Scopri Tutto sul Metabolismo di Calcio e Fosforo nell'Insufficienza Renale: Cause, Sintomi e Soluzioni Efficaci

L'insufficienza renale è una condizione che si verifica quando i reni non funzionano più come dovrebbero. Con il termine “insufficienza renale cronica” si identifica l’incapacità progressiva del rene a svolgere le sue funzioni depurative, causata da differenti tipi di nefropatie. Tale condizione è irreversibile e si sviluppa a volte in modo graduale, altre volte in maniera più repentina.

I reni svolgono diverse funzioni vitali, tra cui:

Il meccanismo di smaltimento delle sostanze di rifiuto presenti a livello sanguigno.
Il meccanismo di regolazione degli equilibri idro-salini del sangue.
Il meccanismo di regolazione degli equilibri acido-base del sangue.

I reni filtrano il sangue rimuovendo diverse sostanze dannose, tra cui le sostanze azotate derivate dal metabolismo delle proteine, regolano gli equilibri idro-salini per la pressione arteriosa, l’equilibrio acido-base per l’acidità del sangue e il metabolismo di calcio, fosforo, vitamina D. Inoltre producono l’ormone eritropoietina che regola la quantità di globuli rossi presenti nel sangue.

È una patologia molto diffusa. La malattia renale viene definita cronica quando in un soggetto adulto si riscontra per almeno 3 mesi un filtrato glomerulare < a 60 ml/min/1,7m2 oppure un filtrato glomerulare > 60 ml/min/1,7m2 ma con evidenza di danno alla struttura renale. Alcuni indicatori del danno renale sono: albuminuria, alterazioni alle indagini di imaging renale, ematuria/leucocituria.

La malattia renale cronica è nella maggior parte dei casi secondaria ad altre patologie, innanzitutto diabete e ipertensione. Si calcola infatti che 1 diabetico su 3 soffra di malattia renale cronica e che 1 paziente iperteso su 5 abbia insufficienza renale cronica. Diversi studi inoltre dimostrano una correlazione bidirezionale tra la patologie cardiovascolari e malattia renale cronica. Anche l’etnia rappresenta un fattore di rischio per la MRC.

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Cause dell'Insufficienza Renale

Nell'insufficienza renale, i reni perdono le proprie funzioni. Nell'insufficienza renale acuta, i reni perdono le proprie funzioni in maniera improvvisa e repentina. Nell'insufficienza renale cronica, invece, i reni perdono le proprie capacità funzionali in maniera graduale, progressiva.

Le cause possono essere molteplici, tra cui:

Condizioni o eventi che recano un danno diretto ai reni.
La formazione di depositi di colesterolo nei vasi sanguigni renali.
La cosiddetta sindrome emolitica-uremica. È una malattia del sangue e dei reni.
Il lupus eritematoso sistemico.
Condizioni che bloccano il flusso di urina all'interno degli organi e delle strutture dell'apparato escretore.
Un'ostruzione prolungata a livello delle vie urinarie.
Il reflusso vescico-ureterale.
Vomito e diarrea.

Sintomi dell'Insufficienza Renale Cronica

Nella maggior parte dei casi la MRC ha un esordio per lo più asintomatico. Mano mano che la malattia renale cronica progredisce, il rene perde progressivamente la capacità di filtrare e quindi di eliminare i liquidi in eccesso e le sostanze di scarto con conseguente sbilancio tra gli elettroliti. Per questo motivo possono comparire gonfiore - edema - che può interessare le gambe, i piedi, le caviglie, meno frequentemente coinvolge le mani e il viso.

Nelle fasi iniziali dell’insufficienza renale l’unico sintomo che può comparire è la necessità di urinare più volte di notte, alla quale si aggiungono, in una fase successiva, aumenti dei livelli di azoto e necessità di urinare in modo frequente anche durante il giorno. Nella fase terminale si verifica un decadimento delle condizioni generali con pallore, scarso appetito e astenia.

Dalla mancata produzione di eritropoietina dipende una ridotta produzione di globuli rossi e uno stato di anemia conseguente.

Stadi dell'Insufficienza Renale Cronica

Questo aspetto può essere distinto e descritto, secondo una progressiva temporizzazione, in cinque stadi:

Insufficienza renale cronica di stadio 1: la GFR misura più di 90 ml/min.
Insufficienza renale cronica di stadio 2: la GFR rientra in un intervallo tra 60 e 89 ml/min.
Insufficienza renale cronica di stadio 3a: la GFR rienta in un intervallo tra 45 e 59 ml/min.
Insufficienza renale cronica di stadio 3b: la GFR rientra in un intervallo tra 30 e 44 ml/min.
Insufficienza renale cronica di stadio 4: la GFR rientra in un intervallo tra 15 e 29 ml/min.
Insufficienza renale cronica di stadio 5: la GFR misura meno di 15 ml/min.

Trattamento dell'Insufficienza Renale

È fondamentale curare la malattia che ha causato l’insufficienza renale (se possibile), e iniziare in ogni caso le cure il più presto possibile. Il trattamento della pressione alta con farmaci specifici, del diabete, del colesterolo alto (e se presente dell’obesità), la riduzione del sale nella dieta, sono gli approcci fondamentali per proteggere i reni.

Nelle prime fasi della malattia si attua una terapia conservativa, basata su dieta, modificazioni dello stile di vita e farmaci, diuretici e antipertensivi, impiegati per mantenere sotto controllo l’evoluzione dell’insufficienza renale cronica.

L'insufficienza renale acuta richiede, di norma, il ricovero ospedaliero del paziente, fino alla ripresa della funzionalità renale.

Le opzioni terapeutiche includono:

Il ricorso a rimedi e farmaci per favorire l'eliminazione renale di quei liquidi che si sono accumulati nei tessuti.
La somministrazione di farmaci che regolano la concentrazione di potassio nel sangue.
La somministrazione di farmaci che ripristinano la normale concentrazione di calcio nel sangue.
La somministrazione di farmaci contro l'ipertensione.
La somministrazione di medicinali per abbassare i livelli di colesterolo.
La somministrazione di farmaci e altre sostanze contro l'anemia.
La somministrazione di farmaci per proteggere le ossa dalle fratture.

Quando la funzione renale residua non è più sufficiente a coprire le necessità dell’organismo si ricorre alla terapia sostitutiva: emodialisi, in ospedale 3 volte la settimana per circa 4 ore per depurare il sangue, oppure dialisi peritoneale, variante più fisiologica della precedente, che si può effettuare durante il riposo notturno, che necessita però di una certa collaborazione da parte del paziente.

Poi, con l’ausilio di una macchina particolare detta rene artificiale, il sangue viene fatto passare attraverso un filtro che provvede a depurarlo. Il sangue “pulito” viene poi restituito al paziente attraverso una seconda linea, collegata a un secondo ago delle stesse dimensioni, che chiamiamo venosa.

Nelle forme a rapida evoluzione, se non esistono controindicazioni, è consigliato anche il trapianto di rene.

Iperparatiroidismo Secondario

Francesco Locatelli, direttore emerito del dipartimento Nefrologia, Dialisi e Trapianto Renale all’Ospedale A., afferma: «In Italia, i pazienti in dialisi sono circa 50.000 e almeno la metà di chi inizia un percorso di dialisi soffre di iperparatiroidismo secondario, condizione che progredisce con il passare del tempo in dialisi e spesso anche dopo il trapianto.

L’iperparatiroidismo secondario da insufficienza renale è una malattia tendenzialmente asintomatica.

L’eccessiva produzione di paratormone è responsabile delle cosiddette calcificazioni metastatiche, il depositarsi di sali di calcio nelle arterie e nei tessuti molli, anche nei parenchimi nobili, come cuore e polmoni, con la conseguente compromissione della funzione di questi organi vitali. calcificazioni vascolari per effetto del disordine sistemico del metabolismo minerale.

«La diagnosi si esegue dosando calcemia, fosforemia, fosfatasi alcalina e soprattutto il paratormone nel sangue. In caso di livelli elevati di paratormone possono aggiungersi esami strumentali, come un’ecografia per valutare sede e volume delle paratiroidi. Bisogna prestare grande attenzione non soltanto al valore assoluto dei livelli di paratormone, ma soprattutto alla loro variazione nel tempo. Una certa elevazione dei livelli di paratormone è da considerarsi fisiologica per il paziente con insufficienza renale. Valori di paratormone inferiori a 300 pg/mL non devono destare preoccupazione. Un progressivo aumento dei valori rende necessario un tempestivo intervento farmacologico perché in caso di mancata risposta alla terapia, si deve ricorre al trattamento chirurgico di rimozione delle ghiandole paratiroidee».

«Nei pazienti con insufficienza renale cronica in dialisi, la prevenzione della patologia da eccesso di produzione di paratormone deve iniziare già dai primi stadi della malattia renale per impedirne la progressione e prevenirne le complicanze - continua Francesco Locatelli. -Particolarmente importanti sono le raccomandazioni dietetiche volte a garantire un’alimentazione dal contenuto proteico limitato e il controllo dell’iperfosforemia».

«Quindi, il paziente sin dalle fasi iniziali della riduzione della funzione renale non dovrebbe eccedere con l’apporto di proteine e non superare la quantità raccomandata di 0,8 - 1 g/kg di peso corporeo ideale, come consigliato anche dall’organizzazione mondiale della sanità anche per la popolazione sana; dovrebbe, oltre alla nota necessità di controllare l’apporto di sale, prestare soprattutto attenzione all’introduzione di fosforo, di cui sono particolarmente ricche non solo carni, pesci e latticini, ma anche molte bevande “soft drinks” e i cibi conservati. Abolendo questi ultimi ed evitando l’apporto proteico non necessario si possono ottenere grandi risultati senza rilevanti sacrifici.

Gli interventi farmacologici per l’iperparatiroidismo secondario mirano principalmente alla prevenzione delle sue conseguenze sull’apparato scheletrico e cardiovascolare.

calciomimetici: riducono i livelli di paratormone e anche i livelli di calcio e fosforo. Uno dei limiti di queste terapie è sicuramente la scarsa aderenza. Rispetto a tutti gli altri pazienti cronici, quelli con malattia renale assumono un numero superiore di terapie orali. Il numero di pillole per queste persone può raggiungere le due decine al giorno.

Iperfosfatemia

Il fosforo è un minerale essenziale coinvolto in numerosi processi biologici, dalla formazione delle ossa e dei denti alla produzione di energia cellulare, fino alla sintesi di DNA e proteine. Quando i suoi livelli nel sangue superano i 4,5 mg/dL (1,45 mmol/L), si parla di fosforo alto o iperfosfatemia. Questo minerale si trova nel sangue in due forme: organica, legata a lipidi e proteine, e inorganica, sotto forma di fosfato, quest'ultima misurata negli esami di laboratorio.

La regolazione del fosforo avviene attraverso un complesso sistema che coinvolge diversi ormoni e organi. Il paratormone (PTH), prodotto dalle ghiandole paratiroidi, riduce i livelli di fosforo aumentandone l'escrezione renale. La vitamina D favorisce l'assorbimento intestinale sia del calcio che del fosforo. Il fattore di crescita dei fibroblasti 23 (FGF-23), prodotto dalle cellule ossee, aumenta l'eliminazione renale di fosforo.

La misurazione del fosforo sierico avviene attraverso un semplice esame del sangue, spesso richiesto insieme ad altri elettroliti come calcio, sodio e potassio. L'interpretazione dei risultati deve sempre considerare il quadro clinico completo del paziente e altri parametri correlati, come calcio, PTH, vitamina D e funzionalità renale.

Tra le cause più comuni di fosforo alto c’è l’insufficienza renale cronica, condizione in cui i reni non riescono più a eliminare in modo efficace i fosfati attraverso le urine. Il risultato è un accumulo progressivo nel sangue, spesso aggravato da un’alimentazione ricca di fosforo o da farmaci che ne aumentano l’assorbimento intestinale. Anche i pazienti sottoposti a dialisi possono sviluppare iperfosfatemia, in quanto il trattamento non sempre riesce a compensare pienamente la funzione di filtrazione renale.

Altre possibili cause includono un eccessivo apporto alimentare di fosforo, tramite cibi processati, latticini o bibite gassate, oppure l’assunzione di integratori contenenti fosfati. Anche condizioni come ipoparatiroidismo, chemioterapia, rabdomiolisi, acidosi metabolica o ipervitaminosi D possono aumentare il riassorbimento o il rilascio di fosforo nel sangue.

L'eccesso di fosforo nel sangue può manifestarsi con una varietà di sintomi, la cui intensità dipende generalmente dal grado di iperfosfatemia e dalla velocità con cui si è sviluppata. Nelle fasi iniziali o nei casi di aumento lieve, i sintomi possono essere sfumati o assenti, rendendo l'iperfosfatemia una condizione spesso silenziosa.

Danni renali acuti: la causa sicuramente più comune per l’insorgenza di iperfosfatemia è un danno renale, in particolare è stata riscontrata nel 65% dei pazienti prima di un trapianto di reni.

Shift transcellulare: questo fenomeno avviene molto spesso nella sindrome della lisi tumorale, quando le cellule tumorali, in risposta ad una terapia chemioterapica, riversano il loro contenuto nel circolo sanguigno portando gravissime complicazioni, tra cui iperfosfatemia.

Ipoparatiroidismo acquisito: quando il livelli dell’ormone PTH si abbassano il paziente va incontro a ipocalcemia e a iperfosfatemia, che può contribuire alla produzione di calcoli renali e alla nefrocalcinosi a causa della formazione del calcio-fosfato.

Gestione dell'Iperfosfatemia

Per ridurre i livelli di fosforo alto nel sangue, il primo passo è correggere l’apporto eccessivo di fosfati attraverso l’alimentazione. È consigliato limitare cibi ricchi di fosforo, come latticini, frattaglie, pesce azzurro, legumi, bevande gassate e alimenti confezionati contenenti additivi fosfatici.

In caso di iperfosfatemia cronica o severa, il medico può prescrivere chelianti del fosforo, farmaci che legano i fosfati nel tratto gastrointestinale e ne limitano l’assorbimento. Tra questi troviamo il carbonato di calcio, il sevelamer o il lantanio. Anche la vitamina D attiva potrebbe essere utile nei pazienti nefropatici, per regolare il metabolismo calcio-fosforo, ma solo sotto controllo medico.

Dieta e Stile di Vita

Una dieta particolare è uno dei punti cardine della terapia conservativa. Ai malati si consiglia una dieta ipoproteica-ipofosforica, anche leggermente iposodica.

I nostri prodotti per l’insufficienza renale cronica garantiscono una dieta sicura in termini di proteine, sodio, fosforo e potassio.

Con la riduzione preventiva e modulata dell’apporto proteico, cioè in relazione alla riduzione della funzione dei reni, è stato riscontrato che l’effetto lesivo legato all’iperfiltrazione diminuiva e nel contempo si rallentava il decremento della funzione renale.

Non bisogna infine dimenticare che alcuni fattori extra-renali possono ulteriormente danneggiare il rene e contribuire a rendere più veloce la progressione verso l’insufficienza renale terminale.

L’alimentazione è essenzialmente legata alla riduzione delle proteine, dando la preferenza a quelle definite “nobili”, in quanto non prodotte dall’organismo e che sono contenute in buona percentuale nel pesce e negli animali da cortile.

I farmaci contribuiscono a rallentare la progressione del danno renale. In particolare, le sostanze antiipertensive, come gli ACE-inibitori o gli antagonisti recettoriali dell’angiotensina II, inducono un buon risultato per la loro azione principale che è quella di dilatare l’arteriola efferente del glomerulo.

Viene sottolineato il concetto di ruolo aggressivo e quindi aggravante posseduto dai fattori di rischio cardiovascolare quasi sempre presenti anche quando non causali (ipertensione, diabete, dislipidemia).

Importanza della Diagnosi Precoce

Da quanto detto ne deriva che l’interessamento patologico del tessuto renale è subdolo, produce quadri clinici sfumati anche per anni e generalmente, almeno nelle prime fasi, non preoccupano né il paziente e, sfortunatamente, neanche alcuni medici. Questo aspetto può essere distinto e descritto, secondo una progressiva temporizzazione, in cinque stadi (Tabella 1).

Alla luce di queste considerazioni, emerge l’importanza del dato di laboratorio per studiare i singoli sistemi alterati e l’evoluzione della malattia. Non è inutile ricordare l’esame delle urine che è insostituibile, prezioso e a basso costo per la scoperta, la verifica o l’esclusione di molte forme morbose. Questo esame di laboratorio fornisce tante informazioni, tra le quali il funzionamento dei reni e il riscontro di patologie renali o extra-renali, da verificare con altre ricerche.

In conclusione, i soggetti con insufficienza renale cronica non accusano disturbi se non nelle fasi terminali o uremiche, ma è soltanto il laboratorio che precocemente li “condanna” con le relative profonde modificazioni presenti nell’organismo.

Accanto alla progressiva riduzione della funzione renale, in questi ultimi anni è stato documentato anche un legame con una significativa ed importante morbilità e mortalità cardiovascolare favorita dalla stessa malattia renale cronica.

L’evoluzione verso l’insufficienza renale grave non è automatica e non coinvolge in modo univoco tutti i pazienti.

Quando alcuni tentativi di compenso, nonostante i trattamenti dietetici e farmacologici, non si dimostrassero più efficaci (la malattia renale intanto prosegue!) ad eliminare tutte o una parte delle sostanze derivate da un metabolismo alterato profondamente, allora cominciano a comparire i segni e i sintomi clinici che complessivamente realizzano il quadro definito come uremia o ESDR (End Stage Disease Renal).

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