Da sempre i pediatri hanno dedicato grande attenzione e larghi mezzi diagnostico-terapeutici per affrontare il reflusso gastroesofageo, soprattutto nella prima infanzia. Nel frattempo, le prescrizioni di antisecretori gastrici, gastroprotettori e procinetici nei bambini si sono moltiplicate in tutto il mondo.
Si è trattato, spesso, il sintomo piuttosto che la malattia, con un frequente uso off label dei farmaci, anche in assenza di chiare prove sulla loro indicazione ed efficacia. La letteratura più recente ha ridimensionato il problema, riconducendo il reflusso gastroesofageo alla sua natura parafisiologica e mettendo in evidenza le poche situazioni nelle quali il reflusso gastroesofageo può realmente tradursi in malattia (la cosiddetta malattia da reflusso gastroesofageo).
Dopo il ritiro dal commercio (nell’anno 2000) della cisapride per le segnalazioni di grave cardiotossicità (80 decessi), il largo impiego dei procinetici è proseguito con composti meno efficaci (in Italia il domperidone) o comunque non privi anch’essi di significativi effetti avversi (la metoclopramide, tra tutti).
Cosa sono i Procinetici?
I procinetici vengono impiegati per il trattamento dell'atonia gastrointestinale, nella profilassi pre- e post-operatoria dell'atonia intestinale e per velocizzare e facilitare lo svuotamento gastrico in pazienti con sindrome dispeptica o gastroparesi. Questo tipo di medicinali trova impiego nel trattamento dell'atonia gastrointestinale, nella profilassi pre- e post-operatoria dell'atonia intestinale e per velocizzare e facilitare lo svuotamento gastrico in pazienti con sindrome dispeptica o gastroparesi.
Generalmente i diversi principi attivi che svolgono azione procinetica interagiscono con i recettori dopaminergici, con i recettori colinergici e con quelli serotoninergici.
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Come agiscono i farmaci procinetici
I farmaci procinetici aiutano a migliorare la coordinazione e l'efficienza delle contrazioni muscolari enteriche al fine di permettere l'evacuazione regolare di tutto il materiale fecale. Ne esistono diversi tipi, ognuno con meccanismi d'azione differenti. Vediamoli:
- Antagonisti dei recettori colinergici. Con attività simpaticomimetica, contribuiscono a stimolare la contrazione della muscolatura liscia del tratto gastrointestinale (peristalsi), aumentando la motilità e, di conseguenza, facilitando l'espulsione del suo contenuto.
- Antagonisti dei recettori della dopamina (in particolare i D2). La dopamina è un neurotrasmettitore che, legandosi con i D2, ha la capacità di inibire la corretta motilità intestinale. I procinetici, pertanto, agiscono inibendo l'effetto della dopamina e permettendo una più efficace attività contrattile dei muscoli.
- Antagonisti dei recettori di serotonina. Bloccando i 5-HT4 importanti per le funzioni del tratto gastrointestinale, i farmaci procinetici favoriscono la liberazione di acetilcolina, un neurotrasmettitore che interviene in molteplici funzioni dell'organismo (tra cui la peristalsi intestinale) e di altre sostanze che facilitano la contrazione muscolare.
- Antagonisti dei recettori per la motilina. L'ormone permette lo scorrimento del contenuto intestinale, stimolando il rilascio di acetilcolina.
Quali sono i farmaci procinetici per lo stomaco?
La maggior parte dei farmaci procinetici hanno l'obbligo di ricetta medica, fatta eccezione per il metoclopramide che, solo a dosaggi specifici, può essere acquistato come un normale prodotto per l'automedicazione. È particolarmente indicata per ridurre la nausea ed il vomito, soprattutto nei casi di terapie chemioterapiche. Il farmaco, somministrato sia per via orale che parenterale, è utile per il trattamento efficace di gastroparesi e reflusso gastroesofageo.
Classificazione dei Procinetici
- Procinetici che interagiscono con i recettori colinergici: svolgono un’azione antagonizzante su tali recettori, garantendo un’azione simpaticomimetica, andando a trasmettere un adeguato stimolo alla contrazione della muscolatura liscia dell’apparato gastrointestinale.
- Betanecolo: ha azione simpaticomimetica diretta, quindi stimola in maniera diretta i recettori colinergici presenti a livello gastrointestinale.
- Neostigmina: esplica un'azione simpaticomimetica indiretta. Infatti, questo principio attivo non stimola direttamente i recettori muscarinici del tratto gastroenterico, ma è un inibitore delle acetilcolinesterasi (enzimi deputati alla degradazione dell'acetilcolina).
- Recettori serotoninergici 5-HT4: alcuni farmaci procinetici agiscono a livello di questi recettori, esercitando un'azione agonista nei loro confronti.
Esempi di Farmaci Procinetici
- Metoclopramide (Plasil®, Geffer®): è un procinetico che svolge anche attività antiemetica. Esercita la sua attività procinetica soprattutto a livello gastrico.
- Levosulpiride (Levopraid®): possiede un meccanismo d'azione molto simile a quello della metoclopramide, ossia esplica un'azione agonista nei confronti dei recettori 5-HT4 ed un'azione antagonista ne confronti dei recettori dopaminergici D2. Pertanto, questo principio attivo è in grado di esercitare anche un'attività antiemetica. Analogamente a quanto accade con l'uso della metoclopramide, la sulpiride esercita la sua azione procinetica soprattutto a livello gastrico.
- Domperidone (Peridon, Riges): è un altro di quei farmaci procinetici dotati anche di attività antiemetica. In questo caso, però, l'azione procinetica è esercitata attraverso l'antagonizzazione dei recettori dopaminergici presenti a livello gastrointestinale.
- Dexpantenolo (Bepanten®): è impiegato nel trattamento dell'atonia intestinale. Infatti, il dexpantenolo altro non è che l'enantiomero destrogiro dell'alcol ottenuto dall'acido pantotenico (anche conosciuto come vitamina B5).
Indicazioni e Controindicazioni Specifiche
Metoclopramide
Il farmaco è controindicato nei bambini sotto l’anno di età e indicato da 1 a 18 anni per la “prevenzione di nausea e vomito ritardati indotti da chemioterapia come opzione di seconda linea”. Il farmaco incrementa la risposta del primo tratto gastroenterico all’acetilcolina, aumenta il tono dello sfintere esofageo inferiore ed è stato usato nel trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo anche in età pediatrica, nonostante le scarse prove a sostegno in questo senso.
Domperidone
Aumenta il tono dello sfintere esofageo inferiore e ha effetto procinetico, ma mancano prove certe di efficacia nella malattia da reflusso gastroesofageo. Nei neonati può avere un effetto paradosso di incremento degli episodi di reflusso gastroesofageo, favorendo la mancata coordinazione dei movimenti intestinali. Gli effetti extrapiramidali sono rari, ma il domperidone può dare irritabilità e coliche nei lattanti.
Eritromicina
Favorisce lo svuotamento gastrico e induce i movimenti peristaltici di fase III che si propagano dallo stomaco all’ileo.
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Omeprazolo
Indicato nei bambini di età superiore a un anno e 10 kg di peso, è stato studiato in età comprese tra 0 e 16 anni.
Esomeprazolo
Isomero dell’omeprazolo, con maggiore biodisponibilità e più lunga durata d’azione, è registrato per bambini di età superiore a 12 anni, ma gli studi riportano il suo impiego dagli 0 ai 17 anni e l’FDA ne ha autorizzato l’uso a partire dal primo mese di vita nell’esofagite erosiva. Effetti avversi lievi (cefalea, diarrea, addominalgia, febbre, vomito) si registrano nel 34,8% dei casi.
Lansoprazolo
Da evitare sotto l’anno di età e non autorizzato nei bambini secondo il riassunto delle caratteristiche del prodotto, ha studi di efficacia da 0 a 18 anni di età. E’ responsabile di reazioni avverse nel 44% dei casi trattati, quasi sempre di entità moderata (infezioni respiratorie delle alte vie, faringite, sinusite, bronchite, otite, nausea, vomito, cefalea).
Pantoprazolo
Indicato sopra i 12 anni di età, sono riportati effetti avversi (sovrapponibili a quelli degli altri inibitori di pompa protonica) in almeno il 40% dei casi pediatrici trattati.
Ranitidina
La ranitidina è l’H2-antagonista più utilizzato, anche se le prove di efficacia nel reflusso gastroesofageo sono relativamente poche e la tendenza a sviluppare tachifilassi entro poche settimane ne limita l’utilizzo a lungo termine. La frequenza degli eventi avversi (cefalea, diarrea, sonnolenza, polmonite) è molto variabile nei diversi studi (dal 4 al 59%), ma vi è la diffusa sensazione di un buon profilo di sicurezza. Non c’è segnalazione di effetti nocivi gravi.
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Effetti Collaterali dei Farmaci Procinetici
La maggior parte dei farmaci procinetici agisce su dei recettori, tuttavia questi recettori non si trovano in un solo distretto del corpo ma sono sparsi nell’organismo. Per tale motivo l’inibizione o la stimolazione di un recettore può determinare un effetto benefico nei confronti di un sintomo e, contemporaneamente, causare effetti collaterali.
I principali effetti indesiderati causati dai farmaci procinetici sono provocati dall'azione di questi stessi principi attivi anche a livello centrale (grazie alla loro capacità di oltrepassare la barriera ematoencefalica) e non solo a livello periferico (in questo caso, a livello gastrointestinale). Ad esempio, farmaci procinetici come la metoclopramide possono causare effetti avversi quali irrequietezza, disturbi del movimento e affaticamento.
Un dosaggio eccessivo di farmaci procinetici comporta in genere crampi addominali e disagio gastrointestinale. I medicinali che riescono ad oltrepassare la barriera ematoencefalica, come il metoclopramide, potrebbero invece causare una sgradevole sensazione di irrequietezza, disturbi del movimento e affaticamento. L'uso prolungato dà origine in alcuni casi a disturbi cardiaci e, nelle donne, all'aumento della prolattina con conseguente scompenso del ciclo mestruale e un progressivo calo della libido.
La neostigmina può essere responsabile di sonnolenza, mal di testa, vertigini, convulsioni e perfino perdita di coscienza.
Il domperidone, non riuscendo a valicare la barriera, non agisce né sul sistema nervoso centrale né su quello periferico, per cui causa meno effetti indesiderati.
Considerazioni Importanti
Come appare ormai chiaro nella letteratura pediatrica sul reflusso gastroesofageo, il tema principale è una corretta diagnosi della vera malattia da reflusso (soprattutto nel neonato e nel lattante) e di conseguenza un trattamento realmente necessario ed efficace, che abbia un rapporto benefici-rischi favorevole. Diagnosi approssimative o poco convinte portano ad approcci terapeutici inappropriati o addirittura inutili o dannosi.
Va anche ricordato che prescrivere ai bambini farmaci al di fuori delle indicazioni registrate, in assenza di prove di efficacia documentate, può esporre i bambini a rischi ingiustificati e i pediatri a conseguenze medico-legali.
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