Proteine nel Midollo Spinale: Cause e Valori

Le gammopatie monoclonali sono condizioni ematologiche caratterizzate dalla presenza, nel sangue dei pazienti, di un anticorpo monoclonale (chiamato anche componente monoclonale), prodotto da particolari cellule del sistema immunitario dette plasmacellule. L'alterazione delle plasmacellule è alla base di tutte le gammopatie monoclonali.

Cosa Sono le Gammopatie Monoclonali?

Le gammopatie monoclonali comprendono malattie molto diverse tra loro: le gammopatie monoclonali di incerto significato sono condizioni molto comuni, che non causano alcun sintomo e richiedono semplicemente un monitoraggio clinico; il mieloma multiplo invece è un tumore che richiede quasi sempre una terapia.

Le gammopatie monoclonali di incerto significato colpiscono soprattutto gli anziani: sono presenti in circa il 4-5% delle persone intorno ai 70 anni, e la loro frequenza aumenta ulteriormente con l'età. Una piccola percentuale delle persone affette da gammopatie monoclonali di incerto significato svilupperanno, durante la propria vita, un mieloma multiplo: da questo deriva l'importanza dei controlli periodici.

Il mieloma multiplo rappresenta circa l'1,2% di tutti i tipi di cancro, e si stima che colpisca ogni anno in Italia circa 4.500 persone. È più frequente negli anziani (il 38% dei pazienti ha più di 70 anni), mentre solo il 2% dei pazienti ha meno di 40 anni al momento della diagnosi. L'incidenza di questo tumore è stabile, mentre la mortalità è in calo.

Come Ci Si Ammala?

Le plasmacellule sono le cellule del sistema immunitario, presenti nel midollo osseo, incaricate di produrre gli anticorpi. Gli anticorpi permettono di riconoscere ed eliminare i germi (come virus e batteri) e ci proteggono dalle infezioni.

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Normalmente, ogni plasmacellula produce un anticorpo specifico, leggermente diverso da quello prodotto dalle altre plasmacellule: questa grande varietà permette al sistema immunitario di riconoscere praticamente tutti i possibili pericoli. Nelle gammopatie monoclonali, una plasmacellula subisce una "trasformazione" e comincia a moltiplicarsi in maniera anomala, creando numerose copie di se stessa.

In questo modo si viene a formare un gruppo di cellule identiche tra loro, cioè un clone. Tutte le cellule del clone producono lo stesso anticorpo, che è detto mono-clonale proprio perché deriva da un solo clone di cellule, al contrario degli anticorpi normalmente presenti nel sangue, che provengono da numerosi cloni diversi.

Si pensa che la trasformazione delle plasmacellule sia dovuta a mutazioni che colpiscono il loro DNA. Le mutazioni al DNA possono essere causate da errori casuali che avvengono durante il normale sviluppo delle plasmacellule; tuttavia, anche fattori genetici o ambientali possono contribuire alla loro formazione.

Attualmente, non si conoscono fattori di rischio chiaramente associati allo sviluppo delle gammopatie monoclonali. Si pensa che una prolungata esposizione ad alcune sostanze chimiche (componenti petrolchimici, insetticidi o erbicidi), le radiazioni ionizzanti e forse anche alcuni virus possano aumentare il rischio di sviluppare una gammopatia monoclonale. Anche la predisposizione genetica in alcuni casi può influenzare la probabilità di ammalarsi. Tuttavia, le gammopatie monoclonali non sono malattie ereditarie.

Classificazione delle Gammopatie Monoclonali

La componente monoclonale, come tutti gli anticorpi, è formata da due proteine di grandi dimensioni (chiamate catene pesanti) e due proteine di dimensioni più ridotte (catene leggere). Queste proteine presentano una certa variabilità strutturale, che viene utilizzata per la classificazione delle componenti monoclonali:

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• le catene pesanti possono essere di isotipo G o A, molto più raramente D o M;
• le catene leggere possono essere di isotipo kappa (k) o lambda (λ).

Per distinguere le diverse gammopatie monoclonali si usano tre parametri:

• la quantità di componente monoclonale nel sangue;
• la percentuale di plasmacellule nel midollo osseo;
• l'eventuale presenza di sintomi legati alla gammopatia.

È possibile in questo modo identificare tre condizioni cliniche:

• Gammopatie monoclonali di significato indeterminato (chiamate anche MGUS): la componente monoclonale è < 3 g/dl, la percentuale di plasmacellule nel midollo osseo è < 10% e non ci sono sintomi clinici di rilievo.
• Mieloma multiplo: la percentuale di plasmacellule nel midollo osseo è > 10%, e può essere associata a una componente monoclonale nel sangue > 3 g/dl. In circa il 10-15% dei pazienti affetti da mieloma multiplo le plasmacellule tumorali producono solo catene leggere (mieloma micromolecolare). Più raramente (nell'1–2% dei pazienti) le cellule del mieloma non producono anticorpi o ne producono quantità minime (mieloma non secernente). La presenza di sintomi legati alla malattia permette di distinguere i casi di mieloma multiplo sintomatico dai casi di mieloma multiplo asintomatico.
• Plasmocitoma solitario: È un tumore raro, caratterizzato dall'accumulo di plasmacellule tumorali in una ristretta zona del corpo. Le plasmacellule nel midollo osseo sono inferiori al 10%, la componente monoclonale è spesso di piccola entità o assente, e non sono presenti i sintomi tipici del mieloma multiplo.

Sintomi

Le gammopatie monoclonali di incerto significato sono sempre asintomatiche. In caso di comparsa di sintomi di rilievo, è necessario verificare la possibilità di una progressione a mieloma multiplo.

Mieloma multiplo: I sintomi del mieloma multiplo sono eterogenei e derivano dagli effetti che la malattia esercita sulla struttura ossea, sulla circolazione sanguigna, sul midollo osseo e sui reni.

Il principale sintomo del mieloma multiplo, presente nella maggior parte dei pazienti, è il dolore osseo. Questo è dovuto all'azione delle plasmacellule tumorali, che attraverso vari meccanismi stimolano la distruzione della struttura ossea e ne inibiscono la riparazione. In questo modo, le ossa perdono progressivamente la loro porzione minerale, diventano più fragili e possono fratturarsi anche in assenza di traumi (fratture patologiche). In diverse parti dello scheletro (soprattutto colonna vertebrale, bacino, femori) compaiono delle lesioni litiche.

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La distruzione della porzione minerale dell’osso provoca il rilascio di grandi quantità di calcio. L'aumento della quantità di calcio nel sangue può arrivare a rompere il normale equilibrio tra gli elettroliti, con conseguenze negative sia sul cervello (confusione mentale) che su altri organi (stitichezza, disidratazione).

Inoltre, accumulandosi all'interno delle ossa, le plasmacellule tumorali ostacolano il funzionamento del midollo osseo, che ha il compito di produrre tutte le cellule del sangue. Questo porta a una riduzione progressiva del numero di globuli rossi (anemia), con conseguente stanchezza, e a una carenza di globuli bianchi, che compromette il sistema immunitario aumentando il rischio di infezioni.

La presenza di grandi quantità di componente monoclonale aumenta la viscosità del sangue, fino a causare mal di testa e confusione, e può bloccare l'afflusso di sangue al cuore o al cervello, causando infarto o ictus.

La porzione proteica di piccole dimensioni della componente monoclonale (catene leggere) se presente in eccesso nel sangue, può superare il filtro renale e accumularsi nelle urine (proteinuria di Bence Jones). L'eccessiva quantità di componente monoclonale nel sangue può causare, in alcuni pazienti, un’insufficienza renale.

Diagnosi ed Esami

Visto che nella maggior parte dei casi non danno sintomi, le gammopatie monoclonali vengono spesso diagnosticate occasionalmente, per esami del sangue o delle urine effettuati per altre ragioni. L'esame di laboratorio più importante per la diagnosi delle gammopatie è l'elettroforesi delle proteine del sangue, che permette di quantificare i diversi tipi di proteine circolanti nel sangue.

Le proteine vengono separate in base alle dimensioni e alla carica elettrica, e si distribuiscono in 5 diverse zone o bande. Gli anticorpi (e quindi anche le componenti monoclonali) si posizionano quasi sempre nella cosiddetta banda gamma. Nelle gammopatie, la banda gamma è anomala a causa dell'eccesso di anticorpi nel sangue. Nelle gammopatie monoclonali di incerto significato la componente monoclonale rappresenta solo una piccola parte di tutte le proteine del sangue. In caso di mieloma multiplo, invece, può costituirne una porzione molto consistente.

Visto che le catene leggere, che fanno parte della componente monoclonale, possono passare nelle urine, è necessario misurare la proteinuria totale delle 24 ore, cioè la quantità totale di proteine presenti nelle urine prodotte durante 24 ore.

L’immunofissazione permette di stabilire a quale isotipo appartiene la componente monoclonale presente nel sangue e nelle urine. Dopo che la componente monoclonale è stata tipizzata e quantificata, bisogna identificare gli eventuali danni causati dalla malattia a organi e tessuti. A questo scopo si utilizzano:

• l'emocromo, cioè la conta delle cellule del sangue, che serve a valutare la funzionalità del midollo osseo;
• gli esami chimici del sangue, che misurano la funzionalità renale e la quantità di calcio nel sangue.

Se gli esami escludono la presenza di danni dovuti alla malattia, e la quantità di componente monoclonale nel sangue ed eventualmente nelle urine è bassa, si diagnostica una gammopatia monoclonale di incerto significato. In questo caso non sono necessari altri esami di approfondimento.

Al contrario, se i risultati degli esami o i sintomi del paziente fanno sospettare una diagnosi di mieloma multiplo, è necessario effettuare altri esami, più complessi:

• prelievo di campioni di midollo osseo tramite mieloaspirato o biopsia osteomidollare, che permette di misurare la quantità di plasmacellule tumorali presenti nel midollo;
• esami radiologici, come la radiografia o la TAC dello scheletro, che permettono di valutare la presenza e l'entità delle lesioni ossee associate alla malattia. Possono seguire esami ancora più approfonditi, come la risonanza magnetica (RMN) e la PET, che permettono di studiare più in dettaglio le singole lesioni.

Terapia

Le gammopatie monoclonali di incerto significato non richiedono alcun tipo di intervento terapeutico, ma solo controlli periodici per escludere una progressione a mieloma multiplo.

Per i pazienti affetti da mieloma multiplo, in genere si sceglie di iniziare il trattamento se si riscontra almeno uno dei quattro sintomi cardine della malattia:

• elevata quantità di calcio nel sangue (>11,5 mg/l);
• insufficienza renale (creatinina >2 mg/dl);
• anemia (emoglobina < 10 g/dl o 2 g/dl sotto il limite di normalità);
• danno osseo.

Anche un aumento della frequenza delle infezioni batteriche, e i sintomi dovuti all'elevata viscosità del sangue (mal di testa, confusione, emorragie) o alla deposizione di anticorpi nei tessuti, possono indicare la necessità di iniziare la terapia.

Nei pazienti affetti da mieloma multiplo, ma asintomatici, si effettuano solo controlli frequenti, e si rimanda l'inizio del trattamento al momento della comparsa dei sintomi. Gli studi clinici internazionali infatti hanno dimostrato che un trattamento precoce non migliora il decorso della malattia.

Negli ultimi anni, la disponibilità di nuovi farmaci ha reso le terapie più efficaci e ha portato a un miglioramento dell’aspettativa di vita dei pazienti affetti da mieloma multiplo. Tuttavia, le terapie attualmente utilizzate non permettono ancora, nella maggior parte dei casi, di ottenere una guarigione. L’obiettivo della trattamento è quindi quello di ottenere un buon controllo della malattia e migliorare la qualità della vita del paziente.

Il percorso terapeutico non è uguale per tutti i pazienti, e viene stabilito sulla base di molti elementi, tra cui l’età del paziente, la presenza di eventuali altre malattie, le caratteristiche della malattia. La variabile di maggiore importanza per la scelta della terapia è l’età del paziente al momento della diagnosi. I pazienti sotto i 65-70 anni, se non affetti da altre malattie importanti, possono iniziare un trattamento intensivo, che include un autotrapianto di cellule staminali (trapianto autologo). I pazienti oltre i 70 anni ricevono trattamenti ugualmente efficaci ma meno intensivi.

Terapia per Pazienti Sotto i 70 Anni

Il programma terapeutico inizia con la terapia di Induzione, che ha l'obiettivo è di ridurre il più possibile la quantità di cellule tumorali e di alleviare i sintomi. La terapia di induzione utilizza una combinazione di farmaci, che include solitamente il farmaco "mirato" bortezomib e può comprendere o meno farmaci chemioterapici. Nella maggior parte dei casi, la terapia di induzione viene somministrata in regime ambulatoriale (non richiede il ricovero) ed è generalmente ben tollerata.

Al termine della terapia di induzione, se non si sono controindicazioni, si può avviare la procedura per l'autotrapianto di cellule staminali (trapianto autologo). La prima fase della procedura consiste nella mobilizzazione delle cellule staminali: grazie alla somministrazione di appositi farmaci, le cellule staminali del paziente si spostano dal midollo osseo (dove si trovano normalmente) nel sangue. Le cellule staminali vengono poi prelevate dal sangue e conservate a bassissime temperature (criopreservate).

La fase successiva consiste nella somministrazione di una chemioterapia ad alte dosi, seguita dalla reinfusione delle cellule staminali criopreservate. La chemioterapia ad alte dosi (melphalan) causa una importante citopenia (riduzione delle cellule del sangue), che espone il paziente ad un elevato rischio di infezioni. Per questo, durante la fase di citopenia, il paziente è ricoverato in una camera sterile. Dopo il trapianto, il paziente conclude il programma terapeutico con una fase di consolidamento, che ha l'obiettivo di migliorare e rendere più duratura la risposta ottenuta, per garantire un controllo più prolungato della malattia.

Terapia per Pazienti Sopra i 70 Anni

Il percorso terapeutico dei pazienti più anziani è molto meno articolato, visto che non comprende la fase di trapianto, ma permette comunque di ottenere buoni risultati. Anche in questo caso, l’obiettivo è ottenere la migliore risposta possibile per garantire un controllo prolungato della malattia. I farmaci “mirati” di nuova generazione sono molto utilizzati anche per il trattamento dei pazienti più anziani, in combinazione con i trattamenti chemioterapici a basse dosi che venivano già impiegati in precedenza con buoni risultati.

La terapia di supporto del mieloma multiplo ha l'obiettivo di alleviare i sintomi della malattia.

Amiloidosi da Catene Leggere (AL)

L’amiloidosi da catene leggere delle immunoglobuline, chiamata anche Amiloidosi AL, è la forma più comune di amiloidosi sistemica nei paesi occidentali, con un’incidenza di circa 10 nuovi casi su un milione di persone all’anno.

È causata da un'alterazione delle caratteristiche chimico-fisiche di una popolazione di plasmacellule geneticamente identiche (insieme tecnicamente definito clone).

Queste cellule sono quelle che, nel midollo osseo, normalmente producono e assemblano le immunoglobuline, più comunemente conosciute col nome di anticorpi. Le immunoglobuline sono formate da un complesso a forma di “Y” costituito da due catene leggere (Light Chain) identiche legate a due catene pesanti.

Nei pazienti affetti da amiloidosi AL il clone anomalo di plasmacellule produce una quantità eccessiva di catene leggere, più di quante l’organismo riesca a smaltire, con un conseguente loro aumento nel sangue. Grazie alla loro capacità di auto-aggregarsi, le LC si depositano in vari organi (ad esclusione del cervello), ostacolandone la normale funzione e causando un danno specifico. E’ stato osservato che circa il 75% dei pazienti affetti da amiloidosi AL presenta depositi a livello cardiaco e il 65% a livello renale.

I pazienti affetti da amiloidosi AL con depositi a livello cardiaco sono quelli con la prognosi peggiore: se non sottoposti tempestivamente alle cure, la loro sopravvivenza varia dai 6 ai 15 mesi dalla diagnosi.

Sintomi dell'Amiloidosi da Catene Leggere

L’amiloidosi da catene leggere è caratterizzata da una varietà di sintomi, per lo più aspecifici, che possono rendere difficile la diagnosi. I sintomi precoci sono infatti molto generici e possono essere comuni a molte patologie:

• Spossatezza
• Perdita di peso
• Alterazioni della motilità gastrointestinale
• Pressione eccessivamente bassa da eretti (ipotensione posturale).

Generalmente la diagnosi viene effettuata alla comparsa dei sintomi più gravi a carico dell’organo in cui si sono depositate le LC. Questi danni spesso sono irreversibili.

Diagnosi dell'Amiloidosi da Catene Leggere

La difficoltà diagnostica di questa patologia deriva dal fatto che i sintomi sono variabili, aspecifici e incredibilmente tardivi nella loro comparsa.

Esistono tuttavia dei campanelli d’allarme. Infatti, un coinvolgimento dello stesso clone di plasmacellule è evidente nei pazienti già 4 anni prima dell’insorgenza dei primi sintomi. In aggiunta, esistono dei biomarcatori, dosabili nel sangue o nelle urine, i cui livelli si modificano ben prima della comparsa dei sintomi. I più importanti sono il NT-proBNP e l’albuminuria, rilevabili con un semplice test del sangue per valutare rispettivamente la funzionalità cardiaca e quella dei reni. È importante inoltre valutare la comparsa nel sangue di un eccesso di LC, ovvero di una popolazione monoclonale anomala.

Indagini cliniche successive comprendono una biopsia dei tessuti nei quali si sospetta la presenza di depositi di catene leggere. E’ poi consigliato effettuare in parallelo dei test genetici per distinguere le forme sporadiche di amiloidosi da quelle ereditarie.

Fattori di Rischio

Esistono alcune condizioni che espongono una persona ad un maggior rischio di sviluppare l'amiloidosi da catene leggere, come:

• Il sesso: l'amiloidosi colpisce prevalentemente gli uomini;
• L’età superiore ai 60 anni;
• Patologie concomitanti che coinvolgono le plasmacellule, come linfomi, mielomi o leucemie;
• Malattie infettive croniche o infiammatorie, come per esempio l’artrite reumatoide;
• Essere sottoposti a dialisi;
• Essere portatori di mutazioni genetiche che influiscono sulla conformazione delle proteine.

Terapie Disponibili per l'Amiloidosi da Catene Leggere

L’obiettivo terapeutico principale nella gestione di questa patologia è quello di ridurre i livelli di catene leggere circolanti mediante l’eliminazione del clone plasmacellulare anomalo.

A questo proposito vengono attualmente utilizzati dei cocktail di chemioterapici, chiamati bortezomib, associati a cortisone. Di frequente questo trattamento si associa all’auto-trapianto di cellule staminali, chiamato anche trapianto autologo. I pazienti idonei al trapianto autologo dispongono della strategia terapeutica più efficace, con comprovati miglioramenti della funzionalità cardiaca.

Esami di Laboratorio per il Mieloma Multiplo

L’approccio diagnostico iniziale in tutti i pazienti comprende i seguenti esami ematici basali:

• Test ematologici: emocromo completo con formula leucocitaria, velocità di sedimentazione eritrocitaria (VES).
• Test chimico-clinici: azotemia (BUN), creatininemia, elettroliti, calcio e albumina sierica.

Valutazione della Proteina M

I principali test di laboratorio che vengono utilizzati per valutare la proteina M nel sangue e nelle urine sono:

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