La nutrizione artificiale (NA) è un intervento terapeutico volto a garantire una crescita somato-psichica adeguata in presenza di uno squilibrio tra le esigenze energetiche e nutrizionali e la capacità di soddisfarle.
In presenza di condizioni di malattia o degli esiti della stessa, lo scopo della nutrizione artificiale è di prevenire o correggere la malnutrizione che ne consegue.
La NA si realizza con dispositivi diversi a seconda della via di somministrazione dei nutrienti e dell’integrità funzionale dell’apparato digerente; si utilizzano la nutrizione enterale (NE) e la nutrizione parenterale (NP) quando la NA avviene rispettivamente nell’apparato digerente e nel sistema circolatorio venoso.
Nutrizione Enterale (NE)
La NE è indicata quando l’apporto orale spontaneo è insufficiente.
L’ESPGHAN (Società Europea di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica) ha pubblicato una guida pratica per la gestione della NE.
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Le indicazioni alla NE sono state suddivise secondo un criterio clinico e secondo un criterio fisiopatologico.
Criteri clinici per iniziare la NE:
- Insufficiente apporto orale inteso come impossibilità a coprire i fabbisogni.
- Età.
- Durata del pasto.
- Condizioni di wasting e stunting.
Criteri fisiopatologici per iniziare la NE:
- Patologie con difetto di assorbimento e digestione (fibrosi cistica, sindrome da intestino corto, immunodeficienze, epatopatie croniche, insufficienza intestinale, GVHD, enteropatie allergiche).
- Disturbi del comportamento alimentare.
- Malattia di Crohn.
- Malattie metaboliche.
In alcune di queste condizioni in cui la NP rappresenta il cardine di trattamento, anche minimi apporti per via enterale promuovono la funzione digestiva (funzione trofica) e riducono alcune complicanze (traslocazione batterica, colestasi, infezione del catetere venoso centrale).
Gastrostomia e Digiunostomia
Il confezionamento di una gastrostomia o di una digiunostomia, eseguito per via chirurgica o per via endoscopica, è indicato nei casi in cui si preveda una durata di trattamento non inferiore alle 4 settimane.
Essa diventa reversibile quando non sussistano più le condizioni per cui era stata indicata.
Inoltre, nella maggior parte dei casi, la rimozione della protesi comporta la chiusura spontanea della fistola.
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Formule per la NE
Le attuali linee guida europee suggeriscono di usare, nei pazienti con disabilità, le formule polimeriche a base di proteine del latte vaccino intatte, in quanto sono nutrizionalmente complete e consentono la modulazione della densità calorica con o senza l’apporto di fibre.
Invece, in casi selezionati in cui vi sia un’intolleranza a questa formula, o un malassorbimento/mal digestione o un ritardato svuotamento gastrico è indicato l’uso di formule semielementari con proteine idrolisate.
L’uso di formule elementari a base di aminoacidi è indicato nei casi di intolleranza alle precedenti formule oppure in caso di malassorbimento o gravi allergie.
Diete Frullate ("Blenderized Diets")
Recentemente è stato messo in evidenza come le diete frullate (“blenderized diets”), abbiano determinato, in bambini con disabilità, una migliore tolleranza digestiva, una riduzione dell’utilizzo degli inibitori di pompa protonica, un miglioramento della qualità di vita familiare e stabilità del peso.
Nutrizione Parenterale (NP)
Le recenti linee guida sulla NP confermano le precedenti del 2005.
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Per quanto riguarda l’energia, gli apporti sono stati ridotti del 15%; tale apporto rappresenterebbe la quota di energia necessaria per l’assorbimento enterale dei nutrienti, non richiesta per i bambini in NP, e differenziati sulla base della fase di malattia (fase acuta, stabile e di recupero).
L’apporto di carboidrati è stato ridotto in alcune fasce di età e soprattutto nella fase acuta di malattia.
L’apporto lipidico e proteico è rimasto sostanzialmente invariato ad eccezione dei neonati pretermine in cui quello proteico è stato ridotto.
Gli apporti di Ca, P, e Mg sono stati aumentati per garantire un’adeguata ossificazione.
Non ci sono state invece variazioni sugli apporti di vitamine e oligoelementi.
Emulsioni Lipidiche Endovenose (ILE)
Le linee guida sopracitate indicano di preferire, come trattamento di prima scelta, anche nei bambini, le ILE composite con o senza olio di pesce (FO) poiché sembrerebbero avere un ruolo protettivo nello sviluppo dell’epatopatia correlata all’insufficienza intestinale (IFALD).
Considerazioni Importanti
L’evoluzione della NA rappresenta uno dei più importanti progressi della medicina diventando parte integrante delle strategie di cura delle patologie pediatriche.
La corretta identificazione del bambino malnutrito o a rischio di malnutrizione, il calcolo degli apporti, la scelta della via di somministrazione dei nutrienti, la conoscenza delle formulazioni idonee per la NE e la NP e la prevenzione degli effetti collaterali di queste tecniche sono i requisiti per garantire l’accrescimento, lo sviluppo psichico e un’adeguata qualità di vita del bambino e del gruppo familiare.
Gestione dei Sintomi Gastrointestinali nell'Alimentazione Enterale
Nei pazienti pediatrici con danno neurologico, i sintomi gastrointestinali sono una causa principale di intolleranza all'alimentazione enterale.
È importante sottolineare che, nella maggior parte dei pazienti, l’introduzione della nutrizione enterale non esclude completamente l’alimentazione orale.
Le formule enterali sono per la sonda nutrizionale, mentre il cibo, saporito e gustoso, è per la bocca.
Scelta della Formula
Nella scelta della formula, si tiene conto di vari fattori, tra cui il tipo di bambino, la gravità della patologia, la sua autonomia dal punto di vista della mobilità, la presenza di ipertonia o ipotonia, epilessia, problemi respiratori cronici o ricorrenti.
L’obiettivo principale quando si inizia un’alimentazione artificiale è far uscire il bambino dalla malnutrizione.
Tipi di formule:
- Formule normocaloriche (1 caloria per ml).
- Formule ipercaloriche (1,5 calorie per ml).
- Formule ipocaloriche (0,75 calorie per ml).
Somministrazione
La velocità di infusione del singolo pasto va verificata osservandone l’effetto sul paziente.
Questo approccio va condiviso con il caregiver, al quale va fatto un training completo.
Allo schema a boli regolari si può affiancare una somministrazione notturna a bassa velocità con boli diurni di quantità ridotta.
Gestione della Stipsi
Il primo intervento può essere quello di utilizzare delle formule ricche di fibre solubili (4-5 g ogni 100 ml).
Gestione della Diarrea
Nella gran parte dei casi, l'intervento è quello di modificare la formula, utilizzando una formula normocalorica con idrolisati peptidici.
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