La nutrizione artificiale (NA) è una procedura terapeutica essenziale per soddisfare i fabbisogni nutrizionali di pazienti che non sono in grado di alimentarsi sufficientemente per via fisiologica. Si ricorre alla nutrizione artificiale in presenza di malnutrizione, rischio di malnutrizione o ipercatabolismo.
Il tema cardine del dibattito, introdotto dalla dott.ssa Falcone, è stato rappresentato dalla centralità e dall’importanza dell’approccio multidisciplinare nel contesto assistenziale ospedaliero. La necessità di predisporre un’équipe composta da diverse figure professionali che collaborino e integrino le proprie competenze specialistiche, al fine di migliorare la qualità delle cure del paziente, è ormai un concetto consolidato da diversi anni. In questo contesto, la figura del farmacista ospedaliero diventa sempre più rilevante in quanto occupa un ruolo centrale di mediazione tra diversi profili professionali.
L’obiettivo della sessione, ha chiarito successivamente la dott.ssa Pompilio, è stato quello di offrire spunti di riflessione sulla base di esempi pratici di collaborazione tra medico e farmacista, che si sono sviluppati in due diversi setting assistenziali italiani. Questa strategia di lavoro collettivo si è rivelata vincente nell’ambito della Nutrizione Clinica.
Nutrizione Enterale vs. Parenterale
Nell’ambito della nutrizione artificiale si possono distinguere la nutrizione enterale e la nutrizione parenterale. Laddove sia possibile, la nutrizione enterale (NE) mantiene la funzionalità, l’integrità e la motilità intestinale. La nutrizione parenterale (NP) si realizza per mezzo dell’infusione endovenosa di miscele di composti nutrienti in forma sterile contenuti all’interno di sacche. La somministrazione può avvenire in vene centrali oppure in vene periferiche. Generalmente la somministrazione in vene periferiche si realizza quando le tempistiche in cui il paziente verrà sottoposto alla nutrizione artificiale sono brevi, si ricorre alla NP episodicamente e quando il sistema venoso periferico è in buone condizioni.
Le sacche nelle quali sono contenuti i nutrienti possono essere prodotte industrialmente, si tratta quindi di preparati precostituiti identici tra loro, oppure possono essere preparazioni galeniche magistrali, allestite all’interno del laboratorio di galenica sterile della farmacia ospedaliera dell’ospedale o dell’istituto di riferimento.
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Il Ruolo del Farmacista Ospedaliero
Il farmacista all’interno di questa équipe ha un ruolo centrale, poiché è deputato a organizzare il lavoro nel laboratorio galenico e vigilare sull’allestimento delle sacche, provvedere a ordinare e reperire i prodotti necessari, analizzare la prescrizione medica in termini farmacologici evidenziando eventuali interazioni tra prodotti.
La Farmacia Ospedaliera collabora con il clinico per garantire la scelta dei prodotti più indicati per ciascun paziente. Preparare una nutrizione parenterale personalizzata significa calibrare le sacche nutrizionali con il giusto apporto di calorie e nutrienti in modo da soddisfare le singolari esigenze cliniche. La Farmacia, inoltre, sostiene e accompagna le scelte del clinico riguardanti i prodotti più adeguati, utilizzabili per la nutrizione enterale.
Allestimento delle Sacche di Nutrizione Parenterale
Tutte le sacche allestite nei laboratori di galenica sterile devono essere realizzate nel rispetto della normativa vigente: F.U. ed aggiornamenti, Norme di Buona Fabbricazione, D. Lgs. n° 196 del 30/06/03 e successive modifiche e integrazioni, D. Lgs. n° 22 del 05/02/1997 e successive modifiche ed integrazioni, DM n° 219 del 26/06/00, DPR n° 254 del 15/07/03 . Vi sono inoltre delle indicazioni e delle linee guida utili nella gestione del paziente in nutrizione parenterale e nell’allestimento delle sacche consultabili dal medico e dal farmacista (Manuale del sistema di gestione per la qualità SIFO, Procedura SIFO per lo sviluppo degli standard tecnici - ed. corrente PR SF 001, Linee guida SIFO 1993 - Aspetti farmaceutici della Nutrizione Parenterale, Linee guida SINPE ed. corrente, DPR 14/01/97.
Gli ospedali decidono quale approccio soddisfi maggiormente le proprie esigenze in termini di efficacia clinica ed efficienza economica. Il Policlinico Umberto I vanta un efficiente laboratorio di galenica sterile deputato all’allestimento automatizzato di sacche di nutrizione parenterale. La consolidata collaborazione di medici nutrizionisti, farmacisti e infermieri ha fatto sì che con gli anni si sia realizzata un’équipe nutrizionale che accompagna il paziente in NP dalla diagnosi, alla prescrizione della sacche, passando per l’allestimento di quest’ultime fino ad arrivare all’infusione. L’équipe è costituita da tre medici nutrizionisti, una farmacista ospedaliera, una specializzanda in farmacia ospedaliera e cinque infermiere.
Il Laboratorio di Galenica Sterile
Il laboratorio di galenica sterile del Policlinico Umberto I consta di tre ambienti: un’area dedicata allo svolgimento dell’attività logistica e amministrativa, un ambiente a pressione controllata deputato alla vestizione degli operatori e, infine, la camera bianca. Quest'ultima è un ambiente di classe di contaminazione A dedicato all’allestimento delle sacche e caratterizzato dalla presenza di due cappe a flusso laminare LAF dotate di filtri HEPA.
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Tutte le attività riguardanti l’allestimento di sacche di nutrizione parenterale seguono pedissequamente la procedura operativa elaborata dal farmacista e approvata dal Direttore della UOC e dal Direttore sanitario. La finalità della proceduta è ridurre al minimo il rischio di contaminazione del preparato al fine di ottenere un prodotto finito di qualità, sicuro, efficace e stabile, per tutelare la salute del paziente.
Preparazione della Nutrizione Parenterale Personalizzata
L’allestimento di una sacca per nutrizione parenterale è una preparazione galenica magistrale pertanto necessita di ricetta medica. La ricetta medica viene redatta su un apposito modulo e contiene le seguenti informazioni: dati relativi al paziente, data di prescrizione, modalità di somministrazione, U.O. richiedente e centro di costo, composizione quali-quantitativa della sacca, indicazione alla nutrizione parenterale, firma e timbro del medico.
Dopo che il medico ha inviato la prescrizione al laboratorio, il farmacista la visiona e controlla che siano presenti tutti i dati necessari e che non si incorra in interazioni farmacologiche tra i vari componenti. Effettuati i dovuti controlli, si procede a inserirla nel software. Questo applicativo elabora quindi un’etichetta riassuntiva numerata nella quale vengono riportate tutte le informazioni relative alla sacca.
L’allestimento automatizzato avviene per mezzo del macchinario collocato all’interno della cappa. Questo macchinario è costituito da due sezioni: una sezione a destra per i macronutrienti e una a sinistra per i micronutrienti. Ogni sezione è costituita da culle-bilance sulle quali vengono adagiati gli elementi. L’operatore, una volta preparato il piano di lavoro, attacca l’etichetta sulla sacca vuota, inserisce la sacca nel macchinario e digita sulla pulsantiera il numero presente sull’etichetta, univoco per ogni sacca. Il macchinario inizierà quindi l’allestimento della sacca.
L’allestimento di sacche personalizzate è una procedura altamente rischiosa che richiede grande attenzione. Per ridurre al minimo il rischio di un non corretto allestimento, è necessario effettuare alcuni controlli tra cui: ispezione visiva, controllo del Δ tra il peso effettivo della sacca e il peso stimato dal macchinario, controllo della corrispondenza tra quanto previsto dalla prescrizione medica e quanto contenuto nella NP e controllo della conservazione della NP.
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Nutrizione Parenterale e COVID-19
Molto spesso i pazienti con COVID-19 per i quali è necessario il ricovero sono affetti da molte patologie croniche (ipertensione, diabete, BPCO, IRC). La presenza di comorbidità, il ricovero e la degenza che perdura nel tempo sono spesso causa di malnutrizione e sarcopenia. Un’adeguata valutazione nutrizionale e eventualmente una nutrizione artificiale possono migliorare gli esiti dei pazienti ricoverati per COVID-19.
Secondo le linee guida SINPE, tutti i pazienti a rischio di esiti clinici sfavorevoli o di aumentata mortalità a seguito di infezione da SARS-CoV-2, devono essere sottoposti a screening nutrizionale. In riferimento al periodo 2018-2021, il Policlinico Umberto I ha registrato un progressivo aumento del numero delle sacche parenterali allestite.
Nel gruppo “post-COVID-19” è stato evidenziato un incremento dei ricoveri con un aumento importante delle terapie nutrizionali di tipo enterale e parenterale e, allo stesso tempo, un aumento della somministrazione di farmaci psichiatrici.
Tabella: Sacche parenterali allestite presso il Policlinico Umberto I (2018-2021)
| Anno | Sacche Allestite | Costo | Reparti Coinvolti |
|---|---|---|---|
| 2018 | 14.753 | 231.558,47€ | 92 |
| 2019 | 14.898 | Aumento del 1,0% rispetto al 2018 | 92 |
| 2020 | 16.119 | Aumento del 8,3% rispetto al 2019 | 109 |
| 2021 | 17.577 | Aumento del 15,8% rispetto al 2020 | 117 |
Casi Speciali: Disturbi Alimentari e Fenilchetoenuria
La nutrizione parenterale personalizzata è particolarmente importante in casi specifici come i disturbi alimentari e la fenilchetoenuria.
Disturbi Alimentari
Il primo relatore, il dott. Severini, si è focalizzato sull’importanza di una rete multidisciplinare nel contesto dei disturbi alimentari. Nel periodo post lock-down, è emerso un incremento dei disturbi alimentari e, allo stesso tempo, un cambio in termini di gravità. Appare dunque evidente quanto possa fare la differenza la predisposizione di un team multiprofessionale composto da persone qualificate, dallo psichiatra allo psicologo-psicoterapeuta e dal nutrizionista al cardiologo, per una presa in carico globale del paziente.
Altro fronte, che vede un coinvolgimento attivo del farmacista, è rappresentato dalla preparazione galenica di nutrizioni parenterali personalizzate. La gestione del paziente in regime di ricovero ospedaliero, infatti, prevede tra gli interventi terapeutici in una prima fase proprio la terapia nutrizionale, prediligendo un approccio internistico (l’alimentazione con nutrizione parenterale periferica personalizzata riguarda circa il 60% delle casistiche). Nella seconda fase è prevista una terapia psico-farmacologica tramite l’utilizzo di farmaci come ad esempio: ansiolitici, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), antipsicotici e, in minima parte, antiepilettici.
Il primo obiettivo del trattamento nutrizionale è quello di evitare che il paziente continui a perdere peso (sindrome da underfeeding) e allo stesso tempo evitare la sindrome da refeeding (sindrome da rialimentazione). Nella fase di riabilitazione nutrizionale vengono seguite le linee guida dell’American Psychiatric Association (APA). «Il fabbisogno calorico giornaliero che inizialmente si cerca di raggiungere», ha affermato il dott. Severini, «si aggira intorno alle 400 kcal/die, successivamente gli introiti vengono aumentati gradualmente fino a raggiungere 1500/2000 kcal/die alla dimissione del paziente».
Fenilchetoenuria
La dott.ssa Luppino e la dott.ssa Elisoli hanno incentrato la loro presentazione sulla personalizzazione della terapia nutrizionale nella fenilchetoenuria, una rara malattia autosomica recessiva caratterizzata da un’alterazione del gene della Phenylalanine Hydroxylase (PAH). La dieta prevede il consumo di alimenti a basso contenuto proteico, supplementi di oligoelementi, supplementi di vitamine e miscele di amminoacidi essenziali privi di fenilalanina.
La dott.ssa Luppino ha descritto il caso clinico di una giovane paziente, affetta da fenilchetoenuria sconosciuta alla nascita, ricoverata in urgenza presso la sua unità operativa a causa di un’esofagite severa. «La complessità del caso», ha spiegato la dott.ssa Luppino, «ha reso necessario e indispensabile il confronto clinico-farmacista per la ricerca della soluzione migliore da poter applicare. L’unica strada praticabile è stata rappresentata dalla personalizzazione della terapia nutrizionale parenterale».
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