L'allergia alle proteine del latte vaccino (APLV) è un problema di ipersensibilità agli alimenti caratteristico dei primi mesi e della prima infanzia. È la più comune delle allergie alimentari, che colpisce circa il 2% - 7% dei neonati. L’allergia al latte è l’allergia alimentare che si manifesta più precocemente nei bambini, solitamente prima dei 3 mesi.
Per allergia alle proteine del latte vaccino si intende la reazione allergica dell’organismo ad alcune proteine del latte di mucca, alimento che sta alla base del latte per l’infanzia e che è presente in moltissime preparazioni alimentari. È fondamentale educare e sensibilizzare sia le famiglie che la società sull’allergia al latte, promuovendo una maggiore comprensione e supporto. Se si ha il sospetto che il bimbo possa essere allergico alle proteine del latte di vacca è bene fare riferimento al proprio pediatra, che saprà valutare la situazione in base alla storia clinica del bambino e potrà eventualmente consigliare di rivolgersi ad un allergologo pediatrico.
Questo tipo di allergia deve essere ben distinta dall’intolleranza al lattosio e non deve essere confusa, in generale, con le intolleranze alimentari. Infatti, questi due disturbi apparentemente uguali hanno, in realtà, caratteristiche ben distinte tra loro: alla base delle malattie allergiche vi è un’alterazione dei normali meccanismi di difesa del corpo, che tendono ad azionarsi nei confronti di sostanze riconosciute come pericolose dall’organismo. Di fatto, contrariamente all’intolleranza, nel caso delle allergie vi è una produzione di anticorpi che si manifesta a prescindere dalla quantità di alimento o sostanza “pericolosa” ingerita, ovvero anche una piccolissima dose è sufficiente per scatenare la reazione allergica (dose-indipendente). L’intolleranza alimentare, invece, è una tendenza a sviluppare ipersensibilità nei confronti della sostanza o dell’alimento “pericoloso” e, tranne che in alcuni rari casi, è legata alla quantità ingerita (dose-dipendente).
Classificazione Immunologica dell'APLV
L’APLV può essere classificata in base al meccanismo immunologico coinvolto:
- IgE-mediata: Risposta acuta con sintomi entro 2 ore dall’assunzione. Può causare orticaria, vomito, broncospasmo, e addirittura anafilassi.
- Non IgE-mediata (immunità cellulare): Reazioni ritardate (da 2 ore a più giorni dopo l’assunzione), prevalentemente gastrointestinali.
Sintomi dell'APLV
L’APLV può coinvolgere vari sistemi e apparati: principalmente l’intestino, la cute e il sistema respiratorio. Tuttavia nessuno dei sintomi riportati è specifico per l’allergia alimentare. Quindi, l’errore metodologico che assolutamente va evitato è quello di associare in maniera diretta l’assunzione di un determinato alimento ai sintomi, senza passare attraverso un rigoroso percorso diagnostico che deve essere condotto da un medico pediatra e/o allergologo esperto. L’allergia regredisce entro l’anno in circa il 50% dei casi, entro i 2 anni in circa il 70% dei casi e entro i 3 anni in circa il 90% dei casi.
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I sintomi sono svariati, possono coinvolgere diversi organi e apparati e comparire anche per dosi apparentemente insignificanti. Le reazioni possono essere immediate o ritardate. Shock e angioedema sono le reazioni immediate più gravi e pericolose.
Ecco alcuni dei sintomi più comuni:
- Intestino: diarrea, dolori addominali, meteorismo o, più raramente, stitichezza.
- Cute: orticaria, gonfiore o dermatite atopica.
- Apparato respiratorio: asma o rinite.
Diagnosi di APLV
La diagnosi per l’allergia si basa su specifici test che possono essere effettuati da uno specialista allergologo. Generalmente, la presenza di sintomi è già di per sé indicativa di un’allergia. Tale figura specializzata, dopo l’anamnesi, proporrà specifici test per la diagnosi definitiva.
La conferma della diagnosi si basa principalmente sull’effetto positivo sui sintomi dell’eliminazione del latte e dei derivati dalla dieta del bambino e, nel caso questi sia allatto al seno, anche dalla dieta materna (test di eliminazione). L’eliminazione dalla dieta deve essere scrupolosa e protrarsi per almeno 4-6 settimane, prima di ottenere la controprova con la reintroduzione delle proteine del latte nella dieta (test di provocazione).
Dieta di esclusione seguita da test di provocazione orale, considerato il gold standard, soprattutto nei casi non IgE-mediati.
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Trattamento dell'APLV
Se il bambino presenta effettivamente un’allergia alle proteine del latte vaccino, la terapia si basa esclusivamente sull’eliminazione temporanea ma scrupolosa dall’alimentazione di tali sostanze “incriminate”. Una volta fatta la diagnosi, la terapia si basa esclusivamente sull’abolizione temporanea ma scrupolosa dalla dieta delle proteine del latte vaccino. In sostituzione del latte formulato, l’opzione migliore è quella dei latti a base di proteine fortemente idrolizzate, cioè frammentate in tanti pezzetti così piccoli da non essere riconosciuti dal sistema immunitario. In alternativa sono disponibili formule a base di aminoacidi (i singoli “mattoni” che costituiscono le proteine). La reintroduzione dovrà avvenire con tempi e modalità stabiliti dal pediatra, senza tentativi estemporanei da parte dei genitori: le eventuali reazioni, possibili per dosi anche piccolissime di proteine del latte, potrebbero da un lato essere molto pericolose per il bambino, dall’altro confondere il quadro clinico e rendere più difficile la sua interpretazione da parte del medico.
Attenzione: la reintroduzione del latte di vacca nell’alimentazione del bambino dovrà avvenire attraverso modalità e tempi stabiliti dal pediatra, senza tentativi estemporanei da parte dei genitori. Infatti le eventuali reazioni allergiche, manifestabili anche per piccolissime dosi di proteine del latte vaccino, potrebbero essere molto pericolose per il bimbo. La durata della dieta priva di proteine del latte vaccino deve essere la più breve possibile e va necessariamente concordata con il pediatra, che valuterà segni e sintomi specifici.
Tipi di Formula in Caso di APLV
La scelta del latte artificiale dipende dalla gravità dei sintomi, dal tipo di reazione immunologica e dalla risposta clinica:
- Latti idrolizzati (eHF): Adatti nella maggior parte dei casi non complicati poiché altamente tollerabili.
- Formule a base di aminoacidi: Indicate nei casi gravi, intolleranti a eHF, refrattari o con anafilassi, enteropatia grave, ipoproteinemia o scarso accrescimento.
- Riso idrolizzato: Un’opzione in caso di intolleranza a eHF e in assenza di anafilassi.
- Formule AR (anti-reflusso): Contengono addensanti (es. Utili nei reflussi persistenti, ma non indicate in caso di esofagite: aumentano la permanenza del refluito in esofago.
Non indicati in caso di APLV: il latte di capra e il latte vaccino delattosato. La struttura proteica del latte di capra è simile a quella del latte vaccino e può causare reazioni crociate. I latti “delattosati” eliminano il lattosio, non le proteine.
Allattamento al Seno
Il latte materno è sempre la prima scelta nei neonati, anche in presenza di APLV. Tuttavia, in presenza di danni alla mucosa intestinale (es. enteropatia eosinofila), può comparire una lattasi secondaria → malassorbimento del lattosio → meteorismo, crampi, diarrea.
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Immunoterapia Orale
Nei bambini più grandi, con APLV persistente, si sta seguendo anche un approccio che ha lo scopo di desensibilizzarli mediante l’introduzione di dosi graduali e crescenti di latte vaccino. Si parte, cioè, dalla somministrazione di piccolissime quantità dell’alimento per giungere, talora dopo molti mesi, alla possibile introduzione di una dose quotidiana regolare. Quest’approccio non è però scevro da rischi e deve essere attuato da medici allergologi (e nei bambini anche da pediatri) molto esperti e mai al di fuori di strutture ospedaliere o universitarie.
Trovano applicazione in casi particolari, soprattuto di allergia grave e persistente. Lo scopo di tale terapia è quella di indurre nel soggetto, attraverso dosi controllate e graduali, una tolleranza alle proteine del latte.
Allergie alimentari non-IgE-mediate
Le allergie alimentari non-IgE-mediate sono un gruppo di patologie causate da allergeni alimentari che in età pediatrica colpiscono prevalentemente bambini piccoli a partire dai primi mesi di vita. La sintomatologia è caratterizzata da segni cutanei come dermatite atopica o da sintomi gastrointestinali. Questi ultimi possono delineare quadri riconoscibili come la proctocolite allergica (Protein-Induced Allergic Proctocolitis, FPIAP), l’enteropatia allergica (Food Protein-Induced Enteropathy, FPE), la sindrome dell’enterocolite allergica (Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome, FPIES) e le forme eosinofiliche quali l’esofagite (Eosinophilic Esophagitis, EoE), la gastrite (Allergic Eosinophilic Gastroenteritis, AEG) e la colite eosinofila (Eosinophilic Colitis, EC).
Tra le allergie non-IgE-mediate rientrano anche la celiachia, l’ipersensibilità al glutine e altre forme cliniche con sintomi meno specifici dovuti a un’alterata motilità gastrointestinale che prendono il nome di Food Proteins Induced Motility Disorders (FPIMD). Questo gruppo include il reflusso gastro-esofageo, la diarrea, i dolori addominali ricorrenti e le alterazioni dell’alvo, come la costipazione, causati dalle allergie alimentari che possono essere associati allo scarso accrescimento.
Tutte queste forme non sono mediate dall’azione delle IgE specifiche, pertanto, le classiche prove allergiche sono più spesso negative. Nell’allergia non-IgE-mediata sono coinvolti meccanismi di tipo cellulo-mediato e i quadri clinici sono solitamente caratterizzati da sintomi che insorgono in modo lento, dopo molte ore o giorni dall’ingestione dell’allergene, a eccezione della FPIES, e alcuni casi di celiachia, dove invece l’esordio è acuto, dopo alcune ore, similmente a quanto si verifica nelle allergie IgE-mediate.
La prognosi in età pediatrica è buona perché, a eccezione della celiachia, i bambini acquisiscono la tolleranza all’alimento responsabile dopo diete di eliminazione di breve durata. In casi rari la tolleranza tarda ad arrivare e la dieta di eliminazione costituisce l’unico trattamento.
Desensibilizzazione Orale nelle Allergie Non-IgE-Mediate
Come per le allergie respiratorie o per quelle al veleno di insetti, anche nelle allergie alimentari si è cercato di superare la malattia intervenendo sul meccanismo immunologico attraverso la somministrazione dell’allergene come tale (o modificato) per via sublinguale, orale, sottocutanea o epidermica. Per l’allergia alimentare, la via orale si è dimostrata la più efficace anche se comunque gravata da effetti collaterali.
L’immunoterapia o desensibilizzazione orale per alimenti (DOPA) consiste nella somministrazione di quantità progressivamente crescenti di allergene con l’obiettivo di raggiungere la desensibilizzazione, definita come uno stato di non reattività all’allergene in corso di terapia, aumentando la soglia reattogena. In tal modo, si riesce a prevenire reazioni allergiche e/o a ridurne la severità in caso di esposizione accidentale all’allergene. La DOPA può inoltre indurre la “sustained unresponsiveness” (SU) e la tolleranza orale.
Entrambe le condizioni comportano l’assenza di reazioni in seguito all’ingestione dell’allergene al termine della terapia. La SU indica la capacità di tollerare solo per un periodo di tempo, più o meno prolungato, l’alimento verso cui ci si è desensibilizzati dopo averne sospesa l’assunzione, mentre la tolleranza orale indica la completa e persistente capacità di tollerare un alimento, indipendentemente dalla sua assunzione, come normalmente si verifica alla nascita.
In letteratura sono presenti numerosi protocolli di desensibilizzazione principalmente per le proteine del latte, uovo e arachide. Recentemente ne sono stati pubblicati altri riguardanti alimenti diversi come frutta a guscio e grano. La DOPA è indicata in pazienti con allergia alimentare IgE-mediata documentata. L’European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) attualmente la raccomanda per il trattamento dell’allergia alle proteine del latte vaccino, uovo e arachide a partire dall’età di 4-5 anni, dal momento che prima di questa età la tolleranza potrebbe essere acquisita spontaneamente.
Gli effetti collaterali più frequentemente riscontrati in corso di DOPA sono il prurito del cavo orale, il rash periorale e il dolore addominale. Tali sintomi talora possono evolversi in reazioni immediate sistemiche, nell’anafilassi o nella comparsa di un’esofagite eosinofila, in percentuali stimate intorno al 3%, ma in alcuni studi anche superiori. I pazienti devono essere monitorati soprattutto nelle fasi di aumento della dose, maggiormente soggette a comparsa di reazioni più severe.
La decisione finale di iniziare una DOPA deve essere presa su base individuale dopo discussione con paziente e/o genitori che devono essere fortemente motivati in modo da avere un’ottima aderenza ai protocolli. Il meccanismo alla base del processo di desensibilizzazione e dei suoi effetti a lungo termine non è ben conosciuto. In corso di DOPA, dopo una fase iniziale di aumento delle IgE specifiche, che dura qualche mese, queste tendono a ridursi, mentre si verifica un incremento di IgG4 specifiche.
Malattie Eosinofile Gastrointestinali ed Esofagite Eosinofila (EoE)
Le malattie eosinofile gastrointestinali includono diverse malattie croniche, caratterizzate da sintomi gastrointestinali diversi, oltre a un’infiltrazione eosinofila del tratto gastrointestinale e, talora, alla presenza di un’eosinofilia periferica. La più frequente e più spesso correlata all’allergia alimentare è l’esofagite eosinofila.
L’esofagite eosinofila è una patologia infiammatoria cronica caratterizzata istologicamente dalla presenza di eosinofilia a livello della mucosa esofagea e clinicamente dalla presenza di sintomi da alterata funzione e motilità dell’esofago. La patogenesi di questa condizione non è completamente chiarita ma le evidenze suggeriscono un simultaneo coinvolgimento di fattori genetici, ambientali e fattori relativi al sistema immunitario dell’ospite. Un ruolo centrale sembra ricoprirlo il difetto della funzione di barriera della mucosa esofagea che favorirebbe l’ingresso di antigeni e l’attivazione di una risposta immunitaria di tipo Th2 con reclutamento di eosinofili dal sangue periferico mediante il rilascio di eotassina-3.
Frequente è il riscontro di atopia in pazienti con esofagite eosinofila, con quadri di dermatite atopica, rinite allergica, asma allergico e, in particolare, di allergia alimentare. Non può sorprendere che l’assunzione, durante una DOPA, dell’alimento a cui un soggetto risulta allergico possa favorire lo sviluppo di una EoE.
Studi clinici hanno evidenziato una prevalenza di EoE in corso di DOPA tra il 2,7 e il 5,7%, fino a percentuali più elevate dell’8,3 e del 15% come riportato da recenti lavori, con maggiore incidenza nel sesso maschile. È probabile tuttavia che i dati di prevalenza siano sottostimati, considerato che diversi pazienti interrompono la DOPA per disturbi gastrointestinali senza eseguire un’esofagogastroduodenoscopia diagnostica.
La EoE nel corso di una DOPA può insorgere all’inizio del trattamento, durante la fase di induzione o più tardivamente, durante il mantenimento. I sintomi di presentazione sono sovrapponibili alle manifestazioni cliniche di EoE al di fuori della DOPA: è possibile infatti riscontrare dolore addominale, vomito o disfagia.
Circa la gestione dell’EoE in corso di DOPA manca un consenso della comunità scientifica, tanto che le linee guida EAACI non si esprimono chiaramente su questo punto. L’atteggiamento più diffuso è quello di interrompere la DOPA, dal momento che la EoE si associa a sintomi potenzialmente invalidanti, richiede una terapia aggiuntiva e può comportare lo sviluppo di complicanze a lungo termine, tra cui le stenosi esofagee.