Tutti sanno cos'è l’appendicite, per averlo letto o per averne avuto esperienza diretta in famiglia o perché capitata a qualche amico. Dal punto di vista medico è un’infiammazione acuta dell’appendice (una formazione tubolare, vermiforme che fa parte dell’intestino crasso) e rappresenta una delle più frequenti cause di dolore addominale acuto, che a sua volta dà conto del 7-10% di tutti gli accessi al pronto soccorso.
Per quanto possa sembrare scontato che diagnosticare questa condizione costituisca l’ABC di qualsiasi medico o chirurgo, nella realtà i quadri clinici e le conseguenti indicazioni terapeutiche possono essere molto diversi. Ce lo ricorda l’enorme sforzo effettuato dalla World Society of Emergency Surgery (WSES) che, nel 2015, ha organizzato a Gerusalemme la prima consensus conference sulla diagnosi e il trattamento dell’appendicite acuta negli adulti, con l’obiettivo di mettere nero su bianco delle linee guida basate sulle evidenze scientifiche.Lo scorso giugno i criteri di Gerusalemme sono stati rivisti nell’ambito di una nuova consensus tenutasi a Nijemegen (Olanda) e le linee guida aggiornate sono state pubblicate di recente su World Journal of Emergency Surgery.
L'asportazione dell'appendice infiammata è uno degli interventi chirurgici più comuni tra i 6 e i 20 anni. L'appendice vermiforme è un tubulo sottile che parte dal cieco, la prima porzione del grosso intestino, che è la parte finale del sistema digerente. L'appendicite acuta si manifesta quando l'interno dell'organo viene riempito da qualcosa che ne causa il rigonfiamento. L'appendicite è frequente sia nei maschi che nelle femmine.
Sintomi e Diagnosi dell'Appendicite
“I sintomi clinici dell’appendicite, che sono poi quelli che portano il paziente in pronto soccorso - spiega il prof. Sganga - sono davvero tipici nella maggior parte dei casi. E questo è un bene perché praticamente tutti sono in grado di riconoscere il dolore da appendicite (il cosiddetto punto appendicolare o di McBurney, come lo chiamano i chirurghi) e quali sono i suoi sintomi. Si comincia con un lieve dolore epigastrico, che poi passa alla fossa iliaca destra, accompagnato da una leggera nausea e vomito, poi compare la febbre. Nelle forme più gravi si manifestano i sintomi della peritonite: il paziente non ce la fa più a camminare, sta bene solo sdraiato in posizione supina, accusa un dolore irradiato alla gamba destra, è pallido, sudato, ipoteso.
La diagnosi è un mix di clinica, esami di laboratorio e radiologici (es. ecografia, TAC, ecc.). Durante la visita, il medico farà delle specifiche domande riguardo i sintomi e lo stato di salute in generale. Ogni qual volta si ha anche il solo sospetto che un dolore addominale possa essere causato da un'appendicite. Nel caso in cui venga sospettata tale malattia è consigliabile non somministrare né liquidi né cibi solidi, in modo da preparare il bambino o il ragazzo a un eventuale intervento dove necessario. E grazie all’analisi dei sintomi alla palpazione dell’addome che è possibile svolgere una diagnosi di appendicite. Durante la visita per la diagnosi di peritonite, un segno comunemente cercato è il dolore nella zona dell’appendice durante la palpazione.
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Il Ruolo della Proteina C Reattiva (PCR)
Si eseguono esami del sangue che mostrino lo stato dell’infiammazione, come ad esempio un emocromo per quantificare i globuli bianchi e una PCR, proteina C reattiva, prodotta dal fegato e rilasciata nel sangue quando è presente un’infiammazione acuta. In presenza di appendicite, le analisi del sangue mostrano un aumento significativo dei globuli bianchi e degli indici di infiammazione, come la proteina C reattiva.
La proteina C reattiva (PCR) è un indice d'infiammazione; come tale, le sue concentrazioni nel sangue aumentano in presenza di processi flogistici di varia natura. Dal punto di vista funzionale, la proteina C reattiva è molto simile alle immunoglobuline di classe G (IgG), sostanze che si attivano per svolgere un'azione di difesa dell'organismo. A differenza di queste, però, la proteina C reattiva non è diretta specificamente contro un determinato antigene. La PCR viene prodotta principalmente a livello epatico, in risposta a stimoli quali agenti nocivi, microrganismi patogeni e immunocomplessi, ma anche in seguito a traumi.
Il medico prescrive la misurazione della proteina C reattiva (PCR) nel sangue quando sospetta che il paziente abbia un'infiammazione acuta, come un'infezione batterica o fungina, una patologia autoimmune (es. lupus eritematoso sistemico o vasculiti), una malattia infiammatoria intestinale (es. Dopo aver valutato i risultati, il medico può orientarsi meglio e consigliare altre indagini di approfondimento. La PCR è correlata a un altro esame usato per valutare uno stato infiammatorio: il test della velocità di sedimentazione dei globuli rossi (VES). A differenza di quest'ultimo parametro, però, la proteina C reattiva aumenta e diminuisce più rapidamente.
I livelli di proteina C reattiva non sono specifici per la diagnosi di malattia, ma servono a valutarne la gravità e l'evoluzione quando essa è già stata diagnosticata, a prescrivere esami più approfonditi per indagarne le origini o a valutare l'efficacia della terapia adottata. Nelle persone sane, il valore medio della proteina C reattiva è compreso tra 0,5 mg/l e 10 mg/l, con una variabilità che dipende dall'età e dal sesso del paziente.
Condizione di obesità del paziente. In condizioni normali, i livelli della proteina C reattiva nel sangue sono bassi, ma in presenza di un'infezione o di uno stato infiammatorio possono aumentare anche migliaia di volte nel giro di poche ore. In questi casi, la crescita di tale parametro è molto rapida e precede il manifestarsi di sintomi indicativi dell'infiammazione, come febbre o dolore.
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Altri Test Diagnostici
Inoltre è indicata l’esecuzione di un’ecografia dell’addome o, nei casi più dubbi o complicati, di una TC addome con mdc. Tutti questi esami sono importanti per effettuare la diagnosi, ma è la clinica a fare la differenza. L’ecografia può venire in aiuto nei casi dubbi, permettendo in teoria di distinguere tra AS e AP, tuttavia la sua accuratezza dipende molto dall’operatore. La tomografia computerizzata presenta nei bambini un’accuratezza variabile e non è conveniente per via dell’esposizione alle radiazioni, mentre l’utilizzo dell’RM è limitato dalla disponibilità, dai costi e dalla necessità di sedare o anestetizzare i bambini.
Trattamento dell'Appendicite
L'unica cura risolutiva per l'appendice infiammata è l'appendicite acuta, l'intervento chirurgico di asportazione dell'organo. Nella maggior parte dei casi si rende necessaria l’esecuzione dell’intervento chirurgico di appendicectomia. Le forme non complicate di appendicite possono essere gestite con la sola terapia antibiotica, ma decidere se (e quando) operare o meno, resta una decisione complessa.
L’appendicectomia, ovvero l’asportazione chirurgica dell’appendice, rappresenta la soluzione più comune. Dopo l'intervento, è indicato il digiuno per un periodo di tempo che varia normalmente dalle 24 alle 72 ore; in questo arco di tempo viene somministrata una terapia reidratante, spesso associata ad una profilassi antibiotica.
È consigliabile che le attività quotidiane del bambino o del ragazzo ricomincino in maniera prudente e graduale. Immediatamente dopo l'intervento chirurgico al bambino non viene consentito di bere o mangiare per un periodo di tempo che varia da caso a caso (normalmente dalle 24 alle 72 ore).
Appendicite Complicata vs. Non Complicata
“Le appendiciti - spiega il professor Sganga - possono essere distinte in ‘complicate’ e ‘ non complicate’. Dal punto di vista chirurgico, quelle ‘complicate’ sono patologie infiammatorie intra-addominali che necessitano allo stesso tempo di una terapia chirurgica e antibiotica. Ma nella realtà i quadri sono molto più sfumati e non di rado si assiste al rapido passaggio di una forma cosiddetta non complicata ad una complicata; nell’arco di poche ore si può cioè passare da un lieve edema dell’appendice, ad un’appendicite purulenta, perforata, necrotica, o addirittura ascessualizzata, con quadri di peritonite circoscritta o diffusa.
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Quello che fa la differenza è il tempo (o timing); tutte le forme cominciano come appendiciti lievi, ma se si resta a casa anziché far valutare il quadro ad un medico e meglio ad un chirurgo, l’appendicite può evolvere e si rischia di andare verso una forma talvolta assai grave”. Nel nostro Policlincio, dal Luglio 2014 al Luglio 2019, 575 pazienti sono stati sottoposti ad intervento chirurgico di appendicectomia; 171 di questi pazienti, quindi poco meno del 30%, presentavano all’esordio un’appendicite complicata.
Se non adeguatamente trattata, questa patologia può evolvere fino a perforare la zona dell’intestino e portare ad una peritonite. Se l’appendicite non viene trattata per tempo, è possibile che si verifica un rilascio del materiale infetto all’interno della cavità addominale. Questo termine indica l’infiammazione della membrana che riveste la cavità addominale. Un'appendice gonfia e infiammata può rompersi o perforarsi. Se ciò accade, il materiale purulento e infetto rilasciato può contaminare la cavità addominale, provocando ascessi e peritonite.
A volte all’esterno dell’appendice infiammata si può formare un ascesso. In questo caso il trattamento non è urgente come in caso di peritonite. La formazione di un ascesso, ossia una raccolta di pus, può essere trattata con un'adeguata terapia antibiotica o il drenaggio chirurgico.
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