La terapia nutrizionale è un elemento centrale che si integra perfettamente con quella farmacologica nella gestione del paziente con Malattia Renale Cronica. Le diete renali sono terapie efficaci per ritardare l'inizio della dialisi, per ridurre segni e sintomi dell’insufficienza renale e per mantenere lo stato di nutrizione.
La malattia renale cronica rappresenta una patologia molto prevalente ed in crescita, in Italia ne è affetta il 7-8% della popolazione generale. Fin dal XIX secolo era stato intuito che la sindrome uremica fosse causata dalla ritenzione di molecole e tossine derivanti dal catabolismo delle proteine dietetiche. Fu però solo dal 1964, con lo studio di Giovannetti e Maggiore, che la dieta ipoproteica ha assunto il ruolo di terapia dell’uremia cronica. Ancora oggi la terapia nutrizionale, sebbene con sfumature diverse, ha un ruolo centrale e in alcuni casi insostituibile nel trattamento conservativo della malattia renale cronica. Nelle fasi precoci di malattia può contribuire a rallentare la progressione della malattia, mentre nelle fasi più avanzate può prevenire e/o correggere segni e sintomi uremici e ritardare l’inizio della dialisi.
Linee Guida Nutrizionali nella Malattia Renale Cronica
Nel 2020 sono state pubblicate le nuove Linee Guida per la nutrizione nella malattia renale cronica. Per i pazienti non diabetici clinicamente stabili con malattia renale cronica in stadio 3-5 non dialisi, si raccomanda un apporto proteico di 0,55-0,60 g/kg/d o una dieta fortemente ipoproteica 0,28-0,43 g/kg/d integrata con aminoacidi essenziali e cheto analoghi.
Tipi di Diete Ipoproteiche
- Dieta Ipoproteica Standard: apporta 0,6 g/kg/die di proteine, di cui almeno il 60% ad alto valore biologico, come pesce e carne. Il fabbisogno energetico è garantito dai carboidrati (55-60% dell'apporto energetico totale) e lipidi (30-35% dell'apporto energetico totale). Limitando gli alimenti ricchi di proteine e fosforo (come latticini e alimenti trasformati o con conservanti), la dieta è anche ipofosforica (600-700 mg/giorno), iposodica (5-6 grammi di sale da cucina). Nel contempo, aumentando l'assunzione di cibi di origine vegetale, interi, freschi o poco lavorati (frutta e verdura fresca, cereali e granaglie) questa dieta aggiunge i benefici derivanti dall’elevato apporto di fibre e alcali.
- Dieta Ipoproteica Vegana con Proteine Complementari: fornisce 0,7 g/kg di peso corporeo di proteine. È un'opzione quando non sono disponibili o accettati i prodotti aproteici. Per coprire il fabbisogno di aminoacidi essenziali si utilizzano combinazioni di cereali e legumi. Nel caso di una LPD vegana con l’assunzione di proteine non selezionate, si ricorre alla integrazione di aminoacidi essenziali e/o chetoacidi (Ketosteril®), nella misura di 1 cp. ogni 10 Kg di peso corporeo. I chetoacidi sono aminoacidi senza il gruppo aminico, che viene rimpiazzato da un atomo di calcio: nell’uomo è possibile la loro transaminazione al corrispettivo amino acido.
- Dieta a Bassissimo Contenuto Proteico: apporta 0.3-0.4 g/kg/die di proteine, esclusivamente vegetali e non selezionate, e per questo viene obbligatoriamente supplementata con aminoacidi essenziali e chetoacidi ((Ketosteril®, 1 compressa ogni 5 Kg di peso corporeo). Questo regime dietetico richiede grande motivazione e impegno da parte dei pazienti e dei care-giver, ed è solitamente limitato a pazienti selezionati con CKD molto avanzata e con elevata aderenza alle restrizioni dietetiche.
Le LPD funzionano perché riducono la produzione di prodotti di scarto derivati dalle proteine (animali in particolare) ed eliminati per via renale, con conseguente minore ritenzione di tossine uremiche, di fosforo, di sale e di acidi fissi. Rispetto alle proteine animali, e a parità di quantità, le proteine vegetali hanno effetti favorevoli sull'emodinamica glomerulare e sulla proteinuria, generano un minore carico acido e apportano un fosfato meno biodisponibile; inoltre l’elevato apporto di carboidrati complessi e fibre contribuisce a stabilire un favorevole equilibrio del microbiota intestinale, favorendo specie batteriche benefiche con predominanza del metabolismo saccarolitico.
Il ritardo nell'inizio della terapia sostitutiva renale è un obiettivo primario delle LPD, che si può ottenere attraverso due modi. Attraverso la riduzione dell'iperfiltrazione del singolo nefrone, della proteinuria e del carico acido, si può rallentare il declino della funzione renale residua. Questi benefici non sono necessariamente mediati dall'effetto della restrizione proteica, ma anche dalla riduzione del carico di sodio, fosforo e di acidi che derivano dalle proteine animali e da alimenti ultraprocessati. Invece, diete ricche di alimenti vegetali, forniscono un maggiore apporto di fibre, componenti bioattivi, vitamine, antiossidanti e una maggior carico di alcali. Ciò può avere implicazioni favorevoli nel controllo della pressione sanguigna e nella gestione dei disturbi metabolici come l'iperfosfatemia, l'iperpotassemia, l'acidosi metabolica e la dislipidemia.
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Controindicazioni alle Diete Ipoproteiche
Come per le terapie farmacologiche, anche per le diete ipoproteiche esistono controindicazioni assolute o relative.
- Controindicazioni Assolute: Le malattie acute gravi o condizioni di stress si caratterizzano per ipercatabolismo proteico, aumentando così il fabbisogno proteico e rappresentano per questo una controindicazione assoluta. Alti livelli circolanti di citochine e molecole proinfiammatorie aumentano il catabolismo proteico per far fronte all'evento acuto. In questi contesti, un basso apporto proteico può attenuare la risposta allo stress e aumentare la perdita di massa magra. I disturbi del comportamento alimentare o una malnutrizione conclamata sono considerate controindicazioni assolute alla dieta ipoproteica.
- Controindicazioni Relative: Tra le controindicazioni relative possono rientrare la maggior parte delle cosiddette barriere (economiche, culturali, mancanza di supporto familiare o sociale, …) all'implementazione della dieta ipoproteica, disturbi psichiatrici, diabete scarsamente controllato, trattamento cronico con steroidi, malattie gastrointestinali croniche, inclusi disturbi della masticazione e breve aspettativa vita.
La perdita di peso indesiderata è una delle preoccupazioni più importanti nei pazienti in trattamento con dieta ipoproteica. La riduzione del peso corporeo, quando non attribuita a disidratazione, è espressione di un apporto energetico inadeguato che è invariabilmente associato ad un aumento del fabbisogno di azoto; questo impedisce il mantenimento del bilancio azotato neutro o positivo che dovrebbe caratterizzare una dieta ipoproteica ben condotta. La perdita di massa magra può verificarsi sia quando l’apporto proteico e aminoacidico è inadeguato, sia quando l’apporto proteico è adeguato ma l’apporto energetico è insufficiente.
Il punto centrale per ottenere gli effetti attesi e nello stesso tempo la sicurezza nutrizionale di una dieta ipoproteica è porre attenzione alle abitudini alimentari, impiegare un approccio graduale con stretto follow-up e personalizzare i piani dietetici.
Prodotti Aproteici
Conciliare un basso apporto proteico con un apporto energetico da normale ad elevato è possibile grazie ai prodotti artificiali aproteici, che rappresentano la fonte energetica principale e ideale per il nefropatico. Questi prodotti includono pasta, tagliatelle, pane, biscotti, farina, minestre e dolci precotti: sono costituiti da carboidrati e pressoché privi di proteine e fosforo, e con basso contenuto di sale.
Studio di Windahl K. et al.
Lo studio di coorte osservazionale prospettico multicentrico EQUAL ha coinvolto Germania, Italia, Paesi Bassi, Polonia, Svezia e Regno Unito con follow-up per 6 anni. Le informazioni relative a dati demografici, storia clinica, stato socio-economico e stile di vita sono state raccolte al momento basale. Nel corso di ogni visita, l’apporto alimentare proteico giornaliero è stato registrato in g/kg di peso corporeo. Lo stato nutrizionale è stato monitorato in modo standardizzato nel corso di ogni visita di follow-up con la valutazione globale soggettiva (SGA, metodo a 7 punti che assegna un punteggio 6-7 a un buono stato nutrizionale, 3-5 alla malnutrizione moderata e inferiore a 3 alla malnutrizione grave). Sono stati inclusi nello studio 1738 individui (65% uomini) con età media pari a 76 anni. Al basale, il 43% era in buono stato nutrizionale, il 55% moderatamente malnutrito e il 2% in malnutrizione grave. A 631 pazienti (36%) sono state prescritte diete LPD con apporti proteici giornalieri ≤ 0.8g/kg di peso corporeo. Durante il follow-up, lo stato nutrizionale di 268 pazienti (20%) è diminuito di più di 2 punti SGA. Lo studio statistico ha evidenziato che non vi è associazione tra il declino dello stato nutrizionale (SGA) e la dieta a basso contenuto proteico (LPD). Durante il follow-up, 565 pazienti (32,5%) sono deceduti. Lo studio statistico ha evidenziato l’assenza di associazione tra mortalità e dieta a basso contenuto proteico (LPD). Inoltre, si è registrata un’interazione statisticamente significativa (P < 05) tra età, comorbilità e SGA a 7 punti.
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I risultati dello studio suggeriscono che la dieta LPD, in pazienti con MRC ed età maggiore di 65 anni, non comporta un aumento del rischio di declino dello stato nutrizionale o della mortalità. Tuttavia, i risultati portano alla luce differenze in termini di sicurezza in rapporto alle caratteristiche del singolo paziente. In particolare, in pazienti d’età superiore a 75 anni e ampie morbidità, la LPD aumenta il rischio di mortalità e favorisce il declino dello stato nutrizionale. Sebbene non sia stata raggiunta una significatività statistica, probabilmente per il numero contenuto dei casi, il sottogruppo di pazienti con dieta standard che spontaneamente ha di fatto assunto alimentazione ipoproteica ha un declino dello stato nutrizionale più rapido rispetto ai pazienti di controllo in dieta standard.
Infine, gli autori pongono l’accento su alcune limitazioni del presente studio. Nella programmazione, sono state definite le quantità di proteine giornaliere stabilite per i vari gruppi di pazienti. Tuttavia, non è stato definito il tipo di proteine e questo elemento può essere rilevante alla luce di recenti evidenze che suggeriscono come le proteine animali possano, per esempio, influenzare diversamente l’evoluzione della MRC.
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