Anello Gastrico: Funzionamento, Rischi e Costi

L'obesità rappresenta una vera emergenza sanitaria globale, tanto che è stata definita "globesità". È ormai ben nota la "diabesità", ovvero l'associazione tra obesità, diabete mellito di tipo 2 e un aumento dei fattori di rischio cardiovascolari.

La chirurgia bariatrica è quella branca della chirurgia che si occupa dei pazienti affetti da obesità. La chirurgia bariatrica è la soluzione a cui si ricorre quando l’obesità diventa una condizione invalidante e ogni altra opzione terapeutica non chirurgica ha fallito.

Cos'è il Bendaggio Gastrico Regolabile?

Il Bendaggio Gastrico Regolabile (BGR) è un intervento chirurgico reversibile che consiste nel posizionamento di un anello di silicone intorno alla parte superiore dello stomaco con lo scopo di creare una tasca gastrica di dimensioni ridotte che limita la quantità di cibo che lo stomaco può contenere.

Si tratta, in sostanza, di un anello di silicone con la parte interna gonfiabile, così da poterlo allargare o stringere. L’anello viene messo attorno allo stomaco in modo da dividerlo in due parti, come una clessidra.

L’anello è collegato tramite un piccolo tubicino (tubo di connessione) a un serbatoio chiamato Port, che viene impiantato sotto la pelle della parete addominale e consente di regolarne le dimensioni mediante una puntura. La presenza di questo port sottocutaneo consente al chirurgo di poter regolare l’ampiezza del bendaggio in base alle esigenze individuali del paziente.

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Il bendaggio gastrico attualmente più utilizzato è il Bendaggio Gastrico Regolabile, solitamente posizionato con tecnica laparoscopica. Questo intervento non comporta asportazione o sezione di organi ed è anatomicamente e funzionalmente reversibile. In modo schematico l'intervento consiste nella creazione di una piccola tasca gastrica che comunica con il resto dello stomaco tramite uno stretto orifizio. Il volume della tasca gastrica è di circa 25 ml mentre quello dell'orifizio di svuotamento è regolabile. Il serbatoio non è visibile nè palpabile dall'esterno se non, eventualmente, dopo il dimagrimento.

L'anello di silicone ha la particolarità di poter essere insufflato o desufflato dal medico semplicemente aggiungendo o rimovendo soluzione fisiologica sterile nel serbatoio che viene punto attraverso la cute, modificando così il diametro dell'orifizio di svuotamento.

Per comprendere meglio, immaginate un cinturino d'orologio che vada a “strozzare” lo stomaco; si crea un meccanismo a tipo “imbuto” molto piccolo per cui il cibo ingerito si ferma al di sopra del cinturino e vi rimane finché non viene digerito. La persona in questo modo arriva a sentirsi sazia pur avendo mangiato poco.

È intuitivo che l'assorbimento del cibo resta lo stesso e quindi tutto dipende da quello che il soggetto ingerisce: si può facilmente comprendere che mangiando cibi semi liquidi ad alto contenuto calorico questi, una volta superato il “passaggio obbligato”, verranno interamente assorbiti come se nulla fosse. Per tale motivo, ai pazienti operati di bendaggio gastrico regolabile, si consiglia una dieta costituita prevalentemente da cibi solidi (proteine, carboidrati, e fibre innanzitutto).

Come Avviene l'Intervento

L’intervento chirurgico viene eseguito per via laparoscopica, con delle mini-incisioni sull’addome, in anestesia generale. La degenza è di 1 o 2 giorni.

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Il bendaggio gastrico regolabile viene oggi eseguito quasi sempre con un metodo mini-invasivo, utilizzato anche per altri interventi, come per esempio l'asportazione dei calcoli alla cistifellea, la laparoscopia. In questo modo, il chirurgo opera non con il taglio tradizionale ma attraverso alcuni piccoli fori (5mm o 10 mm) praticati nella pelle in cui vengono introdotti sottili strumenti più una telecamera, consentendo, quindi, dall'esterno, di seguire le immagini del video. Specie in pazienti ad alto rischio operatorio come gli obesi, questo comporta un trauma inferiore consentendo un recupero di gran lunga più veloce con minori rischi ed ovvi vantaggi.

La procedura determina inoltre un aumento del tempo di permanenza del cibo nello stomaco con conseguente aumento del senso di sazietà. Le regolazioni del bendaggio vengono fatte invece in ambulatorio: stringendo progressivamente l’anello si riduce il volume dello stomaco che così contiene meno cibo. Diminuisce quindi progressivamente il senso di fame e compare sazietà precoce ai pasti.

Quando è Indicato l'Intervento e i Vantaggi

Le indicazioni agli interventi chirurgici bariatrici sono codificate da linee-guida internazionali, che riguardano soprattutto l’indice di massa corporea (BMI, che deve essere maggiore di 40, oppure maggiore di 35 con almeno una patologia associata all’obesità) e l’eta (tra 18 e 65 anni). Il bendaggio gastrico in particolare è indicato nei pazienti obesi che sono in grado di modificare le proprie abitudini alimentari e sono disponibili a controlli ambulatoriali prolungati negli anni.

• Il bendaggio gastrico non provoca malassorbimento per cui non richiede terapie sostitutive.
• Inoltre è possibile allargarlo, oltre che stringerlo, in caso di necessità (gravidanza, malattia, reflussi gastroesofagei o altro).
• Un altro vantaggio dell’intervento è che è reversibile perché non richiede l’asportazione di porzioni dello stomaco: con la rimozione dell’anello lo stomaco torna alla sua forma primitiva.

Controindicazioni

Viene riservato a pazienti che desiderano un intervento reversibile, senza resezioni gastriche, e che hanno un indice di massa corporea (BMI) non eccessivamente alto. Non è indicato nei pazienti con una grossa ernia iatale o altre patologie a carico della porzione superiore dello stomaco.

Efficacia e Garanzie

Il bendaggio gastrico è un valido aiuto a cambiare le abitudini alimentari, ma l’efficacia dipende molto dalla costanza del paziente nel seguire regolarmente i controlli. La perdita di peso dipende strettamente dalle regolazioni periodiche che vengono effettuate dopo l’intervento: senza di queste il bendaggio non funziona.

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Il calo di peso si accompagna nella maggior parte dei casi al miglioramento o alla guarigione delle malattie associate all’obesità: diabete, ipertensione, apnee notturne, artralgie da carico.

Rischi e Complicanze

Non esiste nessun intervento chirurgico privo di possibili complicanze. Qualsiasi intervento per la terapia dell’obesità può quindi avere complicanze medico-chirurgiche a volte gravi e anche potenzialmente mortali, sia nel corso dell’intervento sia nel decorso post operatorio.

Tutti gli interventi utilizzati nella chirurgia dell’obesità vengono eseguiti in anestesia generale. La tecnica laparoscopica prevede il riempimento della cavità addominale con anidride carbonica e l’impiego di appositi strumenti inseriti nell’addome attraverso alcuni piccoli fori (di solito in numero variabile da 4 a 6 e di dimensioni variabili da 5 a 10/12 mm).

La via chirurgica tradizionale (laparotomia) prevede un’incisione della parete addominale che può essere verticale, di solito lungo la linea che va dallo sterno all’ombelico, oppure orizzontale sulla parte sinistra dell’addome, subito al di sotto dell’arcata costale. Nel corso dell’intervento il chirurgo operatore può ritenere opportuno convertire l’intervento da laparoscopico a laparotomico.

Durante l’intervento può eccezionalmente verificarsi una lesione endoaddominale cui può conseguire emorragia e/o perforazione. Tale lesione può essere riparata o può richiedere anche l’asportazione di un organo (ad esempio, la milza).

Tutte le complicanze degli interventi possono richiedere terapie mediche intensive che possono allungare il periodo di degenza anche per numerose settimane ed eventualmente richiedere il ricovero in terapia intensiva.

Rischi Post-Operatori

• A volte possono comparire disturbi legati a un bendaggio molto stretto: reflussi gastroesofagei, esofagite, vomito. Sono in genere risolvibili allargando il bendaggio ambulatoriamente.
• A distanza di anni dall’intervento sono inoltre possibili complicanze del sistema meccanico del bendaggio. La più comune è la rottura del tubo di connessione tra l’anello e il serbatoio (15% dei casi) , che richiede un intervento in anestesia locale per riconnetterlo.
• Più raramente (3% dei casi) il bendaggio gastrico può scivolare dalla sua posizione e provocare vomito continuo, oppure, molto più raramente (meno dell’1% dei casi) migrare all’interno dello stomaco. In questi casi occorre rimuovere il bendaggio con un intervento laparoscopico in anestesia generale.
• Dilatazione della tasca gastrica, con un meccanismo simile ma conseguenze diverse rispetto a quelle descritte per la gastroplastica.
• Scivolamento verso l’alto della parete gastrica attraverso il bendaggio.
• Progressiva erosione della parete dello stomaco da parte del bendaggio che può causare la sua penetrazione all’interno dello stomaco stesso.
• Infezione del serbatoio posizionato sotto la pelle che può essere risolta con terapia medica conservativa o, in taluni casi, con la sostituzione o asportazione del serbatoio; trattasi di un intervente ovviamente molto poco invasivo in quanto non si agisce sul bendaggio posizionato attorno allo stomaco.

Altre Possibili Complicanze

• Trombo-embolia venosa: è la formazione di coaguli di sangue nelle vene delle gambe e del bacino. Se i coaguli si staccano dalle pareti delle vene dove si sono formati, possono giungere, attraverso la corrente sanguigna, nelle arterie polmonari. Si determina così una complicanza che può essere potenzialmente pericolosa per la vita nota come embolia polmonare.
• Fistola gastrica e/o intestinale. Nei primi giorni dopo l’intervento, si può verificare una tenuta insufficiente delle cuciture dello stomaco e/o dell’intestino, oppure la perforazione di uno di essi. Ne può conseguire una fistola gastrica o intestinale che può causare una peritonite.
• Occlusione Intestinale. Si possono formare aderenze interne che determinano quadri di occlusione intestinale.
• Ernia interna. Nelle grandi perdite di peso, i tessuti possono divenire molto sottili e consentire una rotazione dell’intestino tenue che va corretta chirurgicamente.
• Ernia sulla incisione chirurgica (laparocele) soprattutto se è stata utilizzata la via chirurgica tradizionale (laparotomia).

Costi del Bendaggio Gastrico

Il bendaggio gastrico può essere convenzionato dal Sistema Sanitario Nazionale. Per tutti gli altri, è obbligato il ricorso alla sanità privata. I prezzi sono piuttosto variabili, ma il criterio più importante è quello della qualità.

Follow-up Post-Operatorio

È indispensabile eseguire controlli clinici e nutrizionali post-operatori periodici. I controlli clinici dovranno essere effettuati presso il centro in cui si è stati sottoposti all’intervento chirurgico o in altri centri qualificati da esso consigliati.

Alla dimissione vengono programmate delle regolazioni periodiche (restringimenti) del bendaggio. Nel primo anno vengono fatte ogni 2-3 mesi, allo scopo di ottenere un calo di peso progressivo e continuo. Negli anni successivi è sufficiente una regolazione annuale.

Modifiche dello Stile di Vita

È indispensabile controllare la dieta evitando di assumere dolci e bevande gassate. È importante reimparare una corretta masticazione, evitando di ingerire il cibo troppo in fretta senza masticarlo. Il cibo poco masticato può provocare intasamento del bendaggio e vomito. Quando il bendaggio è molto stretto l’alimentazione deve comprendere cibi di consistenza morbida evitando alimenti duri o vegetali a foglia larga che avrebbero difficoltà a passare dallo stomaco.

Alternative al Bendaggio Gastrico

Esistono diversi tipi di interventi di chirurgia bariatrica, tra cui:

• Sleeve gastrectomy: è un intervento di tipo restrittivo, per cui viene rimossa verticalmente una parte significativa dello stomaco. Ha lo scopo di ridurre il senso di fame e aumentare quello di sazietà.
• Bypass gastrico: intervento praticato da ormai più di 50 anni, è particolarmente indicato in caso di diabete tipo 2 in stadio avanzato e severo reflusso gastroesofageo. Lo scopo della procedura è ridurre il senso di fame per permettere la perdita di peso.
• Diversione biliopancreatica: è un intervento molto efficace e ben consolidato (si pratica dal 1976) ma anche molto complesso e presenta un alto rischio di effetti collaterali.
• Mini Gastric Bypass (MGB): l’intervento consiste nella creazione di una piccola tasca gastrica di circa 60 ml esclusa dallo stomaco rimanente e collegata all’intestino tenue a una distanza dal duodeno, non del tutto standardizzata.
• Pallone endogastrico confezionato in silicone: il suo posizionamento viene eseguito per via endoscopica, ha una buona efficacia nel breve periodo, ma deve essere rimosso al massimo entro 6 mesi dopo l’intervento, sempre con metodica endoscopica.

Struttura dell'Apparato Digerente

Per comprendere appieno il funzionamento del bendaggio gastrico, è utile conoscere la struttura dell'apparato digerente:

• Esofago: è un canale lungo circa 25 cm che collega la bocca allo stomaco.
• Stomaco: è una sacca elastica contenente enzimi e acidi che hanno il compito di attaccare il cibo per scomporre le sue componenti (proteine, grassi, carboidrati…) in sostanze più semplici e facilmente assorbibili. Le pareti di questo organo sono ricoperte da uno strato di muco che le protegge dall’azione corrosiva degli acidi della digestione.
• Intestino: il piloro porta il chimo nell’ intestino. Si tratta di un organo a forma di tubo lungo circa 6-10 metri ripiegato più volte su se stesso.
• Intestino Crasso: Ciò che resta del cibo, ovvero il chilo, entra nell’intestino crasso. Questo tratto è più corto ed ha un diametro più ampio (7 cm circa) rispetto all’intestino tenue. Ciò che non è utile per l’organismo, viene inviato come scarto all’ultima parte dell’intestino, il colon sinistro ed il retto.

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