Dietetica e Nutrizione Clinica: Definizione e Ambiti

Il modello organizzativo è rappresentato dalle Strutture di Dietetica e Nutrizione Clinica, che ha l'obiettivo di assicurare ai pazienti interventi nutrizionali adeguati, tempestivi, efficaci, efficienti e sicuri. Il ruolo della nutrizione clinica è peculiare, in quanto si tratta di specialità trasversale con specifiche attività a livello ospedaliero, nella continuità assistenziale tra ospedale e territorio e nei confronti delle strutture che operano nella prevenzione.

In Piemonte con DGR 18-13672 del 29.03.2010 è stata istituita la Rete regionale delle Strutture di Dietetica e Nutrizione Clinica. Con successiva Determinazione n. 507 del 28.07.2010 è stata stabilita la composizione e le modalità operative della Commissione regionale di Coordinamento.

Nella Regione Piemonte, l’attività di nutrizione clinica si basa su di un modello organizzativo (le Strutture di Dietetica e Nutrizione Clinica - SODNC) che integra le attività a livello ospedaliero, ambulatoriale e domiciliare, e che connette, in modo organico, l’area della nutrizione clinica con le altre aree terapeutiche.

La S.C. di Scienza dell’Alimentazione e Dietetica è inserita all’interno della Rete Regionale delle strutture di dietetica e nutrizione clinica, un modello organizzativo che integra le attività a livello ospedaliero, ambulatoriale e domiciliare, e che connette, in modo organico, l’area della nutrizione clinica con le altre aree terapeutiche. Il ruolo della nutrizione clinica è peculiare, in quanto si tratta di una specialità trasversale, che riveste una funzione primaria, sia nella continuità assistenziale fra ospedale e territorio, sia nei confronti delle strutture che operano nella prevenzione.

L'attività della Struttura Complessa di Dietetica e Nutrizione Clinica (SCDNC) è finalizzata al raggiungimento e al mantenimento di un adeguato stato di nutrizione del paziente e alla prevenzione, diagnosi e trattamento delle patologie sensibili alla dietoterapia.

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A fronte di questa importanza preventiva e terapeutica, la presenza di una struttura complessa di Scienza dell’Alimentazione e Dietetica all’interno di aziende ospedaliere è una realtà purtroppo oggi ancora poco rappresentata a livello nazionale.

L’attività clinica, nelle sue diverse aree di applicazione, viene svolta in accordo con le linee guida correnti della European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), fatte proprie e adottate per la pratica quotidiana dalla Società Italiana di Nutrizione Artificiale e Metabolismo (SINPE).

Inoltre, la struttura complessa svolge attività di ricerca medico-scientifica in collaborazione con le altre strutture dell’azienda ospedaliero-universitaria.

Fasi del Processo Dietetico-Nutrizionale

Le fasi del processo consistono nella rilevazione precoce del rischio nutrizionale, valutazione dello stato di nutrizione, prevenzione e terapia dietetico-nutrizionale in corso di patologie che inibiscono in tutto o in parte l’alimentazione spontanea e nella nutrizione sostitutiva nell’insufficienza cronica di funzione o d’organo. Le fasi del processo consistono nell’individuazione dei soggetti a rischio e, in caso di patologia in atto, nell’inquadramento clinico e nella valutazione dello stato di nutrizione e delle ingesta, nella programmazione di un appropriato intervento dietoterapeutico.

Ambulatori Specialistici

L’attività ambulatoriale è declinata in ambulatori specialistici dedicati, rivolti a patologie/tipologie di pazienti a gestione multidisciplinare. Di seguito le tipologie di ambulatori ad oggi attivi presso la S.C.:

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• Ambulatorio Obesità: Dedicato a pazienti con eccesso ponderale, affetti da obesità (BMI >30 kg/m2) o da sovrappeso (BMI >27 kg/m2) con almeno una complicanza. Vi accedono pazienti generalmente non critici e senza urgenza (salvo casi selezionati, opportunamente segnalati dal Medico di Medicina Generale o da un reparto di degenza). Tutti i pazienti sono valutati congiuntamente dal medico specialista in scienza dell’alimentazione e dal dietista. L’individuazione del regime dietoterapico più appropriato, tenendo in considerazione eventuali altre complicanze e/o patologie associate, è sempre accompagnato da una attività di counseling e di motivazione nei confronti del paziente. Inoltre, parallelamente al classico approccio con una dieta ipocalorica bilanciata nei vari macronutrienti e all’invito a uno stile di vita sano e attivo, possono essere prese in considerazione e messe in atto altre opzioni terapeutiche, sia di tipo dietoterapico (es. dieta chetogenica) sia di tipo farmacologico. Secondo necessità clinica o per casi particolari è prevista l’integrazione ambulatoriale di altre competenze professionali, in collaborazione con la S.S.V.D.
• Ambulatorio Obesità Grave: Dedicato a pazienti con obesità considerata grave per l’entità dell’eccesso ponderale (BMI >40 kg/m2) e/o per la presenza di complicanze/comorbidità, per cui la sola dieta ipocalorica bilanciata e/o altri interventi terapeutici non risultano sufficientemente efficaci o indicati. Come per diversi altri ambiti, anche questo ambulatorio si avvale della imprescindibile collaborazione con altre figure specialistiche dell’A.O.U. (Endocrinologo, Gastroenterologo, Pneumologo, Psicologo) oltre a quella del Chirurgo Generale (S.C.d.U. Chirurgia Generale 1).
• Ambulatorio per pazienti fragili, disfagici, con malattie neurologiche e invalidanti: Attività ampia e multicomprensiva, rivolta a pazienti fragili, spesso anziani, disfagici, con malattie neurologiche e invalidanti, non autosufficienti, che si alimentano in modo insufficiente e precario con il rischio di peggioramento del quadro clinico, nutrizionale e funzionale.
• Ambulatorio Oncologico: È ormai noto come numerosi tumori possano determinare perdita di peso ed in particolare di massa muscolare, influenzando in modo negativo la possibilità di affrontare e completare i trattamenti oncologici e la prognosi del paziente, limitandone qualità di vita e sopravvivenza. La presa in carico nutrizionale risulta quindi strategica, possibilmente se avviata all’esordio della malattia e poi proseguita durante tutto il periodo di trattamento oncologico e dopo il termine dello stesso. Accedono a questo ambulatorio pazienti prevalentemente inviati dal DH/Ambulatorio oncologico, malnutriti o a rischio di malnutrizione per difetto. La prima visita prevede l’inquadramento del paziente dal punto di vista clinico e nutrizionale, ed è mirata ad individuare le problematiche che interferiscono negativamente con una adeguata alimentazione.
• Ambulatorio Nutrizione Artificiale: È un ambulatorio dedicato a pazienti affetti da problematiche di diverso tipo, per i quali la sola alimentazione per os (con cibi naturali, con/senza ONS) è insufficiente o non praticabile, e per cui risulta necessaria una nutrizione artificiale (di supporto o esclusiva), attuabile preferibilmente per via enterale (tramite sonda nasale, PEG o digiunostomia) o per via parenterale quando il tratto gastro-enterico non è accessibile (es. tumori stenosanti) o nei casi di malassorbimento (es. malattie infiammatorie intestinali, insufficienze intestinali). Si tratta di un ambulatorio che richiede il costante monitoraggio dei pazienti, al fine di verificare l’efficacia dell’intervento nutrizionale e prevenire/trattare le possibili complicanze del trattamento. Prevede la stretta collaborazione sia con il Medico di Medicina Generale sia con le altre professionalità che hanno in carico il paziente. Inoltre, nel corso degli anni, è stata accumulata una particolare esperienza nella gestione dei pazienti con insufficienza intestinale cronica benigna (es.
• Ambulatorio SLA: In stretta collaborazione con il Centro SLA della S.C.U. di Neurologia, questo ambulatorio è dedicato a pazienti con diagnosi di Malattia del Motoneurone. Sia la prima visita, sia le successive, in genere a cadenza trimestrale, sono di tipo multidisciplinare, e nell’arco della stessa mattinata il paziente viene valutato anche da altre professionalità dell’A.O.U. (Logopedista e Pneumologo).
• Ambulatorio per Insufficienza Renale Cronica: È ormai assodato come la modulazione dell’apporto proteico sia parte integrante nella gestione delle nefropatie. Questo tipo di ambulatorio è dedicato a pazienti con insufficienza renale cronica non solo in trattamento conservativo ma anche sostitutivo (emodialisi o dialisi peritoneale) e quindi con fabbisogno proteico profondamente diversificato. Nello specifico, i pazienti non in dialisi, necessitano di una riduzione dell’apporto proteico proporzionato alla filtrazione renale residua, in associazione, in alcuni casi di stadi più avanzati, ad una supplementazione con chetoanaloghi, efficaci nel rallentare la progressione del danno renale e ritardare l’ingresso in dialisi. Al contrario, i pazienti in terapia sostitutiva necessitano di maggiori apporti di proteine alimentari, al fine di ripristinarne il pool perduto con le sedute dialitiche. I pazienti vengono inviati dalla S.C.d.O. di Nefrologia e Dialisi e dalla S.C.d.U. di Nefrologia e Trapianto, per un intervento nutrizionale che non può prescindere da un’azione iniziale di counseling.
• Ambulatorio Disturbi dell’Alimentazione (DA): Si tratta di un ambulatorio specialistico rivolto a pazienti affetti da disturbi dell’alimentazione (DA). L’attività clinica si svolge in stretta collaborazione con le S.C.d.U. di Psichiatria e Pediatria, la S.C.d.O. di Neuropsichiatria Infantile dell’A.O.U. e le Strutture territoriali di Psichiatria e Neuropsichiatria Infantile che, così come il Medico di Medicina Generale e il Pediatra di Libera Scelta, possono inviare il paziente a prima visita. La S.C.d.O. di Medicina Interna e la S.C.d.U. di Endocrinologia dell’A.O.U. sono coinvolte nella gestione delle complicanze internistiche e dell’amenorrea. La prima visita Dietologica ha la funzione di inquadrare l’assistito dal punto di vista clinico e nutrizionale. Di vitale importanza, sin dalla prima valutazione, è la ricerca e la costruzione di un’alleanza terapeutica con il paziente, indispensabile per strutturare un percorso di cura condiviso ed efficace. La presa in carico nutrizionale presuppone visite di controllo con tempistica variabile secondo le diverse necessità.
• Ambulatorio Diabete Pediatrico: Attività ambulatoriale svolta in stretta collaborazione con la S.C.d.U. di Pediatria, rivolto a bambini e adolescenti (e ai loro genitori) con diagnosi di Diabete Mellito di tipo 1. Il ruolo della S.C.
• Ambulatorio Celiachia: Riservato ai pazienti con malattia celiaca, già diagnostica o in fase di definizione. In prima visita, in caso di nuova diagnosi, si provvede a un accurato counseling mirato a formare/rafforzare la necessaria consapevolezza del paziente in merito all’importanza dell’esclusione completa del glutine dall’alimentazione, al fine di evitare le complicanze a breve/medio/lungo termine della malattia. Inoltre, si provvede al rilascio della richiesta di esenzione per patologia e di erogazione gratuita di prodotti alimentari senza glutine. Nelle visite di controllo, in genere a cadenza annuale, si verifica la compliance alla dieta aglutinata e si valutano eventuali situazioni carenziali, di demineralizzazione ossea (osteopenia/osteoporosi) nonché eventuali altre problematiche nutrizionali intercorrenti. I pazienti vi accedono inviati dal Medico di Medicina Generale, dal Gastroenterologo o dal Pediatra (nel periodo di transizione ad età adulta).
• Ambulatorio Post-Oncologico Mammella: È riservato alle donne dopo trattamento per neoplasia mammaria, per le quali sempre maggiori evidenze sottolineano la necessità di controllo del possibile incremento ponderale e dell’associata aumentata resistenza insulinica, in quanto situazioni predisponenti ad un maggior rischio di recidiva. Le pazienti giungono a visita Dietologica inviate dalla S.C.d.U. di Oncologia e l’intervento si esplica, nella predominanza dei casi, in un’attività di counseling mirato a promuovere stili di vita corretti.
• Ambulatorio Sindrome dell’Ovaio Policistico (PCOS): In stretta collaborazione con le S.C.d.U. di Endocrinologia e di Ostetricia e Ginecologia, è rivolto alle donne con diagnosi di sindrome dell’ovaio policistico (PCOS), diversa dalla più semplice e frequente “policistosi ovarica” perché caratterizzata da diverse alterazioni ormonali e metaboliche con fenotipo finale affetto da sovrappeso/obesità e resistenza all’insulina.

Visite Domiciliari

A seguito di una convenzione stipulata tra AOU e ASL di Novara è possibile l’effettuazione di visite specialistiche domiciliari per i pazienti malnutriti o a rischio di malnutrizione non deambulanti o comunque non trasportabili, residenti nel territorio dell’ASL. Questo tipo di prestazione è attivabile tramite: 1) richiesta del Medico di Medicina Generale; 2) richiesta del Medico di Medicina Generale ed autorizzazione del responsabile del distretto nel caso di pazienti in regime di assistenza domiciliare integrata (ADI); 3) richiesta del Medico di Medicina Generale ed autorizzazione del responsabile di struttura nel caso di pazienti istituzionalizzati.

Consulenze Specialistiche

Le consulenze specialistiche per i pazienti degenti presso le strutture dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria vengono richieste direttamente da parte del personale medico dei singoli reparti.

Modalità di Accesso

Le prime visite per obesità sono prenotabili come attività programmata (P), con impegnativa del Medico di Medicina Generale, riportante le due voci “prima visita dietologica (cod. 897.27)” e “terapia dietetica (cod.

Per la prima visita per obesità si richiede di portare in visione esiti di esami di laboratorio di I livello, eseguiti negli ultimi 6 mesi, inerenti assetto glicometabolico (glicemia, insulina, HbA1c) e lipidico (colesterolo totale e HDL, trigliceridi), funzionalità renale, epatica e tiroidea (creatinina, AST, ALT, GGT, ALP, TSH reflex). Per situazioni patologiche particolari (es.

Prestazioni Specialistiche

• analisi della composizione corporea mediante BIA (impedenzometria) (cod.
• valutazione del metabolismo a riposo tramite analisi dei gas respiratori con Calorimetria Indiretta (cod.
• posizionamento di sondino naso-gastrico per nutrizione enterale (cod.
• medicazione sonda enterale di lunga permanenza (cod.
• training per la gestione della nutrizione enterale domiciliare (cod.

Formazione e Sbocchi Professionali

La figura professionale formata nel Master può trovare sbocco in differenti realtà organizzative orientate alla prevenzione e/o al trattamento integrato multidisciplinare dei disturbi della nutrizione e della alimentazione presso strutture specifiche. La domanda formativa è in particolare giustificata dalla profonda evoluzione che i concetti di alimentazione e disturbi connessi a squilibri nutrizionali hanno assunto nell’ultimo decennio, con ripercussioni di tipo sanitario, sociale ed economico. Ciò che viene richiesto ad un moderno corso di studi post-laurea rivolto agli operatori del settore sanitario sui Disturbi della Nutrizione e della Alimentazione (DNA) è l’approfondimento scientifico e l’aggiornamento nell’approccio interdisciplinare e integrato di tali disturbi.

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