Ogni paziente critico ricoverato in Terapia Intensiva (TI) per più di 48 ore dovrebbe essere considerato a rischio di malnutrizione. L’importanza di una corretta nutrizione nel paziente critico è sempre più chiaramente evidenziata dalla letteratura, soprattutto nel paziente ricoverato per un lungo periodo in TI, come sottolineato dalle linee guida.
Valutazione dello Stato Nutrizionale
La valutazione dello stato nutrizionale in Terapia Intensiva dovrebbe essere eseguita sulla base di una valutazione clinica generale, fino a quando non sarà stato convalidato uno strumento specifico. Allo stato attuale, non è ancora stata elaborata una definizione specifica di malnutrizione acuta associata alla malattia critica. Allo stesso tempo, dopo aver eseguito il processo di screening, la valutazione di malnutrizione richiede l’associazione di un fenotipo (% di perdita di peso, BMI, diminuzione dell’appetito e/o scarsa massa muscolare) e di un’eziologia, ad esempio malattia critica (criteri GLIM).
La valutazione clinica generale può includere anamnesi, resoconto della perdita di peso involontaria o della diminuzione delle prestazioni fisiche prima del ricovero in Terapia Intensiva, esame obiettivo, valutazione generale della composizione corporea, della massa muscolare e della forza muscolare, se possibile. Nella pratica quotidiana si raccomanda l’uso di strumenti di screening (NRS 2002) e di valutazione (SGA, MNA).
Il peso e il BMI non rispecchiano con precisione la malnutrizione. La perdita muscolare e la sarcopenia devono essere rilevate nelle TI, anche nei pazienti obesi. La fragilità è stata indicata come ulteriore elemento di aggravio tra le comorbidità e può essere diagnosticata mediante osservazioni cliniche o esami complementari.
Valutazione della Massa Muscolare e Funzionalità
La massa muscolare può essere valutata mediante utilizzo di ultrasuoni, tomografia computerizzata, o BIA. La sarcopenia, considerata come una riduzione della massa e/o della funzionalità muscolare, è frequente nei pazienti malnutriti ricoverati in Terapia Intensiva. Questa perdita muscolare può essere considerata un elemento di fragilità ed è associata a una degenza ospedaliera prolungata e a una diminuzione della qualità della vita e della capacità funzionale. La dinamometria della mano consente di valutare la funzione muscolare.
Leggi anche: Linee Guida sulla Nutrizione (ESPEN)
L’utilizzo della BIA consente la determinazione della composizione corporea in un paziente stabile che non soffra di variazioni di liquidi nei differenti compartimenti corporei e dell’angolo di fase, inoltre risulta essere utile nella valutazione della prognosi nei pazienti critici.
Approcci Nutrizionali
L’alimentazione orale deve essere preferita rispetto alla NE o alla NP nei pazienti critici che sono in grado di alimentarsi. Per i pazienti in grado di alimentarsi, si dovrebbe preferire questa modalità di nutrizione, se il paziente è in grado di coprire il 70% del suo fabbisogno calorico/proteico dal giorno 3 al giorno 7 e non presenta episodi di vomito o inalazione.
La terapia nutrizionale in area critica è consigliata quando il paziente non è in grado entro 48 ore di alimentarsi spontaneamente in modo adeguato. Quando possibile per supportare le necessità metaboliche è preferibile l’avvio della sola NE. L’uso esclusivo della NP è consigliato solo in presenza di controindicazioni alla NE. La NE risulta meno costosa rispetto a quella parenterale, ed ha una minor incidenza di infezioni dei cateteri vascolari, di complicanze meccaniche e metaboliche. Il meccanismo tramite il quale la NE riduce le complicanze infettive non è ancora definitivamente chiarito.
In tutti questi soggetti dovrebbe essere avviato un supplemento nutrizionale pari al 50% del fabbisogno calorico stimato. La fase precoce è caratterizzata da un netto incremento del catabolismo. Possono avere avuto un abnorme perdita di nutrienti a causa di diarrea, vomito, poliuria, perdita dai tubi di drenaggio, dialisi.
Considerazioni sull'apporto calorico
Per evitare una sovralimentazione, i trattamenti completi di NE e NP precoci non devono essere attivati nei pazienti critici, ma devono essere prescritti entro tre o sette giorni. Se si utilizzano equazioni predittive per stimare il fabbisogno energetico, si dovrebbe preferire la nutrizione ipocalorica (inferiore al 70% del fabbisogno stimato) rispetto alla nutrizione isocalorica per la prima settimana di ricovero in Terapia Intensiva, ossia nella fase precoce della patologia acuta.
Leggi anche: Formazione avanzata in nutrizione vegetariana
Un supporto nutrizionale completo e precoce determina una condizione di iperalimentazione, in quanto andrebbe a sommarsi alla produzione di energia endogena, pari a 500 - 1400 kcal/die e capace di causare effetti deleteri come l’aumento dei tempi di degenza, della durata della ventilazione e dei tassi di infezione. La nutrizione totale precoce, aumenta anche il rischio di refeeding.
La quantità di glucosio (NP) o di carboidrati (NE) somministrata ai pazienti in ICU non dovrebbe superare i 5 mg/kg/min. La produzione endogena di glucosio è aumentata e non si riduce con la somministrazione di nutrienti ed insulina a differenza di ciò che accade nell’individuo sano. La somministrazione di emulsioni lipidiche endovenose dovrebbe essere generalmente parte integrante della NP.
Integrazione di Glutammina
Nei pazienti con ustioni > 20% della superficie corporea, dovrebbero essere somministrate dosi enterali aggiuntive di glutammina (GLN)(0.3-0.5 g/kg/die) per 10-15 giorni dall’attivazione della NE. In caso di trauma maggiore, è possibile somministrare dosi aggiuntive di GLN per via enterale (0,2-0,3 g/kg/die) per i primi cinque giorni con la terapia nutrizionale enterale. In caso di difficoltà nella guarigione delle ferite, può essere somministrata per un periodo più lungo di 10-15 giorni. Nei pazienti in TI, ad eccezione dei pazienti con ustioni e traumi, non dovrebbe essere somministrata alcuna dose aggiuntiva di GLN enterale.
Sindrome da Rialimentazione
La rialimentazione va monitorata: gli elettroliti (potassio, magnesio, fosfato) dovrebbero essere misurati almeno una volta al giorno per la prima settimana. La sindrome da rialimentazione può essere definita come la variazione potenzialmente fatale di fluidi ed elettroliti che può avvenire in pazienti malnutriti che ricevono una rialimentazione artificiale. Ogni caso di sindrome da rialimentazione, uno stato potenzialmente letale, dovrebbe essere rilevato precocemente per prevenire le complicanze.
Pertanto, è necessario valutare lo stato nutrizionale al momento del ricovero con un programma per la misurazione degli elettroliti, compreso il fosfato. I parametri di laboratorio (monitoraggio degli elettroliti, glicemia, test di funzionalità epatica) sono importanti per prevenire o rilevare gravi complicanze come la sindrome da rialimentazione o l’insufficienza epatica correlata alla nutrizione, nonché per favorire il raggiungimento della normoglicemia e di valori elettrolitici normali.
Leggi anche: Ambiti della Dietetica e Nutrizione Clinica
In tutti i soggetti malnutriti, dovrebbe essere previsto anche un adeguato apporto di tiamina all’inizio della nutrizione artificiale con monitoraggio quotidiano del fosfato.
Complicanze della Terapia Nutrizionale
Le complicanze più frequentemente associate alla terapia nutrizionale sono l’inalazione polmonare e la diarrea per la NE.