L'obesità è una malattia cronica, seria e debilitante, che colpisce una porzione significativa della popolazione ed è causa di malattie metaboliche gravi che diventano croniche e difficilmente risolvibili con la terapia medica. Tra queste, le più importanti sono ipertensione, malattie cardiovascolari, diabete mellito e apnee notturne.
Le persone con obesità patologica, inoltre, hanno un rischio aumentato di sviluppare neoplasie (colon, mammella), reflusso gastro-esofageo, problematiche urologiche e dolori articolari da sovraccarico.
La chirurgia bariatrica rappresenta una valida opzione terapeutica in questi casi. Si occupa del trattamento chirurgico dei pazienti affetti da obesità e mira alla riduzione del peso e alla cura delle malattie associate, con interventi chirurgici di tipo diverso, a seconda del quadro clinico della persona, che permettono il calo ponderale ed un miglioramento della qualità globale di vita.
Quando Ricorrere alla Chirurgia Bariatrica?
Secondo le direttive della Società Italiana di Chirurgia dell’Obesità, il trattamento chirurgico bariatrico è indicato solo quando:
- il paziente presenta un’obesità patologica severa, ovvero ha un indice di massa corporea (IMC o BMI) >40
- il paziente ha un indice di massa corporea compreso tra 30 e 39 ed è associato almeno ad una patologia importante correlata all’obesità (ipertensione arteriosa, diabete mellito, apnee notturne, patologie articolari, etc.)
L’età per sottoporsi all’intervento va dai 18 ai 70 anni.
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Il Percorso del Paziente verso la Chirurgia Bariatrica
Il percorso di chirurgia bariatrica prevede un iter lungo e articolato, dalla prima fase di selezione del paziente, fino alle fasi di follow-up. Ecco i passi principali:
- Visita specialistica: Il primo passo consiste in una visita specialistica con il chirurgo bariatrico che, in base ai criteri sopra descritti, darà una prima indicazione sulla possibilità o meno di accedere alla chirurgia bariatrica.
- Percorso preoperatorio: In caso positivo, il paziente affronterà il percorso preoperatorio, necessario per poter scegliere l’intervento chirurgico più indicato, durante il quale verrà valutato da diversi specialisti con esperienza nell’ambito della chirurgia bariatrica.
- Valutazione Multidisciplinare: È, infatti, proprio grazie alla collaborazione di un team multidisciplinare, composto da chirurgo, anestesista, cardiologo, psicologo, dietologo e dietista, che segue il paziente sia nel preoperatorio sia nel postoperatorio, che la chirurgia bariatrica trova la sua fonte di successo.
- Esami e Valutazioni: In base ai risultati degli esami del sangue di routine e delle valutazioni strumentali effettuate (gastroscopia, manometria, ecografia addominale, polisonnografia), possono essere richieste anche valutazioni aggiuntive di altri specialisti.
Le condizioni di cui tener conto sono diverse: il BMI del paziente, le comorbidità (altre patologie associate), i rischi operatori, le abitudini alimentari e i fattori psicologici. Salvo eccezioni, il paziente ha tra i 18 e i 65 anni ed un BMI almeno superiore a 35 (con comorbidità) oppure con BMI > 40, anche senza patologie associate. Non deve essere affetto da patologie psichiatriche importanti; i disturbi del comportamento alimentare sono soggetti a rivalutazioni nel tempo.
L'importanza del Consulto Psicologico
La presenza di uno psicologo è fondamentale per valutare la stabilità emotiva del paziente, la sua comprensione e motivazione verso il cambiamento di stile di vita richiesto dopo l’intervento, perché la chirurgia bariatrica non solo modifica il corpo, ma richiede anche un sostanziale cambiamento psicologico e comportamentale da parte del paziente.
Principali Interventi Bariatrici
Possiamo classificare gli interventi di chirurgia bariatrica in:
- Restrittivi: sleeve gastrectomy, sleeve con plastica antireflusso, Bariclip e plicatura gastrica che si basano sulla riduzione del volume gastrico;
- Misti: bypass gastrico, che riduce il volume della tasca dello stomaco e la superficie intestinale destinata all’assorbimento;
- Malassorbitivi: mini by-pass gastrico e SASI che sono mirati alla riduzione delle dimensioni dello stomaco modificandone il processo digestivo.
Tutti gli interventi vengono effettuati dal Team attraverso piccole incisioni, in laparoscopia, con tecniche mini-invasive che riducono lo stress chirurgico, il dolore e il sanguinamento permettendo tempi di recupero più brevi.
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Non esiste un intervento migliore di un altro o il miglior intervento in assoluto, ma c'è l'intervento migliore per quel singolo paziente, perché attraverso le sue abitudini di vita, il suo tipo di alimentazione e le sue condizioni psicologiche, si potrà scegliere se eseguire un intervento chirurgico di tipo restrittivo o malassorbitivo oppure un intervento misto, tutto ciò prendendo in considerazione anche le complicanze legate all'obesità ed in particolare il diabete mellito.
Sleeve Gastrectomy
L’intervento di sleeve gastrectomy consiste in una resezione verticale parziale dello stomaco (gastrectomia parziale verticale). Nello specifico:
- Si divide lo stomaco in due parti in senso verticale utilizzando delle apposite suturatici meccaniche.
- La parte sinistra dello stomaco, che corrisponde a circa l’80% di tutto lo stomaco, viene asportata dopo averla isolata dalle sue connessioni vascolari con la milza.
- Lo stomaco che rimane in sede assume la forma di una “Manica” (= Sleeve) il cui volume sarà di circa 150-180 ml.
- La parte di stomaco rimanente avrà le stesse funzioni di prima dell’intervento.
- Asportando il fondo gastrico si asportano anche i recettori della grelina che è un ormone che stimola la fame nervosa.
L’intervento deve considerarsi anatomicamente irreversibile per quanto riguarda la parte di stomaco rimossa.
La variante Sleeve Gastrectomy con fundoplicatio, o Rossetti Sleeve o Sleeve Modificata, si differenzia dalla Sleeve Gastrectomy per la presenza di una fundoplicatio (plastica antireflusso): una piccola parte del fondo gastrico viene utilizzato per avvolgere la porzione cardiale dello stomaco e l’ultima porzione dell’esofago, andando a rinforzare la valvola che si trova a tale livello. Questo rinforzo consente ai pazienti che hanno una malattia da reflusso gastro-esofageo, di evitarne la comparsa nel tempo. I risultati sulla perdita di peso sono del tutto sovrapponibili a quelli della Sleeve Gastrectomy “classica”.
Plicatura Gastrica
La Plicatura rappresenta un'evoluzione meno invasiva della Sleeve Gastrectomy. È un intervento completamente reversibile in cui la restrizione dello stomaco si ottiene ripiegandolo su sé stesso e suturandone una parte, in modo da ottenere una diminuzione dell’80% della capacità iniziale. Le funzioni dello stomaco, di cui viene ridotto solo il volume, vengono preservate e non si modifica il fisiologico transito del cibo ingerito.
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Bariclip
La gastroplastica con Clip (BariClip) è una recentissima tecnica chirurgica reversibile con approccio laparoscopico che consiste nel posizionamento sullo stomaco di una clip in titanio, rivestita da silicone, che divide lo stomaco in 2 porzioni verticali e, una volta chiusa, agisce creando una tasca gastrica, attraverso la quale può passare il cibo, ‘escludendo’ il resto dello stomaco. Non c’è quindi l’asportazione di una parte dello stomaco: la clip viene posizionata con una pressione sufficiente sulle pareti gastriche tale da mantenere chiusa la tasca gastrica formata, senza causare ischemia, ulcerazioni o lesioni alla regione trattata. L’obiettivo è favorire una sensazione di sazietà precoce, diminuendo così il desiderio di cibo e limitando il volume di cibo consumato.
Bypass Gastrico
L’intervento classico consiste nella creazione di una piccola tasca gastrica che non comunica con il resto dello stomaco, ma viene direttamente collegata all’intestino tenue a distanza variabile dal duodeno. Il tratto di intestino che rimane così escluso dal transito degli alimenti, viene a sua volta unito a distanza variabile dallo stomaco con il “tratto alimentare” a formare il “tratto comune”. La maggior parte dello stomaco e il duodeno vengono dunque esclusi completamente dal transito degli alimenti. L’intervento non determina l’asportazione di alcuna parte dell’intestino né dello stomaco ed è da considerarsi reversibile.
Il meccanismo responsabile del calo ponderale è dovuto a molteplici effetti:
- meccanico: restrizione indotta dalla tasca gastrica di esigue dimensioni e conseguente senso di sazietà alla sua distensione
- ormonale: influenza sulla secrezione di entero-ormoni e centri regolatori ipotalamici di fame/sazietà
- malassorbitivo: un parziale “malassorbimento” dei grassi
Interventi Malassorbitivi: Mini By-Pass
Il mini by pass consiste nella creazione di una piccola tasca gastrica verticale, preposta ad accogliere il cibo e non più comunicante con il resto dello stomaco, che però viene lasciato in sede. Analogamente al by-pass gastrico, anche nel mini by-pass gastrico lo stomaco e il duodeno vengono esclusi completamente dal transito degli alimenti. Il calo di peso corporeo è determinato dal meccanismo della riduzione della quantità di cibo introdotta e da un senso di sazietà precoce di grado variabile.
SASI
La SASI, invece, prevede la creazione di una tasca gastrica, realizzata mediante Sleeve Gastrectomy, ossia l’asportazione della grande curvatura e del fondo dello stomaco, e il confezionamento di un’anastomosi tra l’antro gastrico e l’intestino (ileo).
Bendaggio Gastrico
Il bendaggio gastrico consiste nell’applicare un anello di silicone regolabile attorno alla porzione superiore dello stomaco, riducendone la capacità. Per pazienti giovani, si preferisce il bendaggio gastrico, essendo reversibile. In alcuni casi, invece, è il paziente a non sentirsi di affrontare la sleeve e per questo sceglie il bendaggio. Generalmente, dopo un bendaggio gastrico sono sufficienti due/tre giorni di degenza.
Palloncino Intragastrico
Si tratta di una tecnica non-chirurgica, eseguita per via endoscopia e senza anestesia, eseguita in ambulatorio o, al più, con un paio di giorni di degenza. Si posiziona un palloncino, il BIB, all’interno dello stomaco. Questo, dilatato, fa percepire al paziente un senso di sazietà anche con modeste quantità di cibo. Va rimosso dopo sei mesi ed in genere si utilizza prima della chirurgia.
Il posizionamento del palloncino intragastrico può essere proposto prima della chirurgia bariatrica nei casi di obesità importante, con BMI>50, per cercare di perdere peso in attesa dell’intervento.
Redo-Surgery: Cosa Fare in Caso di Ripresa di Peso o Reflusso Gastroesofageo
Il successo della chirurgia bariatrica si basa da un lato sulla corretta scelta dell’intervento migliore per il singolo paziente, dall’altro sulla perfetta esecuzione dell’intervento chirurgico. Quando queste condizioni non vengono rispettate oppure il paziente NON cambia il suo profilo psicologico nei riguardi del cibo e le sue abitudini alimentari, i risultati possono essere insoddisfacenti sia in termini di qualità di vita sia di perdita caduta di peso. In questi casi, il chirurgo si trova di fronte al problema della Redo-Surgery, che richiede una grande esperienza non solo di sala operatoria ma anche d’interpretazione del quadro clinico, per passare a un intervento capace di conseguire un risultato brillante e duraturo.
Anche la comparsa di reflusso gastroesofageo molto sintomatico e con esofagite può necessitare di una revisione della procedura che può andare dalla riparazione di un’ernia iatale alla conversione di una sleeve in by pass.
Rischi e Complicanze della Chirurgia Bariatrica
La chirurgia dell’obesità, cosi come tutte le procedure chirurgiche, non è priva di pericoli:
- trombo embolia venosa: nel periodo post-operatorio possono formarsi dei coaguli di sangue nelle vene delle gambe e del bacino che possono giungere attraverso la corrente sanguigna nelle arterie polmonari. Si determina cosi una complicanza potenzialmente pericolosa per la vita nota come embolia polmonare. L’embolia polmonare è una delle complicanze più temute nella chirurgia dell’obesità perché costituisce la causa principale di decesso postoperatorio immediato.
- fistole gastriche e/o intestinali: dopo l’intervento, si può verificare una mancanza di tenuta delle suture dello stomaco o dell’intestino.
L'Importanza del Follow-Up Post-Operatorio
Il follow-up, ovvero il periodo successivo l’intervento chirurgico in cui i pazienti sono sottoposti a controlli periodici, è importante quanto l’operazione chirurgica stessa per il raggiungimento degli obiettivi della chirurgia bariatrica.
Il follow-up consiste in una serie di valutazioni dietologiche, dietistiche, psicologiche e chirurgiche, nell’arco di un anno. Il contatto con il dietologo e lo psicologo deve essere costante, mentre i controlli del chirurgo si hanno dopo uno, tre, sei mesi e poi dopo un anno. I controlli continuano anche oltre, per valutare eventuali carenze nutrizionali conseguenti, per esempio, nei livelli di ferro o di vitamine.
La visita di controllo consiste nel colloquio con il chirurgo, la dietologa ed eventualmente la psicologa. Le visite vengono programmate a 1 mese dall’intervento chirurgico, a 3 mesi, a 6 mesi, ad 1 anno e dal primo anno in poi, annualmente. Attraverso i colloqui e la valutazione degli esami del sangue è infatti possibile: seguire l’andamento della perdita di peso; effettuare correzioni nell’abitudine alimentare; correggere eventuali terapie; prevenire, identificare e trattare l’insorgere di eventuali complicanze a lungo termine della chirurgia.
Un paziente che non si attiene scrupolosamente alle visite di controllo, si espone al rischio di sviluppare complicanze anche severe che si potrebbero evitare con le indicazioni del chirurgo o della dietologa.
La chirurgia bariatrica è l’inizio di un viaggio che può avere successo solo con la valutazione multidisciplinare del paziente, la capacità di scegliere l’intervento migliore e la perfetta esecuzione dell’operazione chirurgica. Queste condizioni permettono il raggiungimento di ottimi risultati sia in termini di qualità di vita che di perdita di peso. Il paziente deve però migliorare il proprio stile di vita associando un’alimentazione sana e attività fisica.
Al contrario nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico, seguiti in maniera continuativa per 5 anni da uno psicologo e da un nutrizionista, la percentuale di mantenimento di un peso corporeo ottimale e di una riduzione delle complicanze legate alla obesità è di circa l'85 %.
In seguito al trattamento chirurgico bariatrico e al repentino dimagrimento, alcuni pazienti hanno necessità di sottoporsi a chirurgia plastica-ricostruttiva al fine di ridurre l’eccesso di pelle per ripristinare l’armonia estetica e di carattere funzionale del corpo. Il rimodellamento del corpo di un paziente ex-obeso spesso richiede più interventi chirurgici per ottenere il risultato desiderato.
Ogni anno in Italia vengono eseguiti circa 24000 interventi chirurgici di chirurgia bariatrica: gli interventi più comuni sono la sleeve gastrectomy, il by pass gastrico ed il mini by pass gastrico; negli ultimi anni il ricorso al bendaggio gastrico si è ridotto per via dei risultati contrastanti.
Tabella Riassuntiva degli Interventi Bariatrici
| Intervento | Tipo | Descrizione | Reversibilità |
|---|---|---|---|
| Sleeve Gastrectomy | Restrittivo | Resezione verticale parziale dello stomaco | Irreversibile (anatomicamente) |
| Plicatura Gastrica | Restrittivo | Ripiegamento e sutura dello stomaco per ridurne il volume | Reversibile |
| Bariclip | Restrittivo | Posizionamento di una clip sullo stomaco per creare una piccola tasca | Reversibile |
| Bypass Gastrico | Misto | Creazione di una piccola tasca gastrica collegata direttamente all'intestino tenue | Reversibile |
| Mini By-Pass Gastrico | Malassorbitivo | Creazione di una piccola tasca gastrica verticale isolata dal resto dello stomaco | - |
| Bendaggio Gastrico | Restrittivo | Applicazione di un anello di silicone regolabile attorno alla parte superiore dello stomaco | Reversibile |
| Palloncino Intragastrico | Non chirurgico | Posizionamento di un palloncino nello stomaco per indurre sazietà | Reversibile (rimozione del palloncino) |