Le formulazioni (o diete) per nutrizione enterale sono impiegate per integrare o sostituire temporaneamente, per periodi più o meno lunghi, la dieta di soggetti che non riescono a coprire i fabbisogni nutrizionali attraverso l'alimentazione normale (es. pazienti con disfagia, con sindromi da malassorbimento, ecc.). Si tratta di prodotti liquidi o in polvere da ricostituire con un determinato volume di acqua o altre bevande (es.
I prodotti per nutrizione enterale in commercio sono numerosi e diversi tra loro. Quali sono le caratteristiche principali delle varie formule? Laddove si ravvisi l'opportunità di ricorrere a questi prodotti, sono molti i fattori da considerare prima di procedere alla scelta: occorre infatti valutare innanzitutto se serve una semplice integrazione della dieta piuttosto che una sostituzione completa dell'alimentazione normale, considerare l'età e lo stato metabolico del paziente nonché la presenza di patologie (es.
Componenti delle diete enterali
Quando nella composizione rientrano tutti i nutrienti fondamentali, le formule si definiscono nutrizionalmente complete e possono rappresentare, se necessario, l'unica fonte di sostentamento per il paziente. Esistono poi diversi prodotti in cui il rapporto reciproco dei vari nutrienti si può discostare da queste proporzioni (diete non bilanciate) per adattarli alle varie esigenze dell'utilizzatore finale.
Proteine
Le proteine possono essere di origine animale (carne, siero di latte) e/o vegetale (derivanti, ad esempio, dalla soia), intere oppure idrolizzate fino ad arrivare ai singoli aminoacidi, allo scopo di renderle più facilmente digeribili.
Carboidrati
Gli zuccheri sono rappresentati sia da polisaccaridi (es.
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Vitamine e Sali Minerali
Vitamine e sali minerali sono presenti in quantità variabile. Il contenuto vitaminico delle diete enterali garantisce, in condizioni in cui il prodotto rappresenta l'unica fonte di nutrimento, la copertura del fabbisogno giornaliero ed in alcuni casi, anzi, lo eccede. I sali minerali sono, invece, generalmente sottodosati, in modo da consentire l'impiego del prodotto anche in pazienti in cui è particolarmente importante mantenere sotto controllo il bilancio idroelettrolitico (es.
Contenuto d'acqua
Il contenuto d'acqua varia, in genere, dal 60% all'85%. Qualora l'alimento artificiale rappresenti l'unica fonte nutrizionale, determina il quantitativo di liquidi assunto dal paziente.
Tipologie di diete enterali e loro utilizzo
Così, ad esempio, nei prodotti destinati a pazienti che necessitano di un apporto proteico ridotto, le proteine non rappresentano più del 5-6% dell'apporto calorico (es. Renalcare Abbott); mentre arrivano a fornire anche il 30-40% delle kcal totali nelle diete destinate ai pazienti con un aumento del fabbisogno di proteine, ad esempio pazienti debilitati, con ulcere o ustioni estese (es. Cubitan Nutricia, 30% di proteine).
Il ridotto contenuto di fibre di molti prodotti (diete a basso residuo; es. Ensure Plus Abbott) è finalizzato all'utilizzo in condizioni in cui è necessario ridurre la presenza di scorie intestinali (es. patologie infiammatorie intestinali, periodo postoperatorio dopo interventi chirurgici all'apparato digerente).
Le diete elementari o semielementari contengono i nutrienti in forma facilmente assimilabile e trovano, quindi, indicazione in caso di compromissione delle capacità digestive (es. pazienti con insufficienza pancreatica, sindromi da malassorbimento). Le diete polimeriche, costituite da nutrienti intatti, sono adatte per pazienti che hanno una normale capacità digestiva e sono anche quelle di più largo impiego.
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A differenza dei prodotti da utilizzare per sonda, i prodotti destinati alla nutrizione per via orale sono variamente aromatizzati per correggere il sapore non gradevole. Durante le prime somministrazioni sarebbe importante permettere all'utilizzatore di sperimentare i diversi gusti disponibili e, a parità di caratteristiche nutritive, prodotti di ditte diverse in modo tale da stabilire quali risultano più graditi.
Indipendentemente dalla formula prescelta, è importante fornire alcuni suggerimenti per un impiego corretto. I dietetici per nutrizione enterale sono ottimi terreni di coltura!
Supporto nutrizionale nei pazienti in ventilazione non invasiva (NIV)
La gestione del supporto nutrizionale nei pazienti in ventilazione non invasiva (NIV) nelle unità di terapia intensiva respiratoria (UTIR) rappresenta ancora una sfida ed è un argomento poco dibattuto in ambito pneumologico. Questo articolo cerca di fornire al clinico, dopo esame circostanziato, una visione sullo stato attuale delle evidenza e alcuni consigli pratici.
Inquadramento
L’uso della ventilazione non invasiva è sempre più diffuso nelle unità di terapia intensiva respiratoria per il trattamento dell’insufficienza respiratoria, tuttavia, al momento attuale mancano raccomandazioni chiare per la gestione del supporto nutrizionale in questi pazienti.
La popolazione di pazienti affetti da insufficienza respiratoria trattati con NIV è estremamente eterogenea sia per quanto riguarda l’eziologia sia per la gravità della condizione. Questa eterogeneità implica che non esisterà un solo approccio nutrizionale che si adatti a tutti i pazienti.
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Mentre esistono linee guida e raccomandazioni per i pazienti in ventilazione meccanica nelle unità di terapia intensiva (ICU), sono ancora carenti evidenze e studi specifici sulla gestione nutrizionale dei pazienti trattati con NIV nelle UTIR, in particolare per quanto riguarda il timing di avvio della nutrizione e il fabbisogno calorico.
Il presente articolo si propone di esaminare lo stato attuale della gestione del supporto nutrizionale nei pazienti adulti trattati con NIV nelle UTsIR, fornendo una panoramica delle evidenze disponibili, delle raccomandazioni attuali e delle sfide nella pratica clinica. Saranno prese in considerazione le modalità di valutazione nutrizionale, le strategie di supporto nutrizionale e le potenziali complicanze correlate alla nutrizione nei pazienti in terapia con NIV.
Fabbisogno calorico
Il gold standard per la quantificazione del fabbisogno calorico del paziente, noto come Resting Energy Expenditure (REE) è rappresentato dalla calorimetria indiretta. La calorimetria indiretta utilizza un’equazione modificata di Weir che considera i valori di consumo di ossigeno totale (VO2) e di anidride carbonica eliminata (VCO2) per calcolare il REE:
Energy expenditure (Kcal/day) : ([VO2 × 3,941] + [VCO2 × 1,11]) × 1440
L’utilizzo routinario della calorimetria indiretta, tuttavia, non è applicabile nella gestione del paziente in UTIR, dal momento che la metodica non è disponibile nella maggior parte dei centri. Il calcolo della calorimetria indiretta potrebbe essere indicato quando il peso del paziente non può essere considerato attendibile per il calcolo del fabbisogno calorico, ad esempio in presenza di anasarca, obesità severa o fase di stabilità clinica post-acuzie.
Le linee guida del 2016 della American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) sottolineano che le equazioni predittive non hanno una buona accuratezza nel determinare il REE in assenza della calorimetria indiretta e suggeriscono un approccio basato sul peso (25-30 kcal/kg/giorno) ma un più recente statement per pazienti COVID-19 che richiedono supporto nutrizionale raccomanda l’inizio precoce della nutrizione (entro 24-36 ore dal ricovero in ICU) ma un target di energia più basso (15-20 kcal/kg/giorno).
Fornire meno calorie rispetto al fabbisogno durante la fase acuta della malattia, specialmente durante la prima settimana, potrebbe comportare diversi benefici, come una riduzione delle infezioni e una migliore tolleranza gastrica. L’overfeeding d’altra parte potrebbe essere controproducente, portando ad iperazotemia, disidratazione ipertonica e acidosi metabolica.
Timing
Nei pochi studi disponibili, la pratica comune è mantenere i pazienti a digiuno nelle prime 48 ore di NIV, probabilmente per ottimizzare l’efficacia della terapia respiratoria. Bendavid et al. hanno dimostrato che il digiuno nelle prime 48 ore non aumenta la mortalità rispetto ai pazienti a cui è stata fornita nutrizione. Tuttavia, dopo le prime 48 ore, si evidenzia un beneficio nell’uso di supporto nutrizionale, che rappresenta un elemento importante per il miglioramento clinico del paziente. Nel paziente malnutrito, è fondamentale avviare il supporto nutrizionale in modo tempestivo, preferibilmente entro le prime 24 ore.
Modalità di nutrizione
La nutrizione può essere somministrata attraverso diverse vie, a seconda delle condizioni del paziente:
- Via orale: È la modalità di scelta in tutti i pazienti che sono in grado di eseguirla in quanto rappresenta la modalità più fisiologica ed economica. Un’opzione interessante per favorire l’alimentazione per via orale dei pazienti in NIV è l’utilizzo della High Flow Nasal Cannula (HFNC) come supporto durante le pause dalla NIV.
- Via enterale: L’uso precoce della nutrizione enterale (NE) in uno studio osservazionale retrospettivo di Kogo et al. ha riscontrato un aumento delle complicanze ma non della mortalità. Al contrario, lo studio osservazionale condotto da Terzi et al. ha mostrato un aumento della mortalità a 28 giorni associato all’utilizzo precoce della NE legata ad un aumento di infezioni nocosomiali. Non è stata dimostrata una relazione di causa-effetto. Inoltre, è stata riscontrata una maggiore incidenza di infezioni nosocomiali, di ventilazione meccanica ed un aumento dei giorni di ventilazione non invasiva. La NE viene solitamente utilizzata nei pazienti più gravi, che presentano una maggiore incidenza di ventilazione invasiva, così come l’uso della nutrizione parenterale (PN). Sebbene la NE mantenga la funzione intestinale e il suo microbiota, è importante considerare che aumenta il volume gastrico, favorendo la colonizzazione batterica e, di conseguenza, le polmoniti da aspirazione e le infezioni nosocomiali. Inoltre, può causare perdite dall’interfaccia delle maschere utilizzate per la NIV, compromettendone l’efficacia. Alcune maschere possono avere un foro apposito per il passaggio del tubo della NE, ma non sono sempre disponibili e spesso risultano molto costose.
- Via parenterale: La NE non è un’opzione quando sono presenti controindicazioni a livello gastroenterico, quali occlusione intestinale, gastroparesi o intolleranza alla NE con diarrea profusa. In questi casi, la nutrizione parenterale (PN) può rappresentare un’alternativa. Tuttavia, l’uso della PN comporta il rischio di overfeeding e iperglicemia, che possono aumentare il rischio di infezioni; inoltre richiede il posizionamento di un device centrale per poter fornire un adeguato apporto calorico. L’apporto calorico fornito dalle miscele che possono essere infuse in una vena periferica. Uno studio randomizzato, il trial COLORIE, non ha riscontrato differenze in termini di mortalità tra NE e PN. Inoltre, non sono state riscontrate differenze nell’incidenza di polmonite tra NE e PN, sebbene l’incidenza sia maggiore rispetto ai pazienti mantenuti a digiuno nelle prime 48 ore.
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