Negli ultimi anni, la prevalenza dei disturbi alimentari (DA) è in notevole aumento (10,6% life-time; Galmiche et al., 2019). Nonostante l’eziologia sia multifattoriale, il trattamento precoce è particolarmente importante per i pazienti con grave cachessia o a rischio di cachessia, che devono essere trattati in via prioritaria.
Principi Generali di Cura
È fondamentale migliorare l'accesso ai servizi, tenendo presente che le persone con un disturbo alimentare possono trovare difficile parlarne e necessitano di informazioni e interventi adeguati alla loro età e al loro livello di sviluppo. È necessario garantire che tutte le persone affette da disturbi della nutrizione e dell'alimentazione (DNA) e i loro genitori o caregiver abbiano uguale accesso ai trattamenti, indipendentemente da vari fattori come età, genere, orientamento sessuale, stato socioeconomico, religione, provenienza geografica e condizioni di salute fisica o mentale.
Gli operatori sanitari devono prestare attenzione ai segni di bullismo, maltrattamento, abusi e trascuratezza durante la valutazione e il trattamento, specialmente nei bambini e nei giovani.
Comunicazione e Informazione
Quando si valuta una persona con un sospetto DNA, è necessario scoprire cosa sanno i familiari e i caregiver sui DNA e affrontare eventuali idee sbagliate. Offrire alle persone con DNA e ai loro familiari o caregiver formazione e informazioni su: la natura e i rischi del DNA e il modo in cui è probabile che influisca su di loro; i trattamenti disponibili e i loro probabili benefici e limiti.
Quando si comunica con persone affette da DNA e con i loro familiari o caregiver, è importante essere sensibili quando si parla del peso e dell'aspetto di una persona, essere consapevoli che i familiari possono sentirsi colpevoli e mostrare empatia, compassione e rispetto. Fornire informazioni in un formato adatto e verificare che il livello di comprensione sia adeguato.
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Sostegno alle Persone con Disturbo Alimentare
Valutare l'impatto della casa, dell'istruzione, del lavoro e dell'ambiente sociale in generale sul DNA di ogni persona. Affrontare i bisogni emotivi, educativi, occupazionali e sociali di ogni persona durante il trattamento. Se opportuno, incoraggiare i familiari, i caregiver, gli insegnanti e i coetanei dei bambini e dei giovani a sostenerli durante il trattamento.
Lavorare con i Familiari e gli Assistenti
Essere consapevoli che i familiari o chi si prende cura di una persona con un DNA possono provare un forte disagio. Offrire ai familiari o ai caregiver una valutazione dei propri bisogni man mano che il trattamento procede, tra cui: l'impatto che il DNA ha su di loro e sulla loro salute mentale; il supporto di cui hanno bisogno, compreso quello pratico e i piani di emergenza se la persona con DNA è ad alto rischio medico o psichiatrico.
Consenso e Riservatezza
Quando si lavora con persone affette da DNA e con i loro familiari o assistenti, è essenziale tenere le discussioni in luoghi in cui la riservatezza, la privacy e la dignità possano essere rispettate e spiegare i limiti della riservatezza.
Formazione e Competenze
I professionisti che valutano e trattano le persone con DNA devono essere competenti in materia per i gruppi di età di cui si occupano. Basare il contenuto, la struttura e la durata dei trattamenti psicologici su manuali pertinenti che si concentrano sui DNA. I professionisti che forniscono trattamenti per i DNA dovrebbero ricevere un'adeguata supervisione clinica, utilizzare misure di esito standardizzate e monitorare la loro competenza e l'aderenza al trattamento nelle persone che usufruiscono del loro servizio.
Coordinamento delle Cure
Prestare particolare attenzione affinché i servizi siano ben coordinati quando un giovane passa dai servizi per l'infanzia a quelli per gli adulti, è coinvolto più di un servizio o le persone hanno bisogno di assistenza in luoghi diversi in periodi diversi dell'anno.
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Identificazione e Valutazione
Le persone affette da DNA devono essere valutate e sottoposte a trattamento il prima possibile. Il trattamento precoce è particolarmente importante per i pazienti con grave cachessia o a rischio di cachessia, che devono essere trattati in via prioritaria.
Valutazioni Iniziali
È importante essere consapevoli del fatto che i DNA si manifestano in una serie di contesti, tra cui assistenza sanitaria primaria e secondaria, assistenza sociale, educazione e lavoro. Non utilizzare gli strumenti di screening come unico metodo per determinare se le persone hanno o meno un DNA. Quando si valuta la presenza di un disturbo alimentare o si decide se sottoporre le persone a valutazione, tenere conto di vari fattori, tra cui peso corporeo, pratiche alimentari restrittive, ritiro sociale, preoccupazione per il peso, problemi di salute mentale e segni fisici di malnutrizione o comportamenti compensatori.
Gli operatori della salute mentale primaria e secondaria devono valutare la salute fisica, la presenza di problemi di salute mentale associati ai DNA, la possibilità di abuso di alcol o sostanze e la necessità di cure d'emergenza.
Invio allo Specialista
Se si sospetta un DNA dopo una valutazione iniziale, rivolgersi immediatamente a un servizio per i DNA basato sulla comunità e adatto all'età per un'ulteriore valutazione o trattamento.
Trattamento dell'Anoressia Nervosa
Fornire sostegno e assistenza a tutte le persone affette da anoressia nervosa in contatto con i servizi specializzati, indipendentemente dal fatto che stiano o meno subendo un intervento specifico. Il supporto deve includere una psicoeducazione sul disturbo, il monitoraggio del peso, della salute mentale e fisica e di qualsiasi fattore di rischio, essere multidisciplinari e coordinati tra i servizi e coinvolgere i familiari o i caregiver della persona, se opportuno.
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Nel trattamento dell'anoressia nervosa, è bene tenere presente che aiutare le persone a raggiungere un peso corporeo o un IMC sano per la loro età è un obiettivo chiave e l'aumento di peso è fondamentale per sostenere gli altri cambiamenti psicologici, fisici e di qualità della vita necessari per il miglioramento o la guarigione.
Trattamento Psicologico dell'Anoressia Nervosa negli Adulti
Per gli adulti affetti da anoressia nervosa, prendere in considerazione una delle seguenti opzioni: terapia cognitivo-comportamentale individuale incentrata sul disturbo alimentare (CBT-ED), trattamento dell'anoressia nervosa per adulti Maudsley (MANTRA), gestione clinica di supporto specialistica (SSCM).
Trattamento Psicologico per l'Anoressia Nervosa nei Bambini e nei Giovani
Considerare la terapia familiare incentrata sull'anoressia nervosa per bambini e giovani (FT-AN), erogata come terapia monofamiliare o come combinazione di terapia monofamiliare e multifamiliare. La FT-AN per bambini e giovani con anoressia nervosa dovrebbe prevedere 18-20 sessioni nell'arco di un anno e sottolineare il ruolo della famiglia nell'aiutare la persona a guarire.
Consigli Alimentari
Offrire consulenza dietetica solo nell'ambito di un approccio multidisciplinare. Incoraggiare le persone affette da anoressia nervosa ad assumere un integratore orale multivitaminico e multiminerale adatto all'età, finché la loro dieta non includa una quantità sufficiente a soddisfare i valori dietetici di riferimento. Includere i membri della famiglia o i caregiver in qualsiasi educazione alimentare o pianificazione dei pasti per i bambini e i giovani affetti da anoressia nervosa in terapia da soli.
Farmaci
Non proporre i farmaci come unico trattamento per l'anoressia nervosa.
Trattamento del Disturbo da Alimentazione Incontrollata
Spiegare alle persone con disturbo da binge eating che i trattamenti psicologici mirati al trattamento delle abbuffate hanno un effetto limitato sul peso corporeo e che la perdita di peso non è di per sé un obiettivo terapeutico. Offrire un programma di auto-aiuto guidato per adulti con disturbo da alimentazione incontrollata.
La Teoria Transdiagnostica e la CBT-E
La scelta del singolare nell’espressione “disturbo alimentare” non è casuale, bensì trova spiegazione nella teoria transdiagnostica di Fairnburn, la quale definisce il confine tra le varie diagnosi di disturbo alimentare come labile, rendendo notevolmente frequente il viraggio tra di esse (Fairburn, Cooper & Shafran, 2003). Secondo una formulazione transdiagnostica, il disturbo alimentare costituisce una singola macro-categoria ombrello: accomunata dalla medesima psicopatologia nucleare (eccessiva valutazione del corpo e della forma fisica) e dalla quale derivano le altre manifestazioni cliniche.
A tal proposito nel 2000 la CBT, riconosciuta come uno dei trattamenti più efficaci per il disturbo alimentare, fu modificata dal Centre for Research on Dissemination (CREDO) di Oxford in CBT-E: Enhanced Cognitive Behaviour Therapy. L’evidenza clinica ha permesso di affermare quanto la CBT-E sia una terapia efficace e potenziale: mediante una formulazione transdiagnostica, in cui il focus attentivo non è rivolto alla diagnosi, bensì ai fattori di mantenimento soggettivi, ha permesso di trattare il disturbo alimentare in maniera caso-specifico.
Il Ruolo della Famiglia
La peculiarità della terapia consiste nell’attribuire una valenza nucleare all’intera famiglia nel trattamento del DA. La famiglia rappresenta, dunque, la risorsa per il processo terapeutico e non un possibile fattore ostacolante. Nonostante ciò, un limite intrinseco sembra essere la totale assenza di uno spazio terapeutico individuale: impattando, in particolar modo, nell’età evolutiva. In fase prepuberale/adolescenziale, infatti, la manifestazione del disturbo potrebbe costituire una modalità identitaria per delineare la propria individualità (Schwartz; Maynard; Uzelac, 2008).
Ricadute e Scivolate
Come evidente nella realtà clinica, la categoria diagnostica dei disturbi alimentari presenta alti tassi di ricadute e drop-out (Pisetsky, Schaefer, Wonderlich, Peterson, 2019): dato fondamentale ai fini preventivi e terapeutici. In numerosi casi di DA si verifica il bias (errore valutativo) di confondere i concetti di scivolata e ricaduta. Il primo fa riferimento ad un singolo evento circoscritto (es. singolo episodio di vomito), a seguito del quale ci si può ristabilire e riprendere il percorso. Il secondo termine, invece, implica un totale ritorno alla linea di base: azzerando tutto il lavoro terapeutico svolto.
Le scivolate sono elicitate da quattro stimoli principali: eventi che modificano il peso e la forma fisica (es. gravidanza), cambiamenti nell’alimentazione (es. dieta ferrea), eventi di vita avversi. All’interno di trial clinici controllati e randomizzati (RCT) questi fattori di ricaduta si sono dimostrati costanti e ricorsivi.
Con l’obiettivo di spiegare i fattori di ricaduta, la CBT-E utilizza la metafora del “disco rotto”: la mente, infatti, potrebbe essere definita come un contenitore di DVD, in cui quest’ultimi rappresentano i diversi stati mentali (es. studente, figlio, genitore, disturbo alimentare ecc.) che si attivano in specifiche situazioni (es. a scuola, si attiva il DVD “studente”). In presenza del DVD “disturbo alimentare” il cd sembra rotto e continua a girare, sovrapponendosi agli altri DVD nelle diverse aree di vita.
Alla luce di ciò, in seguito ad un percorso di cura, un primo passo fondamentale sembra essere quello di imparare a differenziare tra il concetto di scivolata (singolo episodio di abbuffata, vomito o restrizione) e quello di ricaduta (blocco totale del DVD). Molti pazienti nutrono l’utopistica aspettativa di azzerare totalmente la sintomatologia DA post-trattamento.
Linee Guida NICE
Il National Institute for Clinical Excellence (NICE) ha pubblicato il 23 maggio 2017 un aggiornamento completo linee guida NICE CG9 del gennaio 2004. In questo articolo è riportata una sintesi dei trattamenti psicologici raccomandati dalle nuove linee guida NICE. Per l’anoressia nervosa negli adulti le linee guida raccomandano di considerate la terapia cognitivo comportamentale per i disturbi dell’alimentazione (CBT-ED), il Maudsley Anorexia Nervosa Treatment for Adults (MANTRA) e lo specialist supportive clinical management (SSCM). Per l’anoressia nervosa nei bambini e giovani adulti è raccomandato come intervento di prima scelta il trattamento basato sulla famiglia (FT-AN). La consulenza dietetica dovrebbe essere offerta solo come parte di un approccio multidisciplinare.
Per gli adulti con bulimia nervosa va considerato come intervento di prima scelta l’auto-aiuto guidato (GSH) basato sulla CBT. Per la bulimia nervosa nei bambini e giovani adulti è raccomandato come intervento di prima scelta il trattamento basato sulla famiglia (FT-BN). Per gli adulti con disturbo da binge-eating va considerato come intervento di prima scelta l’auto-aiuto guidato (GSH) basato sulla CBT. Se questo trattamento non è accettato, è controindicato o inefficace, può essere considerata la CBT-ED di gruppo. Si raccomanda di usare i trattamenti per il disturbo dell’alimentazione che più gli assomiglia.
Dalle nuove line guida emerge che la CBT-ED è il solo trattamento raccomandato per tutti i disturbi dell’alimentazione e per tutte le età. Questa indicazione fa molto piacere all’AIDAP che da anni diffonde in Italia la CBT-ED attraverso convegni, seminari, corsi master, libri e pubblicazioni.
Trattamenti Psicologici Raccomandati dalle Linee Guida NICE
| Disturbo Alimentare | Intervento di Prima Scelta |
|---|---|
| Anoressia Nervosa (Adulti) | CBT-ED, MANTRA, SSCM |
| Anoressia Nervosa (Bambini e Giovani Adulti) | FT-AN |
| Bulimia Nervosa (Adulti) | Auto-aiuto guidato (GSH) basato sulla CBT |
| Bulimia Nervosa (Bambini e Giovani Adulti) | FT-BN |
| Disturbo da Binge-Eating (Adulti) | Auto-aiuto guidato (GSH) basato sulla CBT; CBT-ED di gruppo (se GSH non efficace) |
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