Le malattie cardiovascolari rappresentano la principale causa di morbilità e mortalità nei paesi industrializzati e l’aterosclerosi è la principale causa delle malattie cardio e cerebrovascolari.
È sempre più evidente che non tutti gli eventi cardiovascolari colpiscono individui con fattori di rischio “classici”, suggerendo il ruolo di nuovi fattori di rischio nello sviluppo e progressione dell’aterosclerosi.
Recentemente notevole interesse è stato rivolto alla valutazione della proteina C reattiva ad elevata sensibilità (PCRhs). Numerosi studi epidemiologici prospettici hanno, infatti, mostrato come elevati livelli serici di tale marker ben si correlino con un incremento del rischio di eventi cardiovascolari, ictus ischemico, arteriopatia obliterante periferica e morte cardiaca improvvisa.
Cos'è la Proteina C Reattiva?
La PCR è prodotta dal fegato in risposta a stimoli di varia natura e assume un ruolo importante di difesa prendendo parte all’innata risposta immunitaria nell’organismo ospite.
I test di misurazione standard della PCR permettono di misurare livelli aumentati fino a 1000 volte in risposta ad infezioni o danni tissutali, ma non possono valutare adeguatamente i valori all’interno del range di normalità.
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La capacità prognostica della PCRhs, inoltre, è stata dimostrata da numerosi studi epidemiologici evidenziando il suo ruolo come fattore di rischio cardiovascolare indipendente dai tradizionali fattori di rischio (età, fumo di sigaretta, ipertensione arteriosa e diabete).
Ruolo dell'Infiammazione nell'Aterosclerosi
L'infiammazione endoteliale (l'endotelio è un particolare tessuto che riveste la superficie interna dei vasi sanguigni) è uno dei fattori principali che partecipano al processo di aterogenesi.
Di conseguenza, elevati livelli basali di proteina C reattiva sono correlati a un maggior rischio di coronaropatie ed infarto miocardico.
In uno studio, un livello basale di PRC superiore a 2,4 mg/L è risultato aumentare di due volte il rischio di coronaropatie rispetto a un livello inferiore a 1 mg/L.
PCR ad Alta Sensibilità (PCRhs) e Rischio Cardiovascolare
Generalmente, un limitato grado di infiammazione persistente svolge un ruolo fondamentale nell’aterosclerosi, che ostruisce i vasi sanguigni in relazione al colesterolo e ad altri lipidi, spesso associati a CVD.
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Le malattie cardiovascolari rappresentano ancora la principale causa di morte nel nostro paese. Alcuni fattori di rischio, come la storia familiare, il colesterolo alto, l’ipertensione, il sovrappeso o il diabete, sono stati associati allo sviluppo di CVD, ma un significativo numero di persone con pochi fattori di rischio o con fattori di rischio non identificati possono sviluppare CVD.
A tal proposito i ricercatori stanno cercando di capire se vi siano altri fattori di rischio che potrebbero essere causa di CVD o che potrebbero essere utilizzati per determinare se i cambiamenti dello stile di vita e/o i trattamenti siano sufficienti a ridurre il rischio.
La PCR ultrasensibile rappresenta uno dei nuovi marcatori di rischio cardiovascolare usati per la valutazione del rischio individuale. Alcuni studi hanno dimostrato che misurare la PCR ultrasensibile può essere di supporto per identificare il rischio di sviluppare CVD in persone apparentemente sane.
Questo esame più sensibile può misurare concentrazioni di PCR a concentrazioni molto basse. La proteina C reattiva ad alta sensibilità può essere usata come supporto nel valutare una persona per il rischio di sviluppare una malattia cardiovascolare (CVD).
Le persone con PCR ultrasensibile alta sono esposte ad un rischio aumentato di sviluppare malattie cardiovascolari, mentre coloro che hanno concentrazioni basse hanno un rischio minore.
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Applicazioni Cliniche Potenziali
Le applicazioni cliniche potenziali potrebbero essere in prevenzione primaria poiché la PCR è un fattore predittivo indipendente per le malattie cardiovascolari, la sua valutazione potrebbe aggiungere informazioni prognostiche allo screening sull’assetto lipidico, alla condizione di sindrome metabolica e al Framingham risk score, mentre in prevenzione secondaria l’utilità potenziale della PCR è meno certa, quando dovrebbero essere già istituite terapie mediche aggressive.
Negli ultimi anni sono stati pubblicati numerosi studi che hanno evidenziato il ruolo delle statine e dell’aspirina e di altri farmaci quali i fibrati, la niacina e il clopidogrel nel ridurre i livelli di PCR.
Lipoproteina(a) e Rischio Cardiovascolare
Livelli elevati di lipoproteina(a) [Lp(a)] si associano a un rischio cardiovascolare maggiore indipendentemente da quelli di proteina C-reattiva ad alta sensibilità (hs-CRP)?
Sono stati pubblicati su JAMA Cardiology i risultati di uno studio statunitense che ha valutato questa associazione in contesti di prevenzione primaria e secondaria (1). Com’è noto la presenza di livelli elevati di lipoproteina(a) costituisce un potenziale fattore di rischio causale per le patologie cardiovascolari di natura aterosclerotica (ASCVD). Tuttavia, non è chiaro se questo aumento del rischio si riscontri solo in presenza di un’infiammazione concomitante.
Lo studio pubblicato su JAMA Cardiology ha preso in considerazione tre coorti: una relativa ai soggetti senza ASCVD inclusi nella UK Biobank (dati dal 2006 al 2010), una relativa ai soggetti con dati iniziali su Lp(a) e hs-CRP inclusi nel trial randomizzato FOURIER (TIMI 59) (dati dal 2013 al 2017) e una relativa ai soggetti con ASCVD e valori iniziali di Lp(a) e hs-CRP inclusi nel trial randomizzato SAVOR-TIMI 53 (dati dal 2010 al 2013).
I livelli di lipoproteina(a) sono stati considerati sia come variabile continua che come variabile dicotomica (valore soglia: 125 nmol/L) e valutati in relazione a quelli di proteina C-reattiva ad alta sensibilità e al rischio di eventi cardiovascolari avversi maggiori (MACE: endpoint composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico o ictus ischemico), ai singoli componenti MACE e alla presenza di arteriopatia periferica (PAD).
Tra i 357.220 individui inclusi nella UK Biobank, 232.699 (65%) avevano valori di hs-CRP <2 mg/L e 124.521 (35%) avevano valori ≥2 mg/L. In un modello di Cox aggiustato per i fattori di rischio ASCVD, livelli elevati di Lp(a) sono risultati associati a un aumento del rischio cardiovascolare indipendentemente dal valore iniziale di hs-CRP, sia per quanto riguarda i MACE intesi come misura composita (P < 0,001) che per l’infarto miocardico, l’ictus ischemico e la PAD presi singolarmente.
Tra i 34.020 soggetti reclutati nei trial FOURIER (TIMI 59) e SAVOR-TIMI 53, invece, 17.643 (52%) avevano valori bassi di hs-CRP alla baseline e 16.377 (48%) valori elevati. In questo caso nei modelli di rischio di Cox la presenza di livelli elevati di Lp(a) è risultata associata a un aumento del rischio cardiovascolare, indipendentemente dal valore iniziale di hs-CRP, per i MACE nel complesso (P < 0,001), per l’infarto miocardico e per la PAD.
I risultati suggeriscono quindi che livelli più elevati di lipoproteina(a) potrebbero essere associati a un rischio maggiore di MACE, infarto miocardico e PAD indipendentemente dal valore iniziale di proteina C-reattiva ad alta sensibilità, sia in un contesto di prevenzione primaria che di prevenzione secondaria.
Tabella: Interpretazione dei Livelli di PCR Ultrasensibile
| Livello di PCR Ultrasensibile (mg/L) | Rischio Cardiovascolare |
|---|---|
| Inferiore a 1.0 | Basso rischio |
| Tra 1.0 e 3.0 | Rischio intermedio |
| Superiore a 3.0 | Alto rischio |
Importanza della Misurazione della PCR
Concentrazioni relativamente alte in persone sane sembrano essere predittive di un rischio futuro di infarto, ictus, morte cardiaca improvvisa e/o patologie delle arterie periferiche, anche quando il colesterolo è entro livelli accettabili. La PCR ultrasensibile può essere utilizzata come supporto nel valutare una persona per il rischio di sviluppare malattie cardiovascolari.
Alti livelli della proteina C reattiva serica si associno a un rischio maggiore di aritmie potenzialmente fatali e morte cardiaca improvvisa in una popolazione di pazienti ischemici con impianto ICD secondo i criteri MADIT II.
Limitazioni
Aumenti dei valori di PCR non sono specifici e non vanno interpretati senza uno storico clinico completo. Inoltre, le misurazioni della PCR Ultrasensibile non sostituiscono i tradizionali fattori di rischio cardiovascolare.
Come Prepararsi all'Esame
Per l'analisi della proteina C reattiva, il paziente si deve sottoporre ad un prelievo di sangue. Prima di sottoporsi all'esame, il paziente deve osservare un digiuno di almeno 8-10 ore, durante le quali è ammessa l'assunzione di una modica quantità di acqua. Inoltre, occorre essere in posizione eretta da almeno 30 minuti. È probabile che venga richiesto al paziente di digiunare per 9-12 ore prima del prelievo nel caso in cui venga eseguito anche il profilo lipidico sullo stesso campione.
Fattori che Influenzano i Livelli di PCR
La concentrazione di PCR può essere aumentata negli stadi più avanzati della gravidanza, così come durante la terapia sostitutiva ormonale (es. estrogeni). Anche la condizione di obesità del paziente può influenzare i livelli.
PCR nello Studio CAMI-GUIDE
Lo studio italiano CAMI-GUIDE indaga sul ruolo della proteina C-reattiva serica per una migliore stratificazione del rischio dei pazienti con cardiopatia ischemica portatori di defibrillatore. Livelli di proteina C-reattiva >3 mg/L sono un fattore predittivo di mortalità per scompenso cardiaco, ma non di morte cardiaca improvvisa o tachicardie/fibrillazione ventricolare.
I risultati dello studio CAMI-GUIDE rafforzano il concetto dell’approccio multimarker per una stratificazione del rischio, integrando più biomarcatori ai tradizionali indicatori clinici (Classe NYHA e frequenza cardiaca). Questa sembra essere una buona strada da perseguire per identificare sottogruppi di pazienti con diversi profili di rischio e, quindi, ottimizzare la gestione delle risorse disponibili per trattare i pazienti ischemici indicati all’impianto dell’ICD.