I glucocorticoidi (detti anche cortisonici) sono ormoni steroidei prodotti naturalmente nella corteccia del surrene ed appartengono alla classe dei corticosteroidi.
Il cortisolo venne isolato dalle ghiandole surrenali per la prima volta negli anni 40 e, poco dopo, ne è stato dimostrato il potente effetto anti-infiammatorio e la sua utilità come farmaco per il trattamento dell’artrite reumatoide.
In seguito, usando come base questo ormone, gli scienziati hanno migliorato le sue proprietà farmacologiche ed hanno prodotto in laboratorio molti farmaci, per questo definiti glucocorticoidi sintetici.
Sia i glucocorticoidi naturali che quelli sintetici agiscono principalmente attraverso il legame con il loro recettore chiamato, appunto, recettore dei glucocorticoidi o GR.
Nella fattispecie, i corticosteroidi inibiscono quei processi cellulari che portano alla sintesi di sostanze proinfiammatorie e immunostimolanti e, viceversa, attivano quei processi cellulari che portano alla sintesi di sostanze antinfiammatorie e immunosoppressive.
Leggi anche: Ritrovare l'equilibrio dopo cortisone
Attualmente sono disponibili numerosi corticosteroidi di sintesi, prodotti a partire da molecole di origine animale o vegetale, dotati di proprietà antinfiammatoria e immunosoppressiva, che si differenziano tra loro per la maggiore o minore intensità e specificità dell’azione antinfiammatoria e per la più o meno lunga durata di azione.
Il meccanismo attraverso il quale gli steroidi agiscono, ha la funzione di innescare la risposta immunitaria, di mantenerla fino all’eliminazione del pericolo e poi di smorzarla affinché non diventi a sua volta lesiva.
Il risultato finale è il contenimento di tutti quegli eventi che, nelle infiammazioni localizzate oppure nelle risposte immunitarie generalizzate, sono responsabili dei sintomi della malattia.
La cellula bersaglio dei glucocorticoidi cambia la propria funzione. Infatti, ogni cellula funziona in un certo modo grazie alle proteine di cui è composta; cambiandole, cambia anche il funzionamento della cellula.
I glucocorticoidi agiscono principalmente controllando la glicemia (il livello di glucosio nel sangue), al fine di assicurare il funzionamento dei processi cruciali per la sopravvivenza (come la funzionalità cerebrale).
Leggi anche: Alimentazione durante la terapia con cortisone
In caso di insufficienza surrenalica si utilizzano basse dosi di glucocorticoidi come terapia sostitutiva (cioè per sopperire alla mancata produzione endogena).
A dosaggi maggiori i glucocorticoidi vengono utilizzati per controllare i processi infiammatori (di origine traumatica, malattie infiammatorie intestinali, allergie ed asma).
Inoltre, per via della loro capacità di inibire l’attività del sistema immunitario, questi farmaci vengono utilizzati anche nel controllo di malattie autoimmunitarie (fenomeni artritici e reumatici, lupus, sclerosi multipla) e nella prevenzione del rigetto di trapianti.
I glucocorticoidi vengono somministrati prevalentemente per via orale (grazie alla loro capacità di essere assorbiti a livello intestinale).
Purtroppo, sebbene molto utilizzati, i glucocorticoidi hanno una lunga serie di effetti collaterali quando assunti per un certo periodo di tempo; per questo devono necessariamente essere somministrati dietro prescrizione medica, a seguito di una attenta analisi del rapporto tra rischi e benefici ed in caso sia impossibile utilizzare altri farmaci con proprietà simili (come i FANS).
Leggi anche: Gestire gli effetti collaterali del cortisone
Durante l’utilizzo dei glucocorticoidi sistemici (assunti per via orale o intramuscolo), più sono alte le dosi ed il trattamento è lungo, più sono frequenti gli effetti collaterali.
Quando i glucocorticoidi vengono assunti per un certo periodo di tempo, viene inibita la naturale produzione del cortisolo.
Per questo motivo è fondamentale non interromperne in maniera brusca l’assunzione; il rischio è quello di incorrere in uno stato di insufficienza surrenalica.
Effetti Collaterali dei Corticosteroidi
Tutte le terapie protratte con farmaci steroidei sono gravate di effetti collaterali. Sono più frequenti dopo somministrazione orale od intravenosa, ma talora anche la somministrazione locale da luogo ad assorbimento sistemico.
Gli effetti collaterali dei corticosteroidi di sintesi dipendono per lo più dal fatto che, oltre all’effetto antinfiammatorio/immunosoppressivo, essi condividono in varia misura anche gli altri effetti biologici dell’ormone naturale, che riguardano in particolare:
- il metabolismo glucidico;
- il metabolismo proteico;
- il metabolismo lipidico;
- il metabolismo del tessuto osseo;
- l’escrezione renale di sodio e potassio;
- la secrezione acida gastrica;
- la crasi ematica;
- il tono dell’umore.
A causa dell’interferenza con questi sistemi di omeostasi dell’organismo, i corticosteroidi possono provocare:
- ipertensione;
- ritenzione idrica;
- iperglicemia;
- perdita di potassio;
- osteoporosi;
- ipotrofia muscolare;
- fragilità capillare;
- ritardata guarigione delle ferite;
- iperlipidemia;
- accumulo di tessuto adiposo a livello di viso, collo e addome;
- ulcera gastroduodenale;
- aumento della coagulabilità del sangue;
- alterazioni ematologiche;
- euforia e insonnia.
Gli effetti più gravi, che possono mettere a rischio la vita sono rappresentati da :Infezioni gravi: generalmente in caso di malattie autoimmuni, dove vengono utilizzati per ridurre le funzionalità del sistema immunitario (immunosoppressione).
Effetti Specifici dei Corticosteroidi
Come si vede, le azioni dei cortisonici sono veramente molte e differenti e la cautela nel loro utilizzo è più che giustificata, tanto più che gli EFFETTI COLLATERALI sono altrettanto numerosi, in base al loro meccanismo di azione multicentrico.
- Effetto sul metabolismo dei lipidi: aumentano i lipidi e il colesterolo nel sangue, dopo una somministrazione prolungata e a dosi elevate.
- Effetto sul metabolismo dell’acqua e degli elettroliti: trattengono il sodio e aumentano l’eliminazione del potassio, sia a livello renale sia nelle ghiandole sudoripare, intestinali e salivari.
- Effetto sul sangue: diminuiscono gli eosinofili (globuli bianchi interessati nei fenomeni allergici), che vengono sequestrati nella milza e nei polmoni.
- Effetto sull’apparato cardiocircolatorio: a dosi elevate provocano ipertensione arteriosa, sia aumentando il volume plasmatico sia sensibilizzando le arteriole all’azione dell’adrenalina e della noradrenalina (che restringono naturalmente le arteriole stesse).
- Effetto sull’infiammazione: tutta la dinamica dell’infiammazione viene profondamente alterata, con diminuzione della dilatazione dei capillari, riduzione dell’essudazione, rallentamento della formazione di fibrina e del movimento dei leucociti, riduzione o abolizione della produzione di anticorpi.
- Effetto sul sistema nervoso centrale: provocano eccitabilità, con modificazioni dell’encefalogramma ed eventuale ricomparsa di fenomeni epilettici in pazienti affetti da tale malattia. Anche a livello psichiatrico possono produrre alterazioni, sia in senso eccitativo (maniacale) sia in senso depressivo.
- Effetto sull’apparato gastrointestinale: stimolano la secrezione acida e la secrezione di pepsina nello stomaco, con diminuita formazione di muco gastrico.
- Effetto sulle ossa e sul Calcio: in base all’azione sul collagene, la matrice ossea viene ridotta, così come la formazione di nuovo osso, mentre contemporaneamente il riassorbimento del vecchio osso rimane immodificato.
- Effetto su altri ormoni: sopprimono la secrezione del TSH, per cui talora si osservano miglioramenti della funzionalità tiroidea in pazienti affetti da malattia di Basedow e trattati con cortisonici.
Diabete Steroideo
Il diabete steroideo si manifesta nel 20% (range 10- 60%) delle persone trattate con corticosteroidi. Il diabete steroideo causa aumento dei ricoveri per complicanze diabetiche acute specifiche; esistono pochi dati sulle complicanze croniche.
La terapia steroidea aumenta le complicanze macrovascolari nei diabetici, mentre globalmente non aumenta la mortalità.
La diagnostica precoce può anche essere più efficace se si considerano i fattori di rischio per lo sviluppo di diabete steroideo.
Per tutti i pazienti essi sono: la dose dello steroide, la durata del trattamento, il trattamento continuativo e non a boli, l’età, il sesso maschile, l’indice di massa corporea elevato, la pregressa ipotolleranza ai carboidrati, la familiarità per diabete, la razza nera.
È stato calcolato che dal 40% al 56% delle consulenze endocrinologiche in grandi ospedali di insegnamento siano dovute a diabete steroideo di nuova diagnosi o a diabete tipo 2 scompensato per uso di steroidi.
Secondo la metanalisi di Xiao-Xia Liu [13] (13 studi di cui 10 retrospettivi e 3 prospettici su popolazioni di pazienti con patologie eterogenee) sviluppano iperglicemia il 32% dei pazienti trattati con corticosteroidi e diabete il 18.6%.
Uno studio di incidenza del diabete steroideo su database amministrativi di una vasta popolazione ambulatoriale ha dimostrato un aumento significativo della incidenza di diabete in pazienti trattati con terapia orale, ma non nei pazienti trattati con terapia iniettiva, inalatoria, topica od oculare.
Il diabete steroideo non sembra essere complicato da microangiopatia e presenta complicanze macroangiopatiche in percentuali analoghe al diabete tipo 2. Tuttavia la terapia steroidea aumenta le complicanze macrovascolari nel diabete tipo 2 [32] (full text)ma non ha effetti negativi sulla mortalità (hazard ratio 1.39; IC 95% 0.92-2.11, corretto per età e sesso, fattori di rischio, complicanze e cancro) [33] (full text).
A livello epatico dosi farmacologiche di glucocorticoidi aumentano la produzione epatica di glucosio, prevalentemente per aumento della gluconeogenesi dovuto all’azione favorente l’espressione della glucosio-6-fosfatasi e della fosfoenolpiruvato-carbossilasi (PEPK), ed all’aumentata disponibilità di substrati, conseguente ad aumentata proteolisi e lipolisi periferica. Inoltre potenziano l’effetto di altri ormoni contro-regolatori, il glucagone e l’adrenalina.
I corticosteroidi non solo inibiscono la cascata fosforilativa successiva al legame insulina- recettore [47], ma hanno anche un meccanismo indiretto di induzione di insulino- resistenza a livello muscolare attraverso l’azione litica lipidica e proteica, che causa un aumento dei livelli circolanti di acidi grassi e di aminoacidi, che può essere anch’essa responsabile di una riduzione dell’azione insulinica sulla captazione del glucosio [48] [49][50] (full text) [51] (full text). Inoltre la microscopia capillare ha documentato un effetto dose-correlato di inibizione del reclutamento capillare prima citato [52] da parte dei corticosteroidi.
Tutti questi fenomeni comportano l’effetto iperglicemizzante prevalentemente post prandiale della terapia steroidea osservato comunemente nella pratica clinica.
A livello adiposo i corticosteroidi antagonizzano l’azione insulinica di stimolazione della captazione di glucosio [54] e di inibizione della lipolisi con conseguenti iperglicemia ed aumento degli acidi grassi liberi circolanti [43]: questi fenomeni, seppure in misura ridotta, contribuiscono alla iperglicemia.
A livello dell’insula pancreatica la somministrazione di glucocorticoidi acutamente riduce la fase precoce di risposta insulinica allo stimolo con glucosio e la secrezione di insulina indotta da arginina [57] (full text), mentre il trattamento prolungato, soprattutto in soggetti geneticamente predisposti, riduce la capacità della beta-cellula di rispondere con un adeguato aumento di produzione alla insulino-resistenza tessutale indotta dagli steroidi stessi [58] [59] (full text).
Inoltre il trattamento prolungato con corticosteroidi induce un aumento dose-dipendente della secrezione di glucagone a digiuno e postprandiale [43][62] con conseguente aumento della gluconeogenesi e glicogenolisi epatica.
Gestione e Diagnosi del Diabete Steroideo
Il diabete steroideo è una patologia frequente, che si manifesta mediamente nel 20% (range 10- 60%) delle persone trattate per periodi prolungati con terapia corticosteroidea; il rischio di sviluppare diabete è circa il doppio rispetto ai non trattati.
La diversa incidenza in situazioni e persone diverse è legata alla patologia di base, alle dosi, modalità e via di somministrazione della terapia, alla durata del trattamento, all’età, al sovrappeso, alla familiarità per diabete.
Spesso la diagnosi di diabete steroideo sfugge o è tardiva perché la sensibilità della glicemia a digiuno per la diagnosi è bassa, pertanto la glicemia post-prandiale deve sempre essere monitorata nei pazienti in terapia corticosteroidea e la diagnosi di diabete mellito indotto da steroidi dovrebbe essere effettuata clinicamente sulla base della glicemia 2 ore dopo il pranzo o dell’OGTT.
L’impatto assistenziale del diabete steroideo è legato all’ aumento dei ricoveri a motivo di complicanze acute specifiche mentre esistono pochi dati sulle complicanze specifiche croniche del diabete steroideo, in relazione anche ai periodi generalmente non lunghi di esposizione alla malattia.
È tuttavia noto che la terapia steroidea aumenta le complicanze macrovascolari nei diabetici, mentre globalmente non sembra aumentare la mortalità.
La terapia corticosteroidea è diabetogena per azioni negative dei farmaci sulla insulino- resistenza a livello muscolare, epatico e del tessuto adiposo e sulla secrezione insulinica (diretta sull’insulina e attraverso l’asse incretinico) e causa iperglicemia prevalentemente postprandiale pomeridiana e serale, anche in relazione alla farmacocinetica dei farmaci somministrati.
Poiché non esistono sufficienti prove di efficacia di terapie specifiche in studi randomizzati controllati la terapia si basa sulla fisiopatologia, sui meccanismi d’azione dei farmaci, sull’esperienza.
Sono criteri di scelta dei farmaci la storia del paziente, il peso corporeo, la patologia di base, il tipo e la dose del corticosteroide, le modalità di somministrazione, l’entità dell’iperglicemia, le possibili controindicazioni specifiche all’uso di ipoglicemizzanti di una classe.
Precauzioni Durante l'Assunzione di Cortisone
Quando si assume il cortisone o altri corticosteroidi, ci sono alcune precauzioni di cui tenere conto al fine di ridurre il rischio di effetti indesiderati e garantire l’efficacia del trattamento:
- gestire il consumo di zuccheri.
- non fare eccessivo sforzo fisico: il cortisone può aumentare il rischio di infortunio muscolare.
- evitare l’assunzione di FANS e altri farmaci senza parere medico. L‘uso concomitante di FANS (antinfiammatori non steroidei) può aumentare il rischio di ulcere gastriche.
Considerazioni Finali
Adesso conosciamo meglio gli ormoni surrenalici e i loro moderni derivati chimici, e possiamo dire che i cortisonici sono prodotti utilissimi, a volte insostituibili, ma anche molto potenti e dotati di effetti collaterali talora gravi.
Il loro uso deve quindi essere ponderato ed accorto, seguendo scrupolosamente la prescrizione del medico ed evitando in maniera assoluta la autoprescrizione.
Dal momento che interferiscono con la funzione surrenalica, se vengono somministrati per un periodo di tempo superiore a 15 giorni, inibiscono la secrezione spontanea del cortisolo da parte dei surreni.
In tal caso, al termine della terapia occorre sospendere la loro somministrazione gradualmente e non di colpo, per evitare che l’organismo si ritrovi con i surreni “bloccati” e non in grado di riprendere la funzionalità immediatamente.
Tabella riassuntiva degli effetti del cortisone sul metabolismo:
tags: #cortisone #metabolismo #glucidico #effetti