I ribosomi sono dei componenti cellulari fondamentali per la produzione di proteine. L'mRNA, proveniente dal nucleo, viene processato dal ribosoma che lo converte in proteina, aggiungendo gli amminoacidi necessari. Sulla superficie di questi corpuscoli sono presenti antigeni ribosomiali, costituiti da proteine P (fosforo) associate a un'unità ribosomiale definita 60S.
Caratteristiche degli Anticorpi Anti-P-Ribosoma
Gli anticorpi anti-P-ribosoma sono prevalentemente di classe IgM e IgG (sottoclassi IgG1 e IgG2). La presenza di questi autoanticorpi è spesso associata a disturbi neurologici, poiché la sequenza dell'antigene può essere ritrovata anche sulle cellule neuronali.
Importanza Diagnostica degli Autoanticorpi
Gli autoanticorpi rappresentano importanti marcatori per la diagnosi delle malattie autoimmuni sistemiche, tanto da entrare a far parte dei criteri classificativi della maggior parte di esse; la loro comparsa precede in genere lo sviluppo delle manifestazioni cliniche. La determinazione degli anticorpi anti-nucleo (ANA) rappresenta uno dei punti cardine nella diagnostica di laboratorio della maggior parte delle Malattie autoimmuni sistemiche a carico del tessuto connettivo (connettiviti), principalmente rappresentate da Lupus eritematoso sistemico, Sclerosi sistemica, Sindrome di Sjӧgren, Miopatie infiammatorie idiopatiche, Connettiviti indifferenziate e Malattia mista del tessuto connettivo.
La ricerca degli ANA si basa in prima battuta sull’impiego di test cosiddetti di “screening”, che hanno essenzialmente lo scopo di stabilirne la presenza o assenza. Tali test vanno ad indagare una batteria più o meno ampia di autoanticorpi, a seconda delle metodiche utilizzate, ma in genere non definiscono la presenza di singole specificità. In caso di positività andrebbero eseguite indagini di approfondimento volte alla definizione della/e specificità responsabili, possibilmente selezionate in base ad un preciso sospetto clinico, per massimizzarne la resa diagnostica.
Quando si parla di anti-ENA si fa comunemente riferimento ad autoanticorpi rivolti verso le seguenti specificità: Topoisomerasi 1 (Scl-70), SSA/Ro, SSB/La, Sm, U1 RNP, Jo-1, CENP-B (antigene centromerico). La loro presenza può essere indagata attraverso test di “1° livello” (ENA-screening) che contengono tutti questi antigeni (il CENP-B è incluso solo in alcuni dei kit diagnostici disponibili in commercio) e che forniscono un risultato quantitativo di tipo “complessivo”. Nel corso degli ultimi anni sono stati messi a punto una serie di test rivolti alla ricerca di numerose altre specificità anti-nucleo. Tali test vengono generalmente raggruppati a costituire batterie o “profili diagnostici” (a puro titolo di esempio citiamo il profilo connettiviti, scleroderma, miositi).
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Metodologie di Laboratorio
La determinazione degli anticorpi anti-nucleo (ANA) in immunofluorescenza indiretta (IFI) costituisce il test di primo livello per la diagnosi di Laboratorio delle malattie reumatiche autoimmuni. In presenza di un risultato ANA-IFI positivo, un maggiore potere diagnostico e prognostico è ottenibile con la caratterizzazione delle specificità anticorpali dirette contro i diversi antigeni nucleari.
La strategia nella scelta delle tecniche e nella sequenza di utilizzo dipendono da situazioni cliniche, dalle caratteristiche del metodo, dal costo dei reagenti, dai tempi di risposta, dall'organizzazione e dall'esperienza del laboratorio. Infatti IDD e CIE, benchè dotati di assoluta specificità, non risultano adeguati ad applicazioni routinarie estese, risentono in larga misura dalle modalità di preparazione e di esecuzione, hanno una sensibilità soddisfacente solo nei confronti di alcuni ENA (anti-Ro/SSA) (6,7) e sono metodi qualitativi. ELISA o altri metodi immunometrici presentano un'ottima sensibilità (8) e sono metodi quantitativi. WB è un metodo qualitativo, fornisce un pattern completo degli anti-ENA e, in particolare, degli autoanticorpi rivolti verso antigeni rari, offre la possibilità di evidenziare anticorpi rivolti verso diversi epitopi di uno stesso antigene, ma presenta le stesse limitazioni tecniche dell'IB (10) oltre a risultare spesso di difficile interpretazione.
In tutte le malattie reumatiche la rilevazione della concentrazione degli autoanticorpi anti-ENA non fornisce informazioni aggiuntive per lo studio del decorso e della prognosi della malattia e dell'efficacia della terapia. Il ricorso a determinazioni quantitative non è pertanto indispensabile, con l'unica eccezione della MCTD, nella quale un alto titolo degli autoanticorpi anti-U1RNP rappresenta il principale criterio diagnostico (15).
Autoanticorpi e Malattie Autoimmuni: Esempi Specifici
Il Lupus eritematoso sistemico (LES) è una malattia autoimmune tipicamente caratterizzata dalla produzione di ANA, che si ritrovano nella quasi totalità dei pazienti al momento della diagnosi (tabella 2). Fra i criteri classificativi del LES rientra infatti anche la “semplice” positività del test di screening, che mostra una sensibilità pari al 98% se effettuato con metodica IFI. Gli anticorpi anti-DNA nativo (anti-dsDNA) formano immunocomplessi che si depositano negli organi e nei tessuti (specialmente il rene) ed attivano il complemento. La sensibilità complessiva nella diagnosi di LES è del 57-67%, la specificità del 92-96%.
Gli anticorpi anti-topoisomerasi I (anti-Scl-70) hanno una sensibilità complessiva del 14-42% ed una specificità del 99%. Gli anticorpi anti-RNA polimerasi III sono recentemente entrati a fare parte dei criteri classificativi della SSc; posseggono una sensibilità complessiva del 16-20% ed una specificità del 98-100%. Nel corso degli ultimi anni sono stati identificati numerosi autoanticorpi (tabella 5) nei pazienti affetti da Miopatie infiammatorie idiopatiche (MII). Nelle Connettiviti indifferenziate (UCTD, tabella 6), gli anticorpi di più frequente riscontro sono gli anti-SSA/Ro (8-30%) e gli anti-U1 RNP (10-30%).
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La presenza di autoanticorpi costituisce un criterio fondamentale per la diagnosi di Sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi (APS). Le vascoliti ANCA-associate colpiscono prevalentemente i vasi di piccolo calibro e si distinguono dal punto di vista sierologico per la presenza di anticorpi anti citoplasma dei neutrofili (ANCA). - Granulomatosi con poliangite (GPA, anche nota come malattia di Wegener). Gli ANCA sono presenti nell’85-90% dei casi, nella maggior parte dei casi anti-proteinasi 3 (anti-PR3, c-ANCA), raramente anti-mieloperossidasi (anti-MPO, p-ANCA). Sensibilità e la specificità dei c-ANCA per la diagnosi di GPA superano entrambe il 90%, i livelli tendono a correlare con l’attività di malattia e posseggono quindi un potenziale ruolo prognostico.
- Granulomatosi eosinofila con poliangioite (EGPA, anche nota come malattia di Churg-Strauss). Gli ANCA sono presenti in circa il 50% dei casi, con prevalenza dei p-ANCA (65%).- Poliangioite microscopica (MPA). La Sindrome di Goodpasture è dal punto di vista sierologico caratterizzata dalla presenza di anticorpi anti-membrana basale glomerulare (anti-GBM), il cui antigene bersaglio si trova a livello delle membrane basali glomerulari e alveolari. La vascolite crioglobulinemica è causata dalla deposizione di anticorpi che formano immunocomplessi che precipitano a livello dei piccoli vasi. Le crioglobuline sono composte da complessi IgG policlonali/IgM mono- o policlonali; devono il loro nome alla capacità di precipitare reversibilmente quando la temperatura scende al di sotto dei 37 °C.
Tabella: Autoanticorpi nelle Malattie Reumatiche Autoimmuni
La seguente tabella riassume la specificità e la sensibilità di alcuni autoanticorpi nelle malattie reumatiche autoimmuni:
| Autoanticorpo | Associazione | Sensibilità | Specificità |
|---|---|---|---|
| Anti-U1RNP | Non specifici | - | - |
| Anti-SSA/Ro | Non specifici, a interessamento extraghiandolare | 15-30% | - |
| Anti-SSV/La | Non spefici, agli anticorpi anti SSA/Ro | - | - |
| Anti-centromero | Associati a SSc limitata | - | - |
| Anti-topoisomerasi I (Scl70) | Associato a SSc diffusa | 25-70% | 94-99% |
| Anti-Jo-1 | Specifici per PM/DM | 8-40% | - |
Le malattie autoimmuni sistemiche sono patologie complesse al cui sviluppo contribuiscono meccanismi genetici, ambientali ed immunologici. La ricerca degli autoanticorpi riveste spesso un ruolo di grande rilievo nella diagnosi delle malattie autoimmuni sistemiche, tanto da entrare a far parte dei criteri classificativi della maggior parte di esse. I progressi scientifici e tecnologici delle ultime decadi hanno fatto crescere in modo sostanziale il numero e la tipologia di test per la determinazione di autoanticorpi disponibili in routine.
Per la possibile correlazione di alcuni di questi autoanticorpi con l’attività di malattia o con il coinvolgimento di specifici organi ed apparati, la loro ricerca può costituire uno strumento utile anche per la determinazione della prognosi e la gestione a lungo termine del paziente affetto da malattia autoimmune sistemica. D’altro canto, il livello di complessità e di ricchezza di indagini raggiunto nell’ambito del laboratorio di autoimmunità rende forse più complesso per il Medico non specialista l’orientarsi all’interno di tale settore diagnostico, aspetto che tuttavia appare di fondamentale importanza sia per garantire l’appropriatezza delle richieste che per ottimizzare la gestione delle risorse umane ed economiche disponibili.
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Sebbene la maggior parte degli autoanticorpi appaia in circolo prima dell’insorgenza dei sintomi e dei segni clinici propri della corrispondente patologia, ad oggi non è raccomandato l’utilizzo di questi esami a scopo di screening su una popolazione clinicamente sana; in generale, nessun test per la ricerca di autoanticorpi possiede una sensibilità ed una specificità assolute, pertanto la positività isolata di un autoanticorpo non costituisce mai un criterio di per sé sufficiente per una diagnosi di malattia autoimmune sistemica.
La scelta dei test da effettuare deve dunque essere calata all’interno di un contesto clinico il più possibile circostanziato e perseguire un obiettivo diagnostico chiaro ed adeguato al tipo di indagini che si richiedono. Per poter sfruttare in modo ottimale le informazioni fornite dalla ricerca degli autoanticorpi, i clinici dovrebbero conoscere il meglio possibile potenzialità e limiti di ciascuno di essi; dovrebbero inoltre essere informati sulle caratteristiche delle principali metodologie per la loro determinazione.
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