L'anoressia è un disturbo del comportamento alimentare e una delle malattie psichiatriche più gravi. La caratteristica principale dell’anoressia nervosa è la riduzione dell’introito calorico quotidiano con il conseguente calo del peso corporeo. Questo può causare importanti squilibri elettrolitici o altre problematiche medico-internistiche, con possibili danni nel medio lungo periodo, fino anche a conseguenze fatali.
Identificazione Precoce e Intervento Multidisciplinare
Gli studi disponibili indicano che meno della metà dei casi di disturbi dell’alimentazione sono identificati a livello di cura primaria. L’identificazione precoce dei disturbi dell’alimentazione è importante perché può aiutare il paziente a iniziare una cura più rapidamente e, come dimostrato da alcune ricerche, migliorare la prognosi di questa psicopatologia. I medici che operano al primo livello di cura sono in una buona posizione per identificare i pazienti che presentano i prodromi o i primi sintomi del disturbo dell’alimentazione.
In concreto, non è pratico né conveniente che il medico di medicina generale esegua uno screening per i disturbi dell’alimentazione a tutti i suoi assistiti, perché la loro prevalenza nella popolazione generale è bassa. È più utile, invece, che effettui uno screening in ogni nuovo paziente con un paio di domande durante la raccolta dell’anamnesi - per esempio: “Pensa di avere un problema alimentare?” e “Si preoccupa eccessivamente del peso e della forma del suo corpo?”.
Esami e Misurazioni Importanti
- Misurazione del peso e dell’altezza.
- Misurazione della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa. La presenza di bradicardia marcata (per es. < 50 al minuto) e di grave ipotensione (per es. pressione arteriosa massima < 80 mmHg) indicano la presenza di rischio fisico.
- Misurazione della temperatura corporea.
Trattamenti Psicologici e Farmacologici
Il trattamento può essere somministrato da un singolo terapeuta, se si applicano alcuni trattamenti psicologici ambulatoriali specifici per i disturbi dell’alimentazione evidence-based (come la terapia comportamentale migliorata o CBT-E e la psicoterapia interpersonale o IPT), oppure da terapeuti multipli se è necessario affrontare la presenza di comorbilità associata alla psicopatologia del disturbo dell’alimentazione oppure se il paziente è trattato con modalità intensive di cura, come il trattamento ambulatoriale intensivo, il day-hospital o il ricovero riabilitativo.
In ogni caso è opportuno che il paziente, anche se sta seguendo un trattamento psicologico individuale evidence-based, sia visto periodicamente dal case manager o da un altro membro del team per valutare l’andamento del trattamento, la presenza di eventuali comorbilità che richiedono interventi aggiuntivi.
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Il ruolo dei farmaci nel trattamento dei disturbi dell’alimentazione è limitato. Per il disturbo da binge-eating numerosi farmaci (per es. inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, topiramato e bupropione) si sono dimostrati superiori al placebo nel ridurre gli episodi di abbuffata a breve termine. Non ci sono invece studi che abbiano dimostrino l’efficacia a lungo termine della terapia farmacologica per il disturbo da binge-eating.
Il topiramato è l’unico farmaco che ha mostrato effetti positivi sia sul miglioramento della psicopatologia sia sulla perdita di peso a breve termine, ma i suoi importanti effetti collaterali ne limitano l’applicazione clinica. Negli USA la lisdexamfetamina dimesilato (farmaco non disponibile in Italia) è stata recentemente approvata per il trattamento del disturbo da binge-eating sulla base dei risultati positivi ottenuti dal farmaco nella riduzione degli episodi di abbuffate in tre trial randomizzati e controllati di “solo” 12 settimane di trattamento.
Terapie Comportamentali
Recentemente la CBT-BN è stata superata da una versione transdiagnostica migliorata del trattamento, chiamata CBT-E, che è stata ideata per affrontare tutte le categorie diagnostiche dei disturbi dell’alimentazione. Il trattamento, condotto da un “unico terapeuta”, affronta i meccanismi comuni di mantenimento che riflettano la realtà clinica di una psicopatologia condivisa ed evolvente dei disturbi dell’alimentazione, non la diagnosi DSM, ed è individualizzata per affrontare la psicopatologia operante nel singolo paziente.
Il trattamento sembra essere più potente della CBT-BN e determina una piena remissione della psicopatologia del disturbo dell’alimentazione in circa i due terzi dei pazienti non sottopeso (cioè quelli affetti da bulimia nervosa, disturbo da binge-eating e altri disturbi dell’alimentazione) che hanno una durata media del disturbo di nove anni.
Alcuni trattamenti, comunque, hanno qualche evidenza di efficacia come la CBT, la CBT-E, la terapia cognitivo interpersonale (MANTRA), la psicoterapia psicodinamica focale (PP) e la gestione clinica specialistica supportiva (SSCM), una combinazione di educazione, gestione clinica generale e psicoterapia supportiva.
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La ricerca sul trattamento degli adolescenti si è focalizzato soprattutto sull’anoressia nervosa. L’unico trattamento evidence-based disponibile è la terapia basata sulla famiglia (FBT) o “Metodo Moudsley”.
Il Percorso di Cura e il Ruolo del Ricovero
Il percorso di cura dell’anoressia nervosa richiede, di norma, il lavoro di un’equipe di specialisti diversi, per trattare i diversi aspetti della malattia. L’apporto fornito dai singoli professionisti deve essere costantemente coordinato e condiviso, finalizzato al raggiungimento di obiettivi chiari e definiti.
Il ricovero per anoressia nervosa risulta necessario in situazioni di particolare gravità che necessitano di un’ambiente protetto e di un percorso di cura quotidiano ed intensivo. Il ricovero si rende necessario quando il paziente manifesta sintomi importanti ed il calo di peso è significativo. Inoltre il ricovero è consigliato qualora gli interventi ambulatoriali siano risultati poco efficaci.
Durante il ricovero, i familiari delle pazienti vengono coinvolti in attività di gruppo, modulate secondo le più aggiornate metodologie internazionali di sostegno alla famiglia.
Al termine del percorso di ricovero ospedaliero le pazienti hanno la possibilità di completare e di affinare il lavoro sul corpo partecipando alle attività ambulatoriali appositamente studiate per la cura di questo disturbo.
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Anoressia e Bulimia: Un Problema di Sanità Pubblica
Anoressia e bulimia rappresentano un problema di crescente importanza per la sanità pubblica e per tutte le persone coinvolte (professionista, famiglia, paziente). Il Quaderno Linee di indirizzo nazionali per la riabilitazione nutrizionale nei pazienti con Disturbi dell’alimentazione (DA) rappresenta un manuale operativo per la valutazione nutrizionale e per la scelta terapeutica più opportuna, che deve comunque basarsi sulla continuità assistenziale e sulle attività dell’equipe multidisciplinare, tenendo conto delle caratteristiche multifattoriali e multidimensionali del disturbo.
Tabella: Sintesi dei Trattamenti per i Disturbi Alimentari
| Trattamento | Descrizione | Efficacia |
|---|---|---|
| CBT-E | Terapia Cognitivo Comportamentale Migliorata | Piena remissione in circa i due terzi dei pazienti non sottopeso |
| FBT | Terapia Basata sulla Famiglia (Metodo Moudsley) | Efficace per adolescenti con anoressia nervosa |
| SSCM | Gestione Clinica Specialistica Supportiva | Combinazione di educazione, gestione clinica generale e psicoterapia supportiva |
| Farmaci (es. SSRI, Topiramato) | Utilizzati per ridurre gli episodi di abbuffata | Efficacia a breve termine per il disturbo da binge-eating |