I disturbi dell’alimentazione in generale e l’anoressia nervosa in particolare sono malattie mentali associate a grave disabilità, scarsa qualità della vita ed elevato tasso di mortalità e l’anoressia nervosa si pone tra le principali cause di mortalità tra le giovani donne. Il suo tasso grezzo di mortalità è di circa il 5,1% per decade, mentre il suo tasso standardizzato è attorno al 6,2%. In circa due terzi dei casi la morte è la conseguenza della malnutrizione e delle sue complicanze.
Nonostante i danni fisici e psicosociali determinati dall’anoressia nervosa, le persone che ne sono colpite spesso non ritengono il basso peso e la restrizione calorica estrema un problema e sono ambivalenti nei confronti del trattamento. Alcune arrivano a rifiutare le cure, pur presentando gravi complicanze mediche, mettendo in serio pericolo la loro vita.
Da qui la necessità di valutare come nei casi più complessi che rifiutano interventi ritenuti per loro necessari sia opportuno o necessario far ricorso a un trattamento sanitario obbligatorio (TSO). Come gestire queste situazioni è ancora fonte di incertezza e dibattito aperto, sebbene nel Regno Unito e nei Paesi del Nord dell’Europa i casi più complessi che rifiutano interventi ritenuti per loro necessari siano spesso gestiti con il trattamento sanitario obbligatorio (TSO).
Il Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO) nell'Anoressia Nervosa
A tutt’oggi permangono opinioni divergenti nei confronti del TSO nell’anoressia nervosa: alcuni considerano il TSO negativo per la relazione terapeutica, altri ritengono che debba essere considerato un trattamento compassionevole e come tale attuato, altri ancora che debba essere utilizzato come trattamento salvavita. Comunque sia, il TSO deve essere sempre ponderato con la massima attenzione perché viene considerato dalla legge la forma massima della limitazione della libertà personale.
Le istituzioni politiche debbono fornire un chiaro quadro di riferimento per la società e gli operatori, mentre le istituzioni sanitarie debbono porsi il problema dell’adeguatezza delle risorse disponibili (non solo in termini di posti letto ma anche di operatori qualificati) rispetto ai bisogni degli utenti, dell’organizzazione e dell’integrazione dei servizi sul territorio dedicati al trattamento dei disturbi dell’alimentazione.
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In Italia nel 2015 è stata presentata dall’onorevole Sara Moretto una proposta di legge (PdL 2944) in «materia di accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori per la cura di gravi disturbi del comportamento alimentare». La proposta di legge stabilisce che il TSO possa essere attuato per far fronte a necessità urgenti di trattamenti salvavita in pazienti con imponenti e gravi patologie alimentari attraverso l’introduzione dell’articolo 34-bis nella legge n. 833 del 23 dicembre 1978.
La proposta di legge, inoltre, prevede il riconoscimento di luoghi idonei e specifici ove effettuare il ricovero salvavita, e l’obbligo per le Regioni di individuare, entro due mesi dall’approvazione della legge, sedi appropriate per questi trattamenti in fase acuta al fine di una migliore presa in carico del paziente: non il reparto di psichiatria - come finora accaduto - ma luoghi diversi, uno o due per regione con la presenza di équipe multidisciplinari di cui facciano parte, oltre agli psichiatri, anche medici nutrizionisti, internisti e pediatri, che si attivano al momento del ricovero.
La proposta di legge riguarda solo le situazioni estreme, in cui il soggetto è in pericolo di vita e non è in grado di accettare le cure adeguate al suo stato di salute proprio in conseguenza delle caratteristiche psico-biologiche dell’anoressia nervosa.
Quadro Legale del TSO
Attualmente in psichiatria il ricovero d’emergenza è considerato un provvedimento che non è più una drastica risposta difensiva da parte dell’ambiente ma uno strumento terapeutico in situazioni d’urgenza che non possono essere gestite diversamente. Il TSO in degenza ospedaliera viene considerato dalla giurisprudenza la forma massima della limitazione della libertà personale e pertanto i clinici che pongono in atto questa procedura debbono muoversi all’interno di un complesso sistema prescrittivo.
Dal punto di vista normativo la condizione essenziale è il rispetto del dettato costituzionale (art. 32 della Costituzione della Repubblica Italiana) per il quale è lecito curare la salute di un cittadino contro la sua volontà solo nei casi previsti dalla legge. Le procedure per il TSO vengono attivate quando il dovere di intervenire a beneficio del paziente, pur in conflitto con il dovere di rispettare il diritto alla libertà del cittadino, viene giudicato prevalente su quest’ultimo.
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Il provvedimento del TSO prova a rendere compatibili due diritti inalienabili del cittadino: la difesa della salute e la libertà individuale nell’esercizio di questo diritto, nel rispetto della dignità personale e con le minori limitazioni possibili ai suoi diritti civili e politici.
Tre condizioni devono essere presenti contemporaneamente e devono essere certificate e motivate da un primo medico e convalidate da un secondo medico, che deve appartenere a una struttura pubblica:
- una condizione di alterazioni psichiche della persona tali da necessitare urgenti interventi terapeutici;
- rifiuto da parte della persona degli interventi terapeutici proposti;
- l’impossibilità di adottare tempestive misure extraospedaliere.
Il Sindaco ha 48 ore per disporre tramite ordinanza il TSO. Il giudice tutelare, entro le successive 48 ore, assunte le informazioni e disposti gli eventuali accertamenti, provvede con decreto motivato a convalidare o non convalidare il provvedimento. Il ricovero avviene presso i Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC). La durata massima di un TSO è formalizzata in sette giorni, eventualmente rinnovabili se le condizioni del paziente lo rendano necessario.
Obbligo Giuridico e Nutrizione Artificiale
Esiste un obbligo giuridico di sottoporsi a cure medico-nutrizionali? Interrogativi di ordine etico-legale si impongono all’attenzione di medici e operatori sanitari. Il principio di libertà inviolabile della persona sancito dall’art. 13 della Costituzione («La libertà personale è inviolabile») configurerebbe un diritto fondamentale dell’individuo all’autodeterminazione in ordine alla propria salute e alla propria sfera fisica.
In linea di principio l’intervento ordinato a ripristinare lo status di salute nel caso specifico dell’anoressia nervosa si giustifica in caso di necessità e urgenza, di estrema gravità clinica, e la sopravvenuta incapacità di intendere e volere per le alterazioni psicopatologiche. In tutti gli altri casi è dovere del medico cercare il consenso al trattamento di nutrizione artificiale del paziente quando pienamente cosciente e capace di intendere e volere, obiettivo ritenuto prioritario anche per il sostegno psicoterapeutico generalmente accettato dal soggetto con anoressia nervosa ( voluntas aegroti suprema lex).
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Tuttavia si potrebbe configurare, in caso di minore, un obbligo del genitore-tutore di provvedere al mantenimento vitale e dunque a prestare il consenso per l’autorizzazione a trattamenti obbligatori di alimentazione a fronte del rifiuto-rinuncia del minore alle cure mediche.
I clinici debbono tener presente anche il principio di “stato di necessità”, normato dal Codice Penale (CP), dal Codice Civile (CC) e ripreso dalle disposizioni del Codice di Deontologia Medica. «Quando il medico ravvisi condizioni eccezionali di necessità e urgenza e ove ricorrano oggettive esigenze di salvaguardare la persona dal pericolo attuale di un danno grave non altrimenti evitabile, in particolare quando ha la convinzione che nella situazione con la quale è venuto a contatto ci sia un rischio di danno per la vita e l’integrità delle persone coinvolte - rischio legato non solo al comportamento del paziente ma anche alle caratteristiche dell’ambiente di vita - è tenuto ad adempire il proprio dovere professionale attuando i provvedimenti opportuni e non differibili, nel rispetto della legge (anche di ricovero coatto) attivando anche le altre agenzie dell’emergenza, sia sanitaria che delle forze dell’ordine».
Per quanto riguarda i casi in cui non si può chiedere il consenso per estrema urgenza, di cui all’art. 2045 CC, per salvare sé o altri dal pericolo attuale di danno grave, la presenza di uno stato di necessità è obbligatoria. Per reale imminente pericolo di vita si intende che non deve esserci la possibilità di un’alternativa. La presenza di uno stato di necessità è quindi un obbligo; altrimenti c’è il rischio di un coinvolgimento legato alla propria responsabilità professionale (per es., per omicidio colposo).
Per tutte queste variabili il clinico che agisce in questo campo si scontra continuamente con il dilemma tra il diritto all’autonomia del paziente e il dovere medico di curare, potendo rischiare di incorrere in accuse come il sequestro di persona (art. 605 CP) e la violenza privata (art. 46 e 610 CP) o viceversa l’omissione di soccorso (art. 592 CP), l’abbandono d’incapace (art. 491 CP), l’omissione di atti d’ufficio (art. 328 CP), le lesioni personali colpose (art. 590 CP) fino all’omicidio colposo (art. 589 CP).
Consenso Informato e Libertà di Cura
La corretta e completa informazione del paziente costituisce un presupposto fondamentale della validità del consenso/rifiuto alle cure, che solo in questo caso può effettivamente dirsi “informato”. L’operatore sanitario ha l’obbligo d’informare in maniera esauriente il paziente sulla sua situazione e i mezzi tramite i quali si tenterà di migliorarla; quest’obbligo va adeguato all’età e all’istruzione del paziente al fine di renderlo consapevole di ciò che sta per affrontare e delle sue conseguenze.
Disturbi Alimentari nei Primi Anni di Vita
Disturbi alimentari nei primi anni di vita e durante l’età prescolare può succedere che i bambini mangino soltanto quel poco cibo a loro familiare, mentre rifiutino gli alimenti nuovi e a loro sconosciuti. La situazione diventa allarmante soltanto nel momento in cui vengono selezionati solo pochi alimenti, cosicché l’alimentazione diventa poco equilibrata e può portare a carenze nutrizionali. È importante che la problematica venga chiarita in modo adeguato tramite uno specialista (pediatra, nutrizionista, …).
Dietro il rifiuto di mangiare si nasconde spesso una tendenza verso l’autonomia da parte del figlio nei confronti dei propri genitori. Spesso si è verificata in precedenza una storia di alimentazione forzata. Perciò è molto importante non fare pressione e invece offrire i diversi alimenti in piccole porzioni più spesso durante la giornata.
Anoressia negli Adolescenti
Gli adolescenti che soffrono di anoressia hanno una paura estrema di aumentare di peso. Nonostante il poco peso, cercano di dimagrire, dato che non riescono a valutare in modo realistico la propria dimensione del corpo e la percepiscono in maniera distorta. Il disturbo si presenta prevalentemente nelle ragazze e nelle donne e si presenta anche tramite l’assenza delle mestruazioni a causa della grande perdita di peso.
Scelgono prevalentemente cibi a basso contenuto calorico e praticano un’eccessiva attività fisica per consumare più calorie. Inoltre vengono usati a volte anche medicinali (p. es. lassativi) per continuare a diminuire di peso. Un particolare rischio esiste nelle famiglie con tendenze perfezionistiche e scarse capacità di esprimere i sentimenti, i bisogni e i desideri.
Bulimia Nervosa
Nella bulimia, periodicamente la restrizione alimentare è interrotta da abbuffate pantagrueliche. La persona che soffre di bulimia, una volta procuratosi cibo a sufficienza, si lascia andare e ne ingerisce grandi quantità in poco tempo, per lo più in solitudine. L’abbuffata è seguita da forte disagio psicologico, senso di colpa e spesso dalle c.d. ‘condotte di eliminazione’ (tipicamente il vomito, ma anche l’uso lassativi o diuretici, iperattività fisica, ecc.).
Binge Eating Disorder
Nel Disturbo da Alimentazione Incontrollata (Binge Eating Disorder) gli eccessi alimentari non sono seguiti da condotte di eliminazione come nella bulimia: l’obesità ne costituisce l’inevitabile conseguenza. Mentre nella maggior parte dei casi l’abbuffata bulimica è più o meno accuratamente pianificata, in questo disturbo è spesso una situazione propizia, o la semplice consapevolezza della disponibilità di cibo, a rappresentare una tentazione alla quale non si può resistere.
Sovrappeso e Obesità Infantile
Il sovrappeso nell’età infantile ed evolutiva è molto diffuso nei paesi occidentali e se ne rileva un costante aumento. Questo sviluppo va visto nel contesto di un ambiente nel quale non è più importante cercare e trovare il cibo, ma la scelta di quando, quale e quanto cibo può essere consumato.
I nuovi esiti delle ricerche indicano che un notevole numero di bambini in sovrappeso ha dei comportamenti incontrollati di abbuffata (binge eating). Il sovrappeso e l’obesità nell’età infantile vengono spesso rilevati tramite l’Indice di Massa Corporea - Body Mass Index (IMC-BMI).
Alimentazione Artificiale negli Anziani
Nonostante l’alimentazione artificiale sia un supporto efficace che si può impiegare in tutte le età, è la nutrizione enterale negli anziani la casistica più diffusa. Nel paziente geriatrico, infatti, oltre alle patologie gravi, sono frequenti anche problematiche di malnutrizione e di disidratazione correlate all’età.
Un aspetto da tenere in considerazione quando si intraprende un percorso di alimentazione artificiale riguarda la differenza che c’è tra il fabbisogno nutritivo dell’anziano e quello di un paziente giovane - anche se la modalità di somministrazione è la stessa - perché il primo ha ridotte capacità rigenerative e adattive.
Tabella: Miscele per l'alimentazione artificiale negli anziani in base alla condizione fisica
| Condizione Fisica | Tipologia di Miscela | Esempio |
|---|---|---|
| Generale | Isocaloriche | Apporto calorico standard |
| Elevato fabbisogno calorico | Ipercaloriche | Forniscono apporti calorici elevati |
| Alterazione del contenuto proteico nel sangue (disprotidemia) | Iperproteiche | Adatte per alterazione del contenuto proteico presente nel sangue (disprotidemia) |
| Stipsi o diarrea e nei dismetabolismi | Con fibra | Adatte per regolarizzare il canale intestinale |
| Ridurre il tempo necessario al transito intestinale e per migliorare il trofismo della mucosa | Composte da fibre e prebiotici | Utili per ridurre il tempo necessario al transito intestinale e per migliorare il trofismo della mucosa |
| Aumentare le difese immunitarie (pazienti che subiscono interventi chirurgici) | Con immunonutrienti | Si utilizzano per aumentare le difese immunitarie nel paziente geriatrico che subisce un intervento di chirurgia |
Rischi e Complicazioni Frequenti
Pur trattandosi di una procedura clinica definita come sicura, anche nella nutrizione enterale per gli anziani esistono dei potenziali rischi e delle potenziali complicazioni. Ricordiamo, quindi, che il paziente deve essere correttamente manipolato affinché la somministrazione avvenga correttamente e attentamente monitorato per intervenire qualora dovessero verificarsi eventi avversi.
Complicazioni Meccaniche
- Occlusione del sondino o della sonda
- Dislocazione, rottura o danno della sonda
Complicazioni Fisiche
- Diarrea
- Nausea e vomito
- Meteorismo e stipsi
- Broncopolmonite ab ingestis o polmonite da aspirazione
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