La nutrizione enterale (NE) rappresenta una tipologia di nutrizione che utilizza il tratto gastroenterico come via di accesso per la somministrazione dei nutrienti. In linea generale, la NE è da preferirsi alla nutrizione parenterale (NP) ogniqualvolta il tratto digerente sia utilizzabile, in quanto considerata una modalità più fisiologica di nutrizione. La NE è la scelta privilegiata quando il tratto gastrointestinale è funzionante grazie al minor rischio di infezioni sistemiche e ai costi inferiori.
Vantaggi della Nutrizione Enterale
La nutrizione enterale offre numerosi vantaggi nel contesto del supporto nutrizionale. Rispetto alla nutrizione parenterale, essa permette una migliore conservazione della struttura e della funzione del tratto gastrointestinale. Inoltre, la NE è generalmente meno costosa della NP e presenta un profilo di rischio inferiore per quanto riguarda le complicanze, in particolare le infezioni sistemiche. Nei pazienti con pancreatite acuta, la NE precoce ha dimostrato un miglior beneficio clinico rispetto alla NP, riducendo il rischio di infezioni pancreatiche e insufficienza multiorgano.
La NE può anche attenuare la rottura della barriera mucosa intestinale e la conseguente traslocazione batterica, oltre ad aumentare la motilità intestinale e diminuire la crescita batterica eccessiva. La preferenza per la nutrizione enterale quando il tratto gastrointestinale è funzionante sottolinea l'importanza dei processi fisiologici naturali e i potenziali impatti negativi derivanti dall'elusione del sistema digestivo.
Tipologie di Soluzioni Nutritive
I prodotti per la nutrizione enterale in commercio sono svariati e differenti tra loro; nella scelta di utilizzo occorre conoscere e saper scegliere tra le varie formule. Quando si rende necessario ricorrere a questi prodotti, sono molti i fattori da considerare prima di procedere alla scelta.
Le soluzioni nutritive disponibili si distinguono principalmente in:
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- Soluzioni nutritive naturali: comprendono il latte materno o le formule lattee per i neonati e, dopo il primo anno di vita, alimenti naturali frullati o omogeneizzati. L'indicazione per l'uso di queste soluzioni è puramente nutrizionale.
- Diete polimeriche: sono costituite da nutrienti intatti, ovvero proteine, carboidrati e grassi nella loro forma complessa, e alcune formulazioni contengono anche fibre. Queste diete sono indicate per pazienti con una normale capacità digestiva e sono disponibili sia in formulazioni normocaloriche (circa 1 kcal/ml) che ipercaloriche (circa 1.5 kcal/ml). I vantaggi includono una buona tolleranza, un elevato apporto calorico per unità di volume, isoosmolarità e la disponibilità di sonde specifiche per diverse patologie. Forniscono una dieta completa ed equilibrata, soddisfacendo il fabbisogno di micronutrienti.
- Diete semielementari: contengono nutrienti in forme più semplici, come peptidi, maltodestrine, trigliceridi a catena media (MCT), vitamine e oligoelementi. Sono spesso utilizzate nei bambini con malattie digestive. I vantaggi comprendono una bassa osmolarità, un aumentato assorbimento e uno stimolo trofico sulla mucosa intestinale.
- Diete elementari: formulate con aminoacidi liberi, polimeri di glucosio, trigliceridi a catena lunga (LCT) e media (MCT), vitamine e oligoelementi. Similmente alle diete semielementari, sono indicate per bambini con malattie digestive. Offrono bassa osmolarità, la possibilità di aumentare la concentrazione, un elevato assorbimento e una buona tolleranza.
- Soluzioni nutritive speciali: sono prodotti commerciali specificamente formulati per rispondere a particolari esigenze patologiche, come l'ipercatabolismo, l'insufficienza renale, l'insufficienza epatica, l'insufficienza respiratoria, le aminoacidopatie e la stipsi. Esistono formulazioni specifiche per pazienti diabetici, caratterizzate da un basso indice glicemico e carboidrati a lento assorbimento, e per pazienti con insufficienza renale, con un elevato contenuto calorico e un ridotto apporto di elettroliti.
Se l’intestino è integro, nessun vantaggio è stato osservato dall’uso di miscele elementari rispetto a quelle con proteine intere (polimeriche).
La composizione nutrizionale dettagliata delle diverse soluzioni varia a seconda delle indicazioni d'uso. Le proteine possono essere di origine animale o vegetale, presentarsi in forma intera o idrolizzata (fino ai singoli aminoacidi per una maggiore digeribilità) e possono essere arricchite in aminoacidi essenziali. I grassi sono costituiti da oli vegetali (che forniscono un buon apporto di acidi grassi essenziali), lecitina di soia, MCT e LCT. Alcuni prodotti contengono fibre, sia naturali che polisaccaridi isolati. Il contenuto d'acqua varia generalmente dal 60% all'85%.
Osmolarità
Parametro di particolare importanza che influenza la scelta è rappresentato dall’osmolarità, che, come noto, esprime la concentrazione di una soluzione, sottolineando il numero di particelle in essa disciolte. La veloce somministrazione in digiuno di una miscela iper-osmolare può provocare forti crampi muscolari e alvo diarroico. Se l’osmolarità è elevata (>400 mOsm/L) può aumentare il rischio di intolleranza.
Preparazione e Conservazione
I dietetici per nutrizione enterale rappresentano un ottimo terreno di coltura; l’idonea conservazione permette di evitare lo sviluppo di microrganismi. La preparazione delle soluzioni per la nutrizione enterale richiede la massima cura per prevenire la contaminazione microbica. La massima cura nella preparazione è un imperativo. È essenziale lavare accuratamente le mani con acqua e sapone prima di ogni manipolazione del sistema di nutrizione enterale e utilizzare materiale pulito e disinfettato. È inoltre buona pratica pulire la superficie esterna delle confezioni prima dell'uso.
Una volta aperte, è fondamentale utilizzarle entro 8 ore se mantenute a temperatura ambiente o entro 24 ore se conservate in frigorifero.
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Vie di Somministrazione
Classico il sondino naso-gastrico, prima scelta nei pazienti in cui l’intestino è ancora funzionante, in alternativa, in casi specifici si valuta la gastrostomia endoscopica percutanea (PEG), basata sul posizionamento di una sonda che apporta i nutrienti direttamente a stomaco o intestino.
Sondino Nasogastrico (SNG)
Il sondino nasogastrico (SNG) è un dispositivo utilizzato per la nutrizione enterale di breve durata (solitamente ≤ 4-6 settimane). Il SNG è generalmente indicato per la nutrizione di breve durata, solitamente non superiore a 4-6 settimane, e permette un'infusione prepilorica, ovvero direttamente nello stomaco.
Controindicazioni all'inserimento del SNG
Le controindicazioni all'inserimento del SNG includono un recente trauma facciale grave, fratture della base cranica, una recente chirurgia nasale, la presenza di varici esofagee (controindicazione potenzialmente temporanea), stenosi esofagea (anch'essa potenzialmente temporanea) e stasi gastrica.
Procedura di Inserimento del SNG
La procedura di inserimento del SNG prevede di posizionare il paziente seduto (in posizione di "sniffing") o in decubito laterale sinistro. Si misura la distanza tra il lobo dell'orecchio, il naso e il processo xifoideo (NOX), aggiungendo circa 15 cm per assicurare il posizionamento nella porzione distale dello stomaco. Il sondino viene quindi inserito delicatamente nella narice più pervia, facendolo scorrere lungo il pavimento della cavità nasale. Quando la punta raggiunge la faringe, si invita il paziente cosciente a deglutire, facilitando l'avanzamento del sondino nell'esofago. L'avanzamento continua fino al raggiungimento della profondità prestabilita.
Verifica del Corretto Posizionamento del SNG
La verifica del corretto posizionamento del SNG è cruciale prima di iniziare l'alimentazione o la somministrazione di farmaci. Un metodo comune è l'aspirazione di succo gastrico e la verifica del pH, che dovrebbe essere inferiore a 5-5 in ambiente gastrico. Un altro metodo prevede l'insufflazione di 20-30 ml di aria nel sondino e l'auscultazione con uno stetoscopio nella regione dell'ipocondrio sinistro per rilevare il passaggio dell'aria nello stomaco. Nei pazienti ventilati meccanicamente, può essere utilizzata la capnografia per escludere il posizionamento nelle vie aeree.
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Gestione Quotidiana del SNG
La gestione quotidiana del SNG include il fissaggio sicuro al naso con un cerotto, che dovrebbe essere cambiato ogni 48-72 ore e posizionato in sedi diverse per prevenire irritazioni cutanee. Il sondino deve essere lavato con 30-50 ml di acqua dopo ogni infusione di soluzione nutritiva e dopo la somministrazione di farmaci per mantenerlo pervio.
Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG)
La PEG è una tecnica che prevede l'inserimento percutaneo di un sondino nello stomaco tramite endoscopia ed è indicata per la nutrizione enterale di lunga durata, superiore a 6 settimane. La gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) è una procedura indicata per la nutrizione enterale a lungo termine, generalmente superiore a 6 settimane. È particolarmente utile in pazienti con difficoltà a deglutire (disfagia) di origine organica o funzionale, in pazienti con esiti disfagici di patologie neurologiche acute o croniche, in pazienti con tumori del tratto digerente o del sistema nervoso e come alternativa al SNG per il suo minore impatto psicologico. In alcune occlusioni intestinali, la PEG può essere utilizzata a scopo decompressivo gastrico.
Controindicazioni alla PEG
Le controindicazioni alla PEG includono stenosi esofagee o impossibilità di raggiungere il lume gastrico, gravi coagulopatie, malattie rapidamente progressive, impossibilità di contatto tra la parete gastrica e quella addominale o assenza di transilluminazione, ascite massiva e reflusso gastroesofageo severo.
Procedura di Inserimento della PEG
La procedura di inserimento della PEG richiede un digiuno di almeno 8 ore e solitamente prevede una profilassi antibiotica per ridurre il rischio di infezioni. La procedura viene eseguita in sedazione cosciente o sedo-analgesia per minimizzare il disagio del paziente. Dopo l'anestesia locale e una piccola incisione cutanea, viene inserito un ago-cannula attraverso la parete addominale fino al lume gastrico, attraverso il quale viene fatto passare un filo guida. Il sondino per la nutrizione viene quindi inserito utilizzando una delle due tecniche principali: la tecnica "Pull" o la tecnica "Push". Il sondino viene mantenuto in sede mediante un bumper interno e una placca di fissaggio esterna.
Gestione della Stomia della PEG
La gestione della stomia della PEG è fondamentale per prevenire complicanze ed è necessario controllare quotidianamente la cute peristomale per segni di infezione o fuoriuscita di contenuto gastrico. La medicazione della stomia viene generalmente effettuata giornalmente durante la prima settimana, poi a giorni alterni e successivamente due volte a settimana, utilizzando inizialmente acqua ossigenata e iodopovidone, per poi passare a lavaggi con acqua e sapone neutro, asciugando bene la zona e evitando di interporre garze tra la cute e il dispositivo di ancoraggio. È importante mobilizzare delicatamente la sonda con movimenti rotatori di 360° in senso orario e antiorario, facendo attenzione a non esercitare trazioni eccessive, e controllare regolarmente la posizione della sonda verificando le tacche presenti sul tubo.
Modalità di Somministrazione
L'infusione continua con pompa prevede una velocità di somministrazione costante per un periodo di 20-24 ore. Si raccomanda di iniziare con una velocità bassa, ad esempio 30-50 ml/ora, e di aumentarla gradualmente nei giorni successivi, valutando la tolleranza individuale. La somministrazione intermittente (bolo), invece, prevede l'infusione di volumi maggiori di soluzione nutritiva più volte al giorno. Questa tecnica è da attuare solo in presenza di una buona tolleranza dell'apparato digerente e la somministrazione deve essere interrotta quando compare sensazione di sazietà o di tensione gastrica.
Per i pazienti stabili con diabete, l'alimentazione in bolo può essere preferita per consentire un dosaggio dell'insulina più preciso in base al contenuto di carboidrati del bolo, e sono disponibili formule con un basso indice glicemico.
Monitoraggio del Paziente
Il monitoraggio regolare del paziente sottoposto a nutrizione enterale è fondamentale per assicurare la tolleranza al trattamento e identificare precocemente eventuali complicanze. Per quanto riguarda l'idratazione, è importante osservare segni di disidratazione come secchezza delle mucose orali, riduzione del volume urinario, cute secca, ipotensione e astenia. Le linee guida mediche forniscono indicazioni precise per la gestione dell'idratazione e delle evacuazioni nei pazienti sottoposti a nutrizione enterale.
È importante evitare l'assunzione di grandi quantità di acqua in un breve periodo di tempo. In caso di diarrea, può essere utile considerare una formula nutrizionale meno concentrata, contenente fibre o a base di peptidi. È necessario escludere cause infettive (come l'infezione da Clostridium difficile) e valutare l'eventuale ruolo di farmaci che possono indurre diarrea. L'alternanza tra la somministrazione della soluzione nutritiva e l'idratazione è un aspetto cruciale della gestione della nutrizione enterale. È necessario somministrare la quantità di acqua prescritta, distribuendola uniformemente durante il giorno.
Un monitoraggio continuo è quindi essenziale per assicurare che il paziente tolleri la nutrizione enterale e per identificare e gestire tempestivamente potenziali complicanze come la disidratazione o i disturbi gastrointestinali.
Indicazioni Cliniche
Oltre alle condizioni già menzionate, altre indicazioni includono specifiche patologie come la malattia di Crohn, le malattie metaboliche, la cachessia da malattie oncologiche, la broncopneumopatia cronica ostruttiva, le malattie cardiache e le infezioni croniche, nonché i tumori del tratto testa-collo. In caso di malnutrizione calorico-proteica senza specifiche esigenze metaboliche, possono essere utilizzate formule standard complete dal punto di vista nutrizionale.
Somministrazione di Farmaci tramite SNG o PEG
La somministrazione di farmaci attraverso il sondino per la nutrizione enterale, sia esso un SNG o una PEG, richiede l'adozione di protocolli specifici per garantirne la sicurezza ed efficacia. Nel caso di compresse, queste devono essere polverizzate singolarmente e sciolte in acqua prima della somministrazione. Un'accortezza fondamentale è quella di interrompere temporaneamente la nutrizione enterale durante la somministrazione dei farmaci.
Per alcuni farmaci, come gli antivirali e gli antiaritmici, può essere necessario rispettare un intervallo di tempo specifico rispetto all'assunzione di nutrienti, ad esempio somministrandoli 1 ora prima o 3 ore dopo la nutrizione. È cruciale non miscelare mai i farmaci direttamente alla formula alimentare per evitare interazioni chimiche o fisiche che potrebbero comprometterne l'efficacia o causare ostruzioni del sondino.
Per la somministrazione di compresse, è necessario polverizzarle una per volta, utilizzando preferibilmente un apposito tritapillole per ottenere una polvere fine che si dissolva facilmente. Un passaggio essenziale è il lavaggio del lume della sonda sia prima che dopo la somministrazione difarmaci.
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