L’obesità è una patologia che colpisce sempre di più e, secondo le stime dell’OMS, la percentuale di persone in sovrappeso o in condizione di obesità è del 50% per quanto riguarda gli adulti e del 30% per quanto riguarda i bambini e gli adolescenti del Pianeta. In Italia gli adulti in sovrappeso sono 18 milioni (pari al 35,5% della popolazione) mentre le persone obese sono 5 milioni, ovvero una persona su dieci. Fortunatamente, ad oggi la medicina mette a disposizione dei pazienti vari tecniche sia chirurgiche che endoscopiche per il trattamento dell’obesità e il pallone intragastrico rientra tra queste ultime ovvero tra gli interventi non chirurgici.
Anche se il trattamento è relativamente giovane e non sono ancora state redatte delle linee guida per uniformare i protocolli di selezione del paziente oltre che il training psicologico e dietistico, appare, oggi, come una risorsa importante per la terapia dell’obesità poiché è divenuto facilmente applicabile.
Cos'è il Palloncino Intragastrico?
Il pallone gastrico, o BIB (Bioenterics Intragastric Balloon), è un dispositivo morbido ed espandibile che viene utilizzato nel trattamento temporaneo delle forme di obesità definite medie in sostituzione dell’intervento chirurgico, al quale si può sempre ricorrere se i risultati ottenuti non sono soddisfacenti, o prima dell’intervento vero e proprio se è necessario prima perdere rapidamente peso. Il palloncino intragastrico (BIB) è un trattamento temporaneo che permette di ottenere una perdita di peso senza ricorrere alla chirurgia. Il BIB (Bioenterics Intragastric Balloon) è un dispositivo morbido ed espandibile, che viene inserito nello stomaco del paziente mediante procedura endoscopica, ed ivi riempito con una soluzione fisiologica sterile. Il posizionamento del palloncino, di solito, viene eseguito col paziente in stato di sedazione, percui non si richiede l'anestesia generale.
Il palloncino intragastrico riempie parzialmente lo stomaco e induce una sensazione di sazietà prematura. Pertanto, il BIB aiuta a ridurre - o comunque a controllare - le porzioni degli alimenti consumati e, in associazione alle opportune modifiche comportamentali, rappresenta un metodo non chirurgico adatto a contrastare l'obesità. Cos'è un palloncino intragastrico? Un palloncino intragastrico è un dispositivo protesico che, ormai da diversi anni, viene utilizzato con successo come coadiuvante per la perdita di peso nei pazienti moderatamente obesi.
Il BIB è costituito da un materiale elastomero morbido ed espandibile, che viene inserito nello stomaco con una procedura endoscopica e, successivamente, riempito con soluzione fisiologica. Il palloncino intragastrico così riempito occupa parzialmente lo stomaco, lasciando meno spazio per le quantità di cibo o bevande ingerite. Questo dispositivo, pertanto, mira a ridurre la sensazione di fame e aiuta a sentirsi sazi più a lungo, anche dopo aver consumato piccoli pasti.
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Talvolta, il palloncino intragastrico viene utilizzato per i pazienti gravemente obesi che necessitano di assistenza a breve termine per ridurre il proprio peso, fino ad un valore che li renda candidabili ad un approccio chirurgico più complesso e permanente, come un bendaggio gastrico od un bypass gastrico.
A cosa serve
Il pallone gastrico serve a riempire parzialmente lo stomaco al fine di indurre una sensazione di sazietà prematura durante i pasti e, di conseguenza, a limitare la quantità di cibo solido e di liquidi che vengono ingeriti. Inoltre, aiuta a controllare il senso di fame e ad allungare il tempo che intercorre tra un pasto e l’altro.
Meccanismo d'Azione
Il principio di base del BIB consiste nello stimolo del fondo gastrico, la parte superiore dello stomaco particolarmente ricca di recettori, che una volta stimolati dal palloncino (o dalla fisiologica dilatazione gastrica indotta dal cibo) inviano al sistema nervoso il segnale di sazietà. Inoltre, la parziale occupazione del volume gastrico riduce anche meccanicamente la quantità del cibo che il paziente riesce ad ingerire.
Indicazioni
Il palloncino intragastrico è stato progettato per le persone che non sono riuscite ad ottenere una perdita di peso prolungata con i mezzi convenzionali, come dieta - eventualmente supportata da integratori per dimagrire - attività fisica ed eventuali farmaci. Il palloncino è indicato per pazienti con un elevato indice di massa corporea o che presentano altre patologie connesse all'obesità. Il palloncino gastrico rappresenta una soluzione non permanente e, di solito, è lasciato in posizione per un massimo di sei mesi, trascorsi i quali viene rimosso. La tecnica è stata usata con successo anche per indurre una certa perdita di peso prima di sottoporre il paziente obeso ad una procedura chirurgica bariatrica.
Gli individui che presentano solo un lieve sovrappeso NON dovrebbero considerare il palloncino intragastrico come una soluzione semplice ed efficace per perdere peso; piuttosto, dovrebbero insistere nell'affrontare il loro problema con la dieta e l'esercizio fisico.
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Il pallone gastrico è indicato per quei pazienti che hanno:
- IMC > 50 ovvero per quei pazienti che hanno un peso importante e che devono necessariamente ridurre il loro peso prima dell’intervento chirurgico;
- IMC compreso tra 30 e 35 e non candidabili all’intervento chirurgico;
- IMC > 35 ma con rifiuto della chirurgia maggiore;
- IMC test per i pazienti candidati ad intervento restrittivo ma con valutazione psicologica incerta.
Invece, i pazienti con un IMC compreso tra 27 e 30 effettuare il posizionamento di un palloncino intragastrico ma al di fuori del SSN, cioè a proprie spese. Inoltre, al di sotto dei 18 anni e al di sopra dei 65 anni dovranno essere fatte delle valutazioni specifiche per ogni singolo paziente.
Controindicazioni
Il posizionamento del palloncino intragastrico potrebbe non essere adatto ai pazienti con:
- Qualsiasi malattia e condizione infiammatoria del tratto gastrointestinale, come: infiammazione dell'esofago, ulcerazioni dello stomaco o del duodeno, malattia da reflusso gastroesofageo, infiammazione intestinale cronica, stenosi dell'esofago o della gola, tumori o tendenza alla gastrite (il palloncino può peggiorare la condizione e causare sanguinamento eccessivo);
- Condizioni che predispongono ad emorragie (per esempio: varici) o che soffrono di disturbi della coagulazione;
- Ernia iatale > 4-5 cm;
- Precedente chirurgia gastrica;
- Pazienti con grave malattia epatica;
- Alcolismo o tossicodipendenza;
- Pazienti in terapia con anticoagulanti a lungo termine o con farmaci gastrolesivi;
- Donne in gravidanza o che stanno allattando.
- Malattia di Crohn (aumenta il rischio di occlusione intestinale);
- Pazienti che assumono farmaci anti-infiammatori non steroidei (per condizioni come l'osteoartrite);
- Pazienti psichiatrici o psicologicamente instabili (l'alta incidenza di intolleranza in questi soggetti rende necessaria la rimozione prematura del BIB);
- Pazienti con disturbo da alimentazione incontrollata (la Binge Eating Disorder, BED, rappresenta un fattore predittivo per esiti negativi del metodo).
Il palloncino intragastrico non può essere posizionato nei pazienti con ernia iatale superiore a 3 cm, grave esofagite, ulcera gastrica o duodenale, morbo di Crohn, neoplasie, emorragie ed esofago-gastro-duodenali, pregressi interventi del tratto gastroenterico, terapie con farmaci gastrolesivi o anticoagulanti, patologie psichiatriche maggiori, gravidanza.
Posizionamento
Dopo la sedazione del paziente, il palloncino intragastrico sgonfio viene inserito attraverso la bocca e l'esofago direttamente nello stomaco, esattamente come quando si esegue una gastroscopia. Il chirurgo, inizialmente, può guardare lo stomaco attraverso una telecamera endoscopica e, se non sono presenti anomalie che potrebbero influenzare l'intervento, procede con il posizionamento del dispositivo. Il processo di deglutizione è reso più facile con l'aiuto di un anestetico a spruzzo, applicato localmente per intorpidire la zona della gola. Una volta che il palloncino è nella posizione corretta all'interno dello stomaco, viene immediatamente riempito con una soluzione fisiologica sterile attraverso un piccolo catetere di riempimento attaccato al palloncino.
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In seguito, il catetere viene delicatamente rimosso tirando l'estremità esterna. Il BIB si chiude automaticamente, poiché è dotato di una valvola autosigillante. Il palloncino pieno è troppo grande per passare nell'intestino e potrà galleggiare liberamente nella cavità gastrica. La durata della procedura è variabile, ma generalmente richiede circa 20-30 minuti. Lo scopo di questa massa è di produrre una sensazione "artificiale" di sazietà nello stomaco e ridurre la capacità del paziente di consumare grandi quantità di cibo o di liquido durante un pasto. Il sistema BIB è un intervento relativamente minore, ma può necessitare di un certo periodo di tempo affinché lo stomaco si abitui al dispositivo. Di solito, il paziente è in grado di tornare a casa il giorno stesso o dopo un breve periodo di monitoraggio.
Il pallone gastrico si posiziona direttamente all’interno stomaco del paziente in circa 30 minuti e servendosi della guida gastroscopia, normalmente eseguita in sedazione o, in alcuni casi, in anestesia generale, per escludere che vi siano impedimenti a procedere. Attraverso un catetere di posizionamento, il palloncino viene inserito vuoto nella parte superiore dello stomaco (subito sotto allo sfintere esofageo inferiore) e riempito con della soluzione fisiologica sterile una volta in sede. Infine, il dispositivo è espandibile e sono possibili varie regolazioni del volume di riempimento: si parla di una quantità minima di 400 cc fino a 700 cc, in base al paziente.
Recupero dopo l'intervento
Subito dopo l'inserimento del palloncino intragastrico nello stomaco, è necessario limitare l'assunzione di fluidi per via orale, che per questo saranno somministrati per via endovenosa e sostituiti gradualmente con la normale assunzione per bocca. I primi giorni possono associarsi ad un certo disagio: per molti pazienti, è comune sperimentare nausea, vomito, gonfiore, diarrea e crampi, fino a quando il loro corpo si adatta completamente alla presenza del palloncino intragastrico. I sintomi possono durare fino a due settimane e potrebbero essere prescritti alcuni farmaci per aiutare ad alleviarli. Per i primi tre giorni successivi alla procedura, tutti i pazienti sono severamente limitati ad una dieta liquida, vale a dire: acqua, succo di frutta, latte o zuppa.
Gradualmente, la capacità di tollerare alimenti solidi dovrebbe migliorare, anche se il volume di cibo che il paziente è in grado di consumare in una singola assunzione dev'essere sostanzialmente ridotto e le appropriate linee guida dietetiche devono essere rispettate. A seconda del livello di nausea, il paziente può essere dimesso il giorno successivo all'intervento o dopo una degenza più prolungata (circa 2-4 giorni). Nei primi giorni di recupero, ai pazienti viene consigliato di evitare ogni attività che potrebbe causare pressioni eccessive o traumi sulla zona addominale.
Alcuni soggetti potrebbero non essere in grado di tollerare il palloncino per l'intero periodo (pari a sei mesi) e, quando questo accade, il dispositivo dovrà essere rimosso prima di quanto stabilito. Esiste la possibilità che questa intolleranza possa verificarsi anche nei primi giorni dopo il posizionamento del palloncino, soprattutto se gli effetti collaterali (tra cui nausea e vomito), non si risolvono o si presentano in forma più grave del previsto. Dopo l'intervento, i pazienti possono ritornare alla loro attività lavorativa dopo circa 7 giorni di riposo, ma dovranno astenersi da qualsiasi esercizio fisico per almeno 8 settimane.
Rimozione
La rimozione del pallone gastrico viene normalmente effettuata dopo 3 o 6 mesi dal suo posizionamento (se durante il trattamento non subentrano complicazioni) o, addirittura, dopo 12 mesi se il dispositivo lo prevede. Come per il posizionamento, la procedura viene eseguita sotto guida gastroscopica e quando il gastroscopio raggiunge lo stomaco del paziente è possibile forare il palloncino per far uscire la soluzione fisiologica che lo gonfia. Solo quando il palloncino è completamente vuoto è possibile rimuoverlo utilizzando delle pinze apposite.
Il palloncino intragastrico viene normalmente rimosso nello stesso modo in cui è stato posto, attraverso l'esofago e la bocca. Prima della rimozione, vengono somministrati un sedativo ed un anestetico locale per intorpidire la gola. Utilizzando una telecamera endoscopica il medico introdurrà un catetere attraverso la bocca fino allo stomaco. Il palloncino viene quindi forato. Una volta sgonfiato, questo può essere afferrato tramite una pinza e rimosso dallo stomaco.
Risultati
Il calo ponderale che si ottiene è variabile e, inizialmente, può essere abbastanza rapido. Indicativamente, il dimagrimento medio ottenuto nei 6 mesi di mantenimento del palloncino intragastrico è di circa 15-20 kg. In ultima analisi, l'entità della perdita di peso dipende dalla compliance del paziente, cioè dal grado di adesione ad una dieta controllata e ad un programma che permetta di modificare il proprio stile di vita, a partire dalla pratica di esercizio fisico regolare.
Vantaggi
I vantaggi di questo trattamento possono essere suddivisi in due gruppi, uno relativo alla procedura in sé e uno relativo all’efficacia. In merito alla procedura, sottolineiamo che si tratta di una tecnica mininvasiva, reversibile e con una percentuale di rischio e complicazioni decisamente bassa e nettamente inferiore rispetto a quella degli interventi chirurgici. Per quanto riguarda l’efficacia, invece, consente di ottenere in breve tempo un calo ponderale consistente, a cui si associa un miglioramento delle capacità lavorative e della vita sociale insieme ad un miglioramento di eventuali malattie associate all’obesità. Per massimizzare i risultati e per protrarli nel tempo, è fondamentale però che il paziente segua un programma dietetico adatto durante il trattamento e anche dopo la rimozione del palloncino nonché che assuma regolarmente i farmaci o gli integratori prescritti.
Rispetto ad un'operazione di bypass gastrico o di bendaggio gastrico, l'inserimento del palloncino nello stomaco presenta i seguenti vantaggi:
- La tecnica è meno invasiva e generalmente non richiede al paziente di sottoporsi ad un intervento chirurgico in anestesia generale;
- La procedura è molto meno costosa, perché non comporta anestetici o ricoveri prolungati;
- La procedura è facilmente reversibile;
- Molti pazienti raggiungono una perdita di peso soddisfacente nel periodo (circa 6 mesi) in cui il palloncino intragastrico viene mantenuto nello stomaco, a condizione che essi seguano una dieta a ridotto contenuto calorico e regolare attività fisica.
Svantaggi
Tutte le procedure mediche presentano alcuni svantaggi e possono causare effetti collaterali; a tale regola non sfugge il posizionamento del palloncino intragastrico, che tuttavia presenta un minor rischio di complicazioni rispetto ad altri interventi di chirurgia bariatrica più invasivi.
Complicazioni
Le complicazioni relative al posizionamento del pallone gastrico possono manifestarsi immediatamente dopo l’intervento o in un momento successivo.
Complicanze immediate
Si tratta di reazioni avverse a sedativi o anestetici locali, crampi addominali causati dall’aria indotta per la distensione gastrica, dolore o irritazione della faringe, o anche complicanze molto rare ma più gravi come aspirazione del contenuto gastrico nei polmoni o lesioni o perforazioni dell’esofago.
Complicanze tardive
Tra le possibili complicanze tardive derivanti dall’uso del pallone intragastrico vi sono le seguenti:
- ostruzione intestinale;
- vomito ripetuto;
- lesioni alla mucosa dell’apparato digerente;
- complicanze neurologiche.
In rare occasioni, il palloncino intragastrico si può sgonfiare e/o migrare attraverso lo stomaco e nell'intestino. In questo caso sarà facile rilevarlo, poiché la soluzione salina contiene un colorante (blu di metilene) che facilita l'identificazione precoce attraverso un cambiamento di colore delle urine. Il paziente deve cercare assistenza medica immediata per la rimozione del palloncino, in quanto un dispositivo danneggiato o sgonfiato può comportare erosione od ostruzioni gastrointestinali, che possono avere conseguenze molto gravi. Anche se le procedure di posizionamento del palloncino intragastrico vengono eseguite regolarmente senza complicazioni, è molto importante che tutti i candidati siano pienamente consapevoli dei benefici e dei potenziali rischi prima di intraprendere questo tipo di intervento.
Complicanze Minori
Dolore, nausea e, in alcuni casi, vomito, si verificano nella maggior parte dei pazienti, entro poche ore dall'inserimento del palloncino. Alcuni farmaci possono essere prescritti per ridurre questi effetti collaterali, che comunque si risolvono, di solito, spontaneamente entro pochi giorni. Se questi sintomi persistono, possono causare disidratazione e portare ad ulteriori complicazioni. Si può verificare un aumento dell'incidenza di problemi gastrointestinali, come ulcere gastriche (erosioni al rivestimento del tratto digestivo). Alcuni pazienti non raggiungono la perdita di peso desiderata dopo il posizionamento del palloncino intragastrico. In molti casi, questo è dovuto alla rimozione precoce del palloncino per intolleranza psicologica o per mancanza di adesione alla dieta loro prescritta.
Complicanze Maggiori
Lesioni all'esofago o allo stomaco Come con altre procedure gastriche, esiste il rischio di lesioni al rivestimento del tratto digerente, sia per contatto diretto con gli strumenti utilizzati per posizionare il palloncino, sia come risultato di un aumento della produzione di acidi gastrici. Questo potrebbe portare alla formazione di ulcere, dolore, emorragia interna o perforazione. La perforazione è una complicanza grave che normalmente richiede un intervento chirurgico d'urgenza e potrebbe essere fatale, soprattutto nei pazienti obesi. Ostruzione intestinaleLa complicanza più grave è il rischio di ostruzione intestinale. Se il palloncino intragastrico si sgonfia, può essere spinto nell'intestino ed avanzare fino al retto senza problemi; considerate le dimensioni ridotte, verrà quindi eliminato attraverso le feci. Tuttavia, in alcuni casi può bloccarsi nell'intestino causando un'ostruzione intestinale, con gravi conseguenze per la salute.
Tabella riassuntiva dei Palloncini Intragastrici
| Modello | Durata | IMC | Materiale | Riempimento | Note |
|---|---|---|---|---|---|
| Allurion | 6 mesi | 27-35 | Poliuretano | 500 cc soluzione salina | Senza anestesia né endoscopia, si sgonfia dopo 4 mesi |
| Orbera | 6 mesi | 27-35 | Silicone | 500-700 cc soluzione salina sterile blu | Inserimento e rimozione endoscopica |
| Orbera 365 | 1 anno | 30-40 | Silicone | 500-700 cc soluzione salina sterile blu | Inserimento e rimozione endoscopica |
| Eliosfera Bag | 6 mesi | 27-35 | Poliuretano | 720 cc aria | Inserimento e rimozione endoscopica, peso 30g |
| Spatz | 1 anno | 30-40 | Silicone | Inizialmente 550 cc soluzione salina blu sterile | Regolabile, inserimento e rimozione endoscopica |
| Medsil | 6 mesi | 27-35 | N.D. | N.D. | Inserimento e rimozione endoscopica |