La nutrizione, in particolare nell'età evolutiva, costituisce uno dei più importanti determinanti di salute. Il burden delle patologie strettamente correlate con l’alimentazione, anche se non in modo esclusivo, (obesità, diabete, malattie cardiovascolari) è sempre più oneroso, sia in termini di assistenza sanitaria e costi sociali, sia in termini di aspettativa e qualità di vita del singolo paziente.
Alimentazione complementare: Superare il termine "svezzamento"
Nel linguaggio comune si usa ancora il termine “svezzamento” che, però, oggi appare superato perché allude all’abbandono del latte materno per fare posto alle pappe. Già dagli anni Novanta, l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha introdotto il termine “alimentazione complementare” per indicare il periodo transitorio e di durata variabile in cui da un’alimentazione solo lattea si passa all’introduzione graduale dei primi cibi solidi e semisolidi, appunto definiti complementari perché si affiancano al latte, materno o formulato, per integrarne gli apporti nutrizionali.
Le Linee Guida più Aggiornate dell'OMS
Per questo, le ultime linee guida dell’OMS pubblicate alla fine del 2023 e relative all’alimentazione complementare nella fascia d’età 6-23 mesi sottolineano la necessità di valutare individualmente la crescita, cogliendo per tempo eventuali scostamenti da una traiettoria di sviluppo adeguata (stati carenziali, sovrappeso o altri esiti avversi) e adottando caso per caso le misure opportune. Le ultime linee guida dell’OMS sottolineano che il periodo compreso fra i sei mesi e il secondo compleanno è particolarmente delicato non solo per i rischi di ridotta crescita e di eventuali carenze, ma anche per lo sviluppo del sistema nervoso centrale, della funzionalità visiva e uditiva, delle facoltà cognitive e linguistiche. Ai tempi affrettati spesso si accompagna l’offerta già nelle fasi iniziali dello svezzamento di alimenti carenti in qualità (confezionati tipo “fast food”) e più numerosi in quantità, a cui corrisponde, paradossalmente, una minore varietà della dieta all’anno di vita, quando il percorso è consolidato.
Oggi, grazie ai progressi nella determinazione del metabolismo basale e della spesa energetica totale (per il mantenimento di massa e composizione corporea, attività fisica e crescita/sviluppo), il fabbisogno è stato rivisto al ribasso rispetto ai valori OMS degli anni ‘80 e, in particolare, sappiamo che già dai 4 mesi va diminuendo. Per cautelarsi dal rischio sovralimentazione, ai concetti già collaudati di “fabbisogno energetico” e di “assunzione consigliata di nutrienti” si affiancano il fabbisogno medio (assunzione raccomandata per la popolazione) e il criterio di “Obiettivo nutrizionale per la prevenzione” che formula raccomandazioni non solo per la crescita a breve termine ma anche in prospettiva per le migliori garanzie di salute in età adulta.
Alla luce di tutte queste considerazioni, il rispetto della tempistica raccomandata per l’introduzione dei cibi complementari è molto importante ai fini dell’acquisizione di abitudini alimentari corrette e di una dieta sana, bilanciata e varia. Le evidenze provano che condizioni familiari di disagio socioeconomico e di bassa scolarizzazione, così come un precoce rientro materno al lavoro, si collegano a un’introduzione anticipata dei cibi solidi, che espone anzitempo i bambini all’assunzione eccessiva di proteine, zuccheri e sale.
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Tempistica raccomandata per l'introduzione dei cibi complementari
Secondo il Position Paper dell’ESPGHAN l’allattamento esclusivo al seno dovrebbe essere promosso per almeno 4 mesi (pari a 17 settimane, ovvero fino all’inizio del quinto mese). Poi, è un obiettivo auspicabile continuare un allattamento al seno ancora esclusivo o predominante fino a circa sei mesi (pari a 26 settimane, ovvero l’inizio del settimo mese). I cibi complementari (solidi o liquidi diversi dal latte materno o formulato) non dovrebbero essere introdotti prima del quarto mese ma nemmeno dopo i sei. La funzionalità renale e dell’apparato gastrointestinale, infatti, è sufficientemente matura verso i 4 mesi (pari a 17 settimane) per consentire ai bambini in salute e nati a termine di metabolizzare i cibi complementari.
Per quanto riguarda l’acquisizione delle abilità motorie necessarie per assumere in sicurezza i cibi complementari, viene raggiunta tra i 4 e i 6 mesi. In particolare, la capacità di accostarsi a cibi frullati, di consistenza cremosa, tradizionalmente offerti con il cucchiaino, e di deglutirli senza difficoltà compare nel periodo compreso fra 4 e 6 mesi, mentre quella di maneggiare cibi semisolidi e di alimentarsi in autonomia come prevede il cosiddetto “autosvezzamento”, richiede competenze che compaiono più avanti nel corso del primo anno.
In genere la maggior parte dei bambini è in grado di bere liquidi da una tazza impugnata con entrambe le mani e di servirsi da soli di cibi pretagliati o comunque di dimensioni idonee (i cosiddetti finger food) verso i 9 mesi. Alcune evidenze suggeriscono l’esistenza di una finestra temporale “sensibile” per la proposta dei cibi semisolidi, ovvero di una consistenza granulosa tale da sollecitare lo sviluppo delle abilità masticatorie e di deglutizione, che si colloca tra i 9 e i 10 mesi e da cui dipenderebbe la successiva disponibilità del bambino a consumare gruppi di alimenti importanti, come frutta e verdura. Se questa esperienza manca o viene differita, c’è il rischio di aumentare la diffidenza del piccolo verso intere categorie di alimenti e di esporlo al rischio di carenze.
Quali sono i cibi complementari appropriati?
Per la crescita armoniosa del bambino nella fase 6-23 mesi, l’introduzione di cibi appropriati all’età, della giusta consistenza e nelle modalità corrette è essenziale sia dal punto di vista nutrizionale sia dello sviluppo complessivo, in quanto rappresenta una tappa importante nel passaggio dall’allattamento all’alimentazione dei grandi. Questa transizione è caratterizzata da un rapido ritmo di crescita in cui la dieta cambia altrettanto rapidamente per l’approccio a nuovi cibi, sapori ed esperienze conviviali che, però, espone i piccoli al duplice rischio di carenze ed eccessi nutrizionali. L’offerta dei cibi complementari deve essere caratterizzata da una varietà di sapori e consistenze, incluso il gusto amaro delle verdure a foglie verdi, e deve essere accompagnata dalla prosecuzione dell’allattamento al seno durante tutto il periodo di introduzione progressiva dei vari alimenti.
Durante l’alimentazione complementare, l’apporto della principale fonte proteica non dovrebbe oltrepassare il 15% del bilancio energetico complessivo, per non incrementare il rischio di sovrappeso e obesità, soprattutto negli individui predisposti. Tutti i bambini devono ricevere cibi complementari ad alto contenuto di ferro, inclusa la carne e/o alimenti opportunamente fortificati (di solito farine e cereali), perché i fabbisogni di questo minerale nel corso dello svezzamento sono elevati e giustificano l’offerta di cibi che ne siano ricchi, soprattutto nel caso dei piccoli allattati al seno.
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Il glutine può essere introdotto in qualunque momento, dall’inizio dell’alimentazione complementare, tra i 4 e i 12 mesi, ma dati osservazionali suggeriscono che il consumo abbondante deve essere evitato nelle prime settimane dopo la sua introduzione e anche in seguito nel corso dell’infanzia. Analogamente al glutine, anche i cibi cosiddetti “allergizzanti” (uova, pesce, semi) possono essere introdotti in qualunque momento dopo i 4 mesi, in concomitanza con l’inizio dello svezzamento. Ai cibi complementari non si deve aggiungere né sale né zucchero ed è opportuno evitare i succhi di frutta o le bevande addizionate di zucchero.
Latte Vaccino: Una Questione Complessa
Rispetto al latte materno, che è l’alimento ideale per tutti i neonati e lattanti, il latte vaccino intero ha un contenuto proteico circa triplicato (0,9 g contro oltre 3 su 100 ml). Oggi, è noto che l’eccesso proteico può sovraccaricare i reni nel breve termine e, in prospettiva, contribuire all’insorgenza di sovrappeso, obesità e patologie correlate. Non solo: il latte vaccino aumenta il rischio di carenze marziali, sia per la ridotta biodisponibilità del ferro che per l’aumentato rischio di microscopici sanguinamenti gastrointestinali nei soggetti predisposti. Infine, l’apporto di acidi grassi essenziali, come gli omega 3, ritenuti fondamentali dai LARN in tutte le epoche della vita, è insufficiente nel latte vaccino, a differenza del latte materno e delle formule per lattanti, che ne sono integrate.
Pertanto, le società scientifiche di area pediatrica sono concordi nel raccomandare di non offrire il latte vaccino nei primi 12 mesi di vita per l’elevato apporto proteico, il ridotto contenuto di ferro e di acidi grassi essenziali. Se il latte materno non è disponibile, l’alternativa nel corso del primo anno di vita è rappresentata dalle formule per l’infanzia. Le formule di avvio e di proseguimento hanno, rispetto all’alimento materno, circa il 40% in più di proteine ed è opportuno tenerne conto per calibrare l’introito proteico complessivo dell’alimentazione complementare. Senza contare che parte delle proteine del latte materno non ha funzioni nutrizionali bensì protettive e di rinforzo del sistema immunitario (lattoferrina, IgA, lisozima).
Il Rischio Allergico
Il tradizionale calendario dello svezzamento in uso fino a un decennio fa prevedeva una rigida tempistica per l’introduzione dei vari alimenti e, soprattutto, prescriveva una proposta ritardata e restrittiva di quelli potenzialmente allergizzanti come l’uovo. Nonostante queste cautele, in molti Paesi occidentali avanzati si è assistito a un incremento delle allergie alimentari.
Evidenze recenti - basate su revisioni sistematiche degli studi - mostrano che l’introduzione dei cibi solidi prima dei 3-4 mesi si associa effettivamente a un aumento del rischio di allergia, mentre rimandarla oltre i 4 mesi non lo riduce, né nella popolazione generale né nei soggetti con una storia familiare di atopia. Anzi, dati osservazionali suggeriscono per certi allergeni un aumento del rischio se l’introduzione è rimandata. La conclusione è che anche gli alimenti cosiddetti allergizzanti - come uovo, pesce, frutta secca, semi - possono essere proposti in sequenza, per sorvegliarne gli effetti, ma senza particolare attenzione ai tempi di introduzione. Quindi, è possibile offrirli in qualunque fase dello svezzamento, indipendentemente dalla presenza di rischio atopico.
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Raccomandazioni principali dopo il primo anno
Dopo il primo compleanno, nel passaggio dall’alimentazione complementare a un modello via via più simile alla dieta dell’adulto, la prima raccomandazione riguarda la necessità di limitare l’apporto di zuccheri semplici, eccessivo nei paesi occidentali fin dalla più tenera infanzia e principale fattore cariogeno connesso alla dieta. Prime imputate: le bevande zuccherate il cui consumo è connesso a un maggior rischio di obesità già a sei anni. Un altro punto forte riguarda le proteine: un’assunzione superiore al 15%-20% dell’introito calorico quotidiano nelle fasi precoci della vita sembra associata a un maggior rischio di obesità e patologie correlate, perché favorisce la concentrazione nel plasma di aminoacidi che stimolano la secrezione di insulina e IGF-1, all’origine di un eccessivo incremento del peso e accumulo di grasso corporeo.
Come raccomandato da un Position Paper dell’ESPGHAN pubblicato nel 2018, nei bambini di età compresa tra 1 e 3 anni di vita, può essere valutata dal pediatra l’opportunità del ricorso non routinario, ma all’interno di una strategia complessiva di riequilibrio degli apporti nutrizionali, a formule specifiche per l’infanzia, i cosiddetti latti di crescita, che “tagliano” l’apporto proteico rispetto a quello del latte vaccino (che risulta triplicato rispetto al modello dell’alimento materno) e sono fortificati in micronutrienti, soprattutto ferro e vitamina D, più spesso carenti in questa fascia di età.
Concluso il periodo dello svezzamento, inizia la fase più delicata dell’educazione alimentare. È nei primi anni, infatti, che si consolidano le preferenze in fatto di cibo e le abitudini che ci accompagneranno per il resto della vita. Ecco perché il momento migliore per impostare una alimentazione salutare è proprio durante l’età infantile.
Prevenzione dell’obesità infantile
In Italia, quasi 3 giovanissimi su 10 sono in sovrappeso o addirittura obesi. Un aspetto allarmante, se teniamo conto dei rischi per la salute legati a un eccesso di peso significativo e protratto nel tempo. La prevenzione dell’obesità comincia nei primi anni di vita. I chili di troppo rappresentano una delle cause dell’epidemia di malattie croniche, quali i tumori, le malattie cardiovascolari, il diabete di tipo 2, che sono responsabili di oltre il 70 per cento dei decessi annuali globali. Da qui l’importanza dell’educazione alimentare, che oggi assume un ruolo ancora più importante rispetto al passato.
Per promuovere uno sviluppo nella norma, prevenire il sovrappeso e diminuire il rischio di sviluppare malattie cronico-degenerative in età adulta, è indispensabile che i bambini consumino tutti i tipi di alimenti, preferibilmente quelli poveri di grassi e ricchi di vitamine, sali minerali e fibre. La prevenzione è tanto più efficace quanto più è precoce. Occorre dunque preoccuparsi non solo della quantità, ma anche della qualità di ciò che i bambini mangiano durante tutta l’infanzia, anche dopo il periodo di svezzamento.
L’obesità nei primi anni di vita incrementa la probabilità che la condizione permanga anche nel corso dell'età adulta, predisponendo ad altri rischi, come l’invecchiamento precoce, una peggiore salute cardiovascolare e un aumentato rischio oncologico. Un consumo di cibi sani fin dalla più giovane età si accompagna a una più bassa incidenza di tumori, come conferma lo studio epidemiologico europeo EPIC. L’elemento determinante, secondo le conclusioni dei ricercatori, è rappresentato da un elevato consumo di vegetali fin dai primi anni di vita, a fronte di un apporto contenuto di proteine di origine animale.
Fabbisogni nutrizionali di un bambino
La quantità di energia necessaria, cioè le calorie provenienti dai macronutrienti devono essere ben equilibrate nel corso della giornata. In linea di massima i carboidrati devono apportare il 50-60 per cento delle calorie giornaliere totali, i grassi il 30 per cento e le proteine il 15 per cento. Queste percentuali possono variare leggermente a seconda dell’età e del peso di un bambino, oltre che in relazione all’attività fisica svolta. La dieta deve essere la più varia possibile, anche se i più piccoli tendono a una certa ripetitività. Oltre a favorire l’aumento di peso, una dieta poco varia può provocare carenze nutrizionali.
Carboidrati
L’apporto di carboidrati è indispensabile per favorire una crescita sana e fornire l’energia necessaria a portare avanti gli impegni scolastici e ricreativi quotidiani. Per questo i bambini dovrebbero consumare soprattutto carboidrati complessi, come pasta, riso integrale, cereali in chicco, pane integrale, rispetto a quelli semplici, tra cui saccarosio e fruttosio. Infine nella prevenzione dell’obesità, non bisogna dimenticare quanto sia importante controllare anche gli spuntini, che in genere sono costituiti da succhi di frutta e merendine, troppo ricchi di zuccheri, o pizzette e cracker, ad alto contenuto di sale e grassi.
Proteine
La carne rossa, il cui consumo regolare ed eccessivo è associato al rischio di sviluppare diverse forme di cancro, non dovrebbe essere servita più di 2-3 volte la settimana. I salumi e le carni conservate non sono una fonte proteica di prima scelta e per questo andrebbero evitati o consumati in via eccezionale. Fonti importanti di proteine sono invece il pesce e soprattutto i legumi, il cui consumo va incentivato fin dai primi anni di vita. Attenzione anche all’alternanza: è bene conoscere il menù scolastico per servire a cena un piatto complementare a quello che i bambini hanno mangiato a pranzo.
Grassi
Tra questi, i più salutari sono quelli insaturi presenti nell’olio extravergine di oliva, nel pesce, nella frutta secca e nei semi oleaginosi. Una piccola percentuale può essere anche rappresentata dai grassi saturi, introdotti con i latticini e attraverso il consumo di carne. Attenzione però a non eccedere con panna, burro e con i fritti.
Acqua
È quindi essenziale che i bambini imparino a bere a sufficienza, prevalentemente acqua.
Fibre alimentari
Le fibre alimentari contenute nelle farine e nei cereali integrali, oltre che nella frutta, nella verdura e nei legumi riducono il rischio di ammalarsi di tumore del colon-retto, di malattie cardiovascolari e di diabete. Dal momento che l’intestino dei bambini può essere più sensibile di quello degli adulti, si raccomanda di introdurre i cibi integrali fin dalle prime fasi della vita, ma con gradualità.
Come organizzare i pasti di una giornata tipo?
Uno degli errori principali nell'alimentazione dei più piccoli è la scorretta ripartizione calorica degli stessi nel corso della giornata. Perché i più piccoli siano sempre svegli e pieni di energie è infatti necessario che in base al pasto l’apporto calorico sia:
- Colazione: 20 per cento
- Spuntino di metà mattina: 5 per cento
- Pranzo: 40 per cento
- Merenda del pomeriggio: 5 per cento
- Cena: 30 per cento
La colazione del mattino, spesso sottovalutata in Italia, dovrebbe apportare il 20 per cento circa dell'energia totale giornaliera. Questo perché al risveglio, dopo una media di dieci ore di digiuno, l'organismo ha bisogno di "benzina" per ripartire. Di fatto una colazione inadeguata innesca un effetto domino che finisce per spostare la quota più importante del bilancio nutrizionale verso gli spuntini, a scapito dei pasti principali.
La Piramide Alimentare Transculturale
Per comprendere come alimentarsi e come adottare un corretto e sano stile di vita sin dall’età prescolare, un valido strumento di educazione alimentare è rappresentato dalla Piramide Alimentare Transculturale. Presentata, già nel 2017, dalla Società Italiana di Pediatria per operatori della salute, dell’infanzia e per le famiglie, questa piramide ha l’obiettivo di far incontrare i principi di salute della dieta mediterranea - patrimonio culturale immateriale dell’umanità secondo l’UNESCO - con i sapori e le tradizioni delle altre popolazioni che vivono nel nostro Paese. La dieta mediterranea è uno stile di vita, più che un semplice elenco di alimenti, per questo, oltre ai diversi cibi, non vanno trascurati alcuni aspetti fondamentali che andrebbero sempre seguiti.
Alla base troviamo frutta e ortaggi (3 - 5 porzioni al giorno con varietà di colori e di consistenza). Salendo troviamo i cereali (3 - 5 porzioni al giorno). Da preferire cereali integrali e riso parboiled. È consigliato consumare 4 - 5 porzioni settimanali di legumi come fagioli, lenticchie, piselli, ceci, soia, fave. Si consiglia di consumare 3 - 4 porzioni settimanali di pesce. Per quanto riguarda la carne non sono da superare 3 porzioni settimanali. In cima alla piramide troviamo i dolci e snack da limitare il più possibile.
Per mantenersi in forma e piedi di energia si consiglia di alimentarsi in modo variato ed equilibrato, mantenendo l’abitudine di una prima colazione adeguata. Si tratta infatti del carburante per la mattinata, l’attività scolastica e per il gioco. Per assicurare un corretto apporto di tutti i nutrienti devono essere presenti carboidrati, proteine, lipidi e fibre.
I bambini hanno bisogni nutrizionali simili a quelli degli adulti: beneficiano tanta verdura e frutta, cereali integrali, frutta secca, proteine magre (come i legumi e la carne bianca) e pochi grassi insaturi (in particolare olio extravergine d’oliva). I bambini non devono assumere alcolici né caffeina e altre sostanze neurostimolanti (contenute in caffè, tè, cole, energy drink e cioccolata). Sono da limitare molto grassi saturi (come quelli presenti nei grassi animali), salumi e carni conservate, zuccheri semplici, sale, fritti, alimenti processati, farine raffinate.
Per realizzare un menù sano, è importante prevedere 5 pasti per ogni giornata: una colazione leggera, uno spuntino leggero di metà mattina, un pranzo sostanzioso, una merenda e una cena soddisfacente. Ognuno di questi pasti dovrà prevedere carboidrati integrali, grassi insaturi (il meglio è l’olio extravergine d’oliva), proteine e verdure/frutta.
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