei pazienti gravemente malnutriti, l’obiettivo della riabilitazione nutrizionale dovrebbe essere quello di ottenere un aumento di peso settimanale di 0,5-1 kg, il che significa un eccesso di circa 3500-7000 kcal in una settimana. Il monitoraggio continuo di assunzione di liquidi è necessario per evitare un eccesso di fluido con conseguente edema da rialimentazione e insufficienza cardiaca. Altra caratteristica presente è la tendenza a sviluppare sintomi ossessivo-compulsivi, relativi o meno al rapporto col cibo. L'anoressia nervosa, secondo la classificazione diagnostica del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, è un comune disordine del comportamento alimentare caratterizzato dal controllo dell'alimentazione per ricercare la magrezza, a causa di una visione distorta della propria immagine corporea, che porta ad una grave sindrome da malnutrizione con esiti anche letali. Spesso chi soffre di Anoressia Nervosa si impegna moltissimo nello studio o nel lavoro. L’ambizione e la competizione spesso nascondono un’identità fragile che ha bisogno di continue approvazioni dagli altri e di dimostrare a sé stessi che si è capaci di riuscire in qualcosa, salvo poi non accontentarsi mai del risultato ottenuto: un voto alto o una lode sul lavoro non sono mai abbastanza. La mancanza di stima in sé stessi è un aspetto fondamentale nella comprensione e nel trattamento di un disturbo alimentare.Studio sull'Efficacia dei Livelli di Gravità del DSM-5
Quando l'Anoressia Diventa Grave e Persistente (SE-AN)
Tabella: Esiti BMI, Risposta Completa e Livello di Gravità
Esito NSE-AN SE-AN Good BMI Outcome (BMI≥18,5) [Dati NSE-AN] [Dati SE-AN] Full Response (BMI≥18,5 e punteggio globale EDE < 1.,4) [Dati NSE-AN] [Dati SE-AN] Livello attuale di gravità [Dati NSE-AN] [Dati SE-AN] Il Ricovero e il Supporto Nutrizionale
Caratteristiche Psicologiche e Comportamentali