La nutrizione clinica è la disciplina medica che si occupa dei rapporti tra lo stato di nutrizione e la salute dell’uomo in presenza di stati patologici acuti e/o cronici.
Dal 30 al 50% dei malati oncologici soffre di malnutrizione e la malnutrizione peggiora la malattia, interferisce con le cure e aggrava i costi per il SSN.
La malnutrizione è un annoso problema sanitario che negli ultimi anni è sotto la lente d'ingrandimento degli operatori sanitari e delle istituzioni.
I dati sono molto preoccupanti: fino al 50% dei pazienti in ospedale in Italia è a rischio di malnutrizione; il 9% dei pazienti oncologici risulta essere già malnutrito ancor prima di iniziare le terapie antitumorali e il 43% è a rischio di malnutrizione.
Su una popolazione di quasi 3.5 milioni di italiani con una pregressa diagnosi di cancro il 20% dei pazienti non supera la malattia a causa della malnutrizione.
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La malnutrizione aumenta di circa 2,6 volte il tasso di mortalità, di 3 volte il tasso di complicanze e del 30% la durata della degenza rispetto ai pazienti con uno stato nutrizionale nella norma.
Inoltre, spesso è stato osservato che la malnutrizione causa un impatto negativo sui costi per il SSN; i pazienti malnutriti rispondono meno alle terapie, in particolare a quelle oncologiche e, in media, sono costretti a ricoveri ospedalieri ripetuti e/o con un significativo prolungamento della degenza ospedaliera.
Per questi motivi, così come condiviso da una parte della comunità medico-scientifica, la nutrizione clinica è da considerarsi un intervento sanitario salvavita a pieno titolo.
L’inclusione della nutrizione clinica nei percorsi di cura, a fronte del suo dimostrato rapporto costo-efficacia, è ancora molto limitata ed è spesso del tutto assente all’interno della maggior parte dei PDTA per malattie croniche, anche per quelle per le quali è stato riconosciuto un forte impatto nutrizionale.
Ogni malato a rischio di malnutrizione ha diritto alla valutazione completa e tempestiva del proprio stato nutrizionale da parte di personale sanitario afferente ai Servizi di nutrizione clinica o, comunque, con documentate e riconosciute competenze di nutrizione clinica.
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Il tema della malnutrizione del paziente oncologico e della necessità che il malato riceva gli screening e i supporti alimentari adeguati sono anche fra i punti della Carta dei Diritti del paziente oncologico, redatta nel 2016 grazie alla collaborazione fra Aiom (Associzione Italiana di Oncologia Medica), F.A.V.O. (Federazione italiana delle Associazioni di Volontariato in Oncologia) e SINPE (Società Italiana di Nutrizione Artificiale e Metabolismo) e che oggi - soprattutto per la parte relativa alla supplementazione orale - rimane largamente disattesa.
Ad affermarlo è stato Maurizio Muscaritoli, Presidente SINuC (Società Italiana di Nutrizione Clinica e Metabolismo) in occasione dell’incontro avvenuto lo scorso 28 settembre presso Sala Capitolare del Senato a titolo "Screening precoce e supporto nutrizionale del paziente oncologico: a che punto siamo?" voluto dalla Senatrice Tilde Minasi della 10° Commissione al Senato e Presidente dell'Intergruppo Parlamentare: "Oncologia: Prevenzione Ricerca e Innovazione".
Tre persone su dieci, quando ricevono una diagnosi di tumore sono già malnutrite.
Per un paziente oncologico avere scarse riserve energetiche, proteiche e di altri elementi nutritivi disponibili per l’organismo significa dover fare i conti con un’altra malattia (la malnutrizione per difetto) nella malattia (il cancro).
Secondo lo studio NUTRIONCO, pubblicato sulla rivista Cancer - ricorda ancora Muscaritoli - la malnutrizione raddoppia il rischio di morte nei pazienti oncologici con un tasso superiore al 65%.
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Assumono quindi un ruolo fondamentale i Supplementi Nutrizionali Orali (ONS come da acronimo delle Linee guida ministeriali), per i quali durante l’evento in Senato si è nuovamente auspicata l’inclusione nei LEA, i Livelli essenziali di assistenza che il Servizio sanitario nazionale deve fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di un ticket, in modo da favorire pari diritto di cura a tutti i malati.
Cosa sono gli ONS e perché sono importanti
Gli ONS non sono integratori alimentari, ma sono una categoria di prodotti del gruppo degli Alimenti a Fini Medici Speciali, pensati per la prevenzione o il trattamento della malnutrizione calorico-proteica, che devono essere indicati e il loro impiego valutato da medici specialisti.
Si prendono per bocca (si presentano in forma liquida, cremosa o in polvere) e sono indicati per tutti quei pazienti che sono ancora in grado di alimentarsi per via naturale, ma che hanno bisogno di integrare la normale alimentazione.
Possono essere completi o incompleti, da prendere come tali o in aggiunta a cibi e bevande.
Gli ONS come parte della terapia nutrizionale rappresentano uno strumento efficace per contrastare la malnutrizione correlata al cancro che deriva dalla combinazione di disordini metabolici e anoressia, causata sia dal tumore stesso che dal suo trattamento.
Sempre più dati ed evidenze scientifiche lo confermano.
Lo si legge anche nel “Position Paper” del Gruppo di Lavoro per l’Assistenza ai Sopravvissuti e il Supporto Nutrizionale di Alleanza Contro il Cancro: gli ONS sono uno strumento di cura fondamentale.
La prevenzione e un'adeguata gestione della malnutrizione anche attraverso l’integrazione della dieta sono oggi considerati essenziali nei percorsi terapeutici dei pazienti oncologici, con l'obiettivo di migliorare la loro qualità di vita, ridurre le complicanze e migliorare gli esiti clinici.
Alimenti a Fini Medici Speciali (AFMS)
Gli alimenti a fini medici speciali (AFMS) sono alimenti per gruppi specifici di popolazione (FSG) ai sensi del Reg. (UE) 609/2013 e sono attualmente disciplinati dal Regolamento (UE) 2016/128.
Il Regolamento (UE) 609/2013 li definisce come “un prodotto alimentare espressamente elaborato o formulato e destinato alla gestione dietetica di pazienti, compresi i lattanti, da utilizzare sotto controllo medico; è destinato all’alimentazione completa o parziale di pazienti con capacità limitata, disturbata o alterata di assumere, digerire, assorbire, metabolizzare o eliminare alimenti comuni o determinate sostanze nutrienti in essi contenute o metaboliti, oppure con altre esigenze nutrizionali determinate da condizioni cliniche e la cui gestione dietetica non può essere effettuata esclusivamente con la modifica della normale dieta.”
Si tratta di prodotti che sono volti al trattamento nutrizionale di soggetti affetti da turbe, malattie o condizioni mediche che determinano una vulnerabilità nutrizionale, cioè l’impossibilità o la forte difficoltà ad alimentarsi utilizzando i comuni alimenti, integratori alimentari compresi, per soddisfare il loro fabbisogno nutritivo.
Gli AFMS vengono catalogati nelle tre seguenti categorie:
- alimenti completi dal punto di vista nutrizionale con una formulazione standard delle sostanze nutritive che, se utilizzati secondo le istruzioni del fabbricante, possono rappresentare l’unica fonte di nutrimento per le persone cui sono destinati;
- alimenti completi dal punto di vista nutrizionale con una formulazione delle sostanze nutritive adattata a una specifica malattia, un disturbo o uno stato patologico che, se utilizzati secondo le istruzioni del fabbricante, possono rappresentare l’unica fonte di nutrimento per le persone cui sono destinati;
- alimenti incompleti dal punto di vista nutrizionale con una formulazione delle sostanze nutritive standard o adattata a una specifica malattia, un disturbo o uno stato patologico, che non sono idonei a essere utilizzati come unica fonte di nutrimento.
Gli AFMS devono essere conformi alle Linee guida sugli alimenti a fini medici speciali e devono essere notificati al Ministero della Salute ai fini dell’immissione in commercio.
Quali sono le caratteristiche degli AFMS?
Il requisito distintivo di un AFMS rispetto agli altri alimenti sta nella capacità di sopperire in tutto o in parte alle particolari esigenze nutrizionali imposte da una malattia, un disturbo o uno stato patologico (nonché dalla conseguente malnutrizione), o comunque di facilitarne il trattamento dietetico.
La formulazione degli AFMS può variare considerevolmente a seconda che si tratti di fonti nutrizionalmente complete o incomplete, come anche in funzione della condizione patologica dei destinatari, della loro età e del luogo in cui viene prestata assistenza sanitaria.
Altro requisito fondamentale a connotare un prodotto come AFMS è l’effettiva esigenza di subordinarne l’uso al controllo del medico per ricavarne i benefici attesi.
Un prodotto può trovare spazio come AFMS solo se gli alimenti già disponibili non bastano ad assicurare un trattamento dietetico completo ed efficace di una determinata turba o malattia.
Per quanto sopra descritto, prodotti a base di vitamine e/o minerali - i comuni integratori - che forniscono apporti di tali nutrienti nei limiti previsti dalle linee guida ministeriali, non possono essere presentati come AFMS.
Quali sono le categorie e patologie che necessitano di AFMS?
In Europa sono circa 33 milioni gli adulti a rischio malnutrizione, con costi sociali stimati in 120 miliardi di euro, i quali sono superiori a quelli dell’obesità. Circa 17 milioni di persone in Italia soffrono di malattie legate a problematiche nutrizionali e in molti casi l’accesso a servizi e prodotti è tale da non fornire una risposta adeguata ai bisogni di tale popolazione.
Da dati SINPE 2013 si stima che almeno il 15% della totalità dei pazienti sia a rischio di malnutrizione. Più in generale in Ospedale e nelle RSA un paziente su 3 è malnutrito o a rischio di malnutrizione e ancora più grave un paziente oncologico su 5 muore di malnutrizione.
Già da una survey che SINPE e ADI hanno condotto nel 2013 su 13 ospedali di varie Regioni era stato messo in luce come la prevalenza media di malnutrizione per difetto fosse in realtà di quasi il 31%, con picchi più alti nei pazienti oncologici e negli anziani.
Numerosi studi hanno confermato che un soggetto su quattro ricoverato in ospedale è a rischio malnutrizione oppure presenta già uno stato nutrizionale compromesso.
La categoria dei malati oncologici è una delle più importanti ma non l’unica che potrebbe avere un notevole beneficio da un corretto e consapevole impiego della nutrizione clinica.
Inoltre, è importante sottolineare che oggi gran parte dei fabbisogni metabolico-nutrizionali dei malati cronici non sono soddisfatti e questo ha un impatto negativo sulla spesa sanitaria perché la malnutrizione per difetto, da considerarsi una malattia nella malattia, causa riduzione delle difese immunitarie e una riduzione dell’efficacia di molte terapie comprese radio e chemioterapie, oltre a numerosi altri problemi che possono portare a ricoveri in gran parte evitabili.
La Nutrizione Clinica per una Sanità Sostenibile
Attualmente ci sono numerose persone che soffrono di una patologia o si trovano in una situazione particolare a causa della quale devono alimentarsi in modo diverso dagli individui sani e non possono fare a meno di questi alimenti particolari per la propria sopravvivenza e per evitare complicanze della malnutrizione.
Infatti, la malnutrizione calorico-proteica è particolarmente frequente in pazienti affetti da alcune patologie, quali insufficienza renale, cardiaca o epatica e malattie malformative congenite, neurologiche (vascolari, ipossiche o degenerative), respiratorie, gastroenterologiche, polmonari, o tumorali (in particolare del capo-collo e dell’apparato digerente) e trattamenti correlati (chirurgia, chemioterapia, radioterapia) soltanto per citarne alcuni.
La SINPE ha rilevato che la maggior parte delle persone a rischio di malnutrizione o malnutrite vive a casa; la fascia di età oltre 65 anni, oggi il 21% degli italiani - con una crescita prevista fino a 16 milioni per il 2030 - è particolarmente a rischio a causa di fattori legati all’invecchiamento e/o alla presenza di comorbilità.
Nonostante la gravità delle patologie citate, il bisogno di questi pazienti risulta ancora non soddisfatto e sarebbe certamente necessario considerare l’inserimento di questa categoria di prodotti all’interno dei Livelli Minimi di Assistenza per sgravare i pazienti dal dover sostenere spese economiche molto rilevanti nel lungo periodo.
I Benefici Comprovati degli ONS
I Supplementi Nutrizionali Orali (ONS) sono una soluzione clinica efficace per contrastare la malnutrizione.
È stato ampiamente dimostrato che i ONS sono un supporto nutrizionale strategico di grande efficacia, da impiegare per combattere la malnutrizione e migliorare le condizioni di quei pazienti in grado di alimentarsi, ma non in modo sufficiente da soddisfare il proprio fabbisogno nutrizionale.
I ONS apportano benefici comprovati dal punto di vista nutrizionale, dell’efficacia e clinici, benefici riscontrati sia negli ospedali che nella comunità su numerosi e diversi gruppi di pazienti.
I risultati principali emersi dagli studi condotti su questi prodotti dimostrano che i ONS incidono positivamente su diversi parametri:
- Mortalità ridotta fino al 24% rispetto alle terapie tradizionali
- Riduzione dei tassi di complicazioni rispetto alle terapie di routine
- Aumento del peso corporeo sia in pazienti ospedalizzati che residenti in comunità, inclusi i più anziani
Il potenziale risparmio, risultante dalla riduzione della durata delle terapie, è stato dimostrato per i pazienti cui sono stati somministrati ONS, e può essere conseguito sia in ambito ospedaliero che comunitario.
Il modello economico studiato dal NICE (National Institute For Clinical Excellence, 2006) ha dimostrato l’efficacia economica dei ONS nell’ambito dei programmi di controllo.
Il NICE classifica i ONS come “terapie economicamente convenienti”.
Oltre a migliorare il benessere dei pazienti, combattere la malnutrizione con i ONS offre ai servizi sanitari l’opportunità di controllare i costi.
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