La presenza di proteine nelle urine, nota come proteinuria, può essere un campanello d'allarme per diverse condizioni mediche. Normalmente, i livelli proteici urinari sono molto bassi: nelle 24 ore, le proteine eliminate con l'urina non dovrebbero superare i 200 mg.
In alcuni casi, questi valori possono aumentare temporaneamente, senza destare particolari preoccupazioni. Ciò può accadere, ad esempio, dopo un'attività fisica intensa o quando si è ammalati. Al contrario, se le analisi indicano una loro presenza e se il fatto è isolato, ciò potrebbe dipendere da infezioni delle vie urinarie, farmaci, esercizio intenso o stress, emozionale o fisico.
L'assenza completa o valori bassi delle proteine nelle urine non si associano ad alcun particolare tipo di patologia. Per questo motivo, livelli bassi di questo parametro non devono destare alcun tipo di preoccupazione.
Cause della Proteinuria
La significativa presenza di proteine nelle urine può essere dovuta a danni renali o ad altre condizioni piuttosto serie. Le cause possono essere classificate in base al meccanismo di insorgenza.
L'aumento delle proteine nelle urine potrebbe dipendere anche da altre svariate condizioni, come: anemia, avvelenamento da metalli pesanti, cistite, diabete, gotta e gravidanza. Come anticipato, l'ipertensione ed il diabete rappresentano i due principali fattori di rischio per la proteinuria, la cui incidenza aumenta significativamente con l'aumentare dell'età e del BMI.
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Se la presenza di proteine nelle urine è costante, invece, potrebbe trattarsi di una malattia renale come, per esempio, la glomerulonefrite acuta e/o cronica. Quando la compromissione d'organo è ormai instaurata, la concentrazione delle proteine è generalmente associata alla gravità del danno; l'aumento della proteinuria nel tempo indica un peggioramento della condizione e un decremento della funzionalità renale.
Proteinuria Fisiologica e Transitoria
Oltre a queste circostanze meramente patologiche, sensibili rialzi delle concentrazioni proteiche urinarie possono associarsi anche a condizioni tutto sommato fisiologiche (si parla in questo caso di proteinuria transitoria). L'esposizione al freddo o al calore intenso, la febbre, gli stress emozionali severi e l'esercizio fisico strenuo (sia sportivo che lavorativo), possono infatti elevare significativamente la quantità di proteine riscontrata nel campione urinario.
Proteinuria Ortostatica
La proteinuria ortostatica è una patologia relativamente comune nei bambini e nei giovani adulti, che si associa a perdite significative di proteine nell'urina durante la posizione eretta (ortostatica). Presumibilmente, tale condizione è legata all'aumento della pressione sui glomeruli renali, cosa che forza anche il passaggio delle proteine tra le maglie di questi filtri. Nella posizione sdraiata (clinostatica), la pressione diminuisce e la perdita di proteine si riduce; i medici considerano questo disturbo di origine benigna, dato che nella grande maggioranza dei casi regredisce spontaneamente con la crescita.
Proteinuria Glomerulare
La proteinuria glomerulare deriva da malattie del glomerulo renale, che di solito implicano un aumento della permeabilità a tale livello; questa permette ad una maggiore quantità di proteine plasmatiche di passare nel filtrato. La proteinuria può derivare da disturbi glomerulari primitivi, come nefropatia membranosa, glomerulonefrite a lesioni minime e glomerulosclerosi segmentale focale. Importanti cause secondarie includono, invece, diabete mellito, uso di certi farmaci (inclusi FANS ed antibiotici), infezioni (HIV, epatite B e C, patologia post-streptococcica, sifilide, malaria ed endocardite), processi infiltrativi (come l'amiloidosi) e pre-eclampsia.
Proteinuria Tubulare
La proteinuria tubulare deriva da anomalie renali tubulo-interstiziali che impediscono il riassorbimento delle proteine da parte del tubulo prossimale. I fattori causali sono spesso accompagnati da altri difetti della funzione tubulare (es. perdita di bicarbonato e glicosuria) e, talvolta, da glomerulopatie. La proteinuria tubulare si può riscontrare in presenza di sindrome di Fanconi, necrosi tubulare acuta, nefrite tubulo-interstiziale e malattia renale policistica.
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Proteinuria da Iperafflusso
La proteinuria da iperafflusso si verifica quando una quantità eccessiva di piccole proteine plasmatiche (es. catene leggere delle immunoglobuline prodotte nel mieloma multiplo) supera la capacità di riassorbimento dei tubuli prossimali.
Proteinuria e Tumori
In genere, elevati livelli di proteine nelle urine (iperproteinuria) e nel sangue (iperproteinemia) e di gammaglobuline sono indicatori della presenza di un tumore delle plasmacellule. Dai dati del Registro Italiano dei tumori 2021 (AIRTUM) le leucemie e i linfomi rappresentano circa il 50% di tutti i tumori infantili, e quando esordiscono in età adulta le più frequenti sono la leucemia linfatica cronica a cellule B (30% di tutte le leucemie), la leucemia linfoblastica acuta (20% di tutte le leucemie), la leucemia mieloide acuta (3,5 casi annui ogni 100.000 adulti).
Il mieloma multiplo (MM) è un tumore derivante dalla trasformazione tumorale delle plasmacellule: si tratta di cellule che derivano dai linfociti B e che hanno il compito di produrre gli anticorpi (immunoglobuline) per combattere le infezioni. La causa più comune di insufficienza renale nel paziente con mieloma è dovuta a elevati livelli di proteine (immunoglobuline) secrete nel sangue dalle cellule tumorali.
La proteinuria glomerulare può derivare, inoltre, da patologie ad eziologia autoimmune (come la nefrite lupica) e neoplasie maligne (es. carcinoma del colon, dello stomaco o del polmone e linfoma).
Sintomi
Tra i sintomi della proteinuria - generalmente assenti nei casi lievi o moderati - rientrano la presenza di schiuma nelle urine e l'edema, cioè l'abnorme accumulo di liquidi negli spazi interstiziali, a causa di un calo della pressione oncotica del plasma. La ritenzione idrica, con comparsa di edemi e gonfiori (soprattutto alle mani, ai piedi e alle caviglie, quindi al viso e all'addome nei casi più gravi), è comunque un segno tardivo, tipico degli stadi più severi di proteinuria.
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Diagnosi
La proteinuria è un parametro che viene valutato con l'esame delle urine. Un test semi-quantitativo denominato dipstick urinario viene utilizzato come esame di screening per la popolazione generale; qualora l'esito risulti positivo, il test può essere ripetuto a distanza di pochi giorni per escludere rialzi occasionali associati a condizioni non patologiche.
Al posto del dipstick o del tradizionale esame delle urine nell'arco delle 24 ore, sempre più spesso i medici utilizzano una nuova tecnica, basata sul rapporto tra le concentrazioni urinarie di albumina (la più abbondante proteina plasmatica) e creatinina (un prodotto di rifiuto derivante dal normale metabolismo muscolare). Questo esame - noto anche come ACR, dall'inglese albumin-to-creatinine ratio - considera meritevole di approfondimenti diagnostici qualsiasi situazione in cui si registrino più di 30 mg di albumina per ogni grammo di creatinina (30 mg/g o 30 mcg/mg).
Se i risultati dell'esame sono tali da escludere la causa "benigna", il medico potrà richiedere un altro campione delle urine del mattino o la raccolta delle urine nell’arco di 24 ore, così da eseguire delle misure più accurate.
Altri test utilizzati per la diagnosi includono:
- Albumina urinaria: è un test utilizzato per stabilire la presenza di microalbumina nelle urine. Questo test risulta spesso positivo in soggetti con proteinuria da diabete in quanto l’albumina urinaria rappresenta un indicatore precoce di danno renale.
- Rapporto albumina su creatinina: la creatinina è un prodotto del metabolismo muscolare che viene escreto nelle urine ad una velocità costante.
- Urea e creatinina su campione di sangue: sono prodotti di scarto rilasciati nel sangue e che, tramite la filtrazione renale, giungono nelle urine.
- Velocità di filtrazione glomerulare: è un parametro molto attendibile dello stato di salute dei reni.
Trattamenti
Il trattamento della proteinuria è rivolto a eliminare, o perlomeno a controllare. Il rimedio migliore per far fronte alla proteinuria dipende dall’individuazione della causa che ha determinato il quantitativo anomalo di proteine nell’urina. Proteinurie occasionali, come quelle che si riscontrano in seguito ad esercizio fisico intenso o episodio febbrile, sono clinicamente insignificanti e non necessitano di trattamento.
Alcuni farmaci antiipertensivi - appartenenti alla classe degli ACE-inibitori (ramipril, lisinopril, enalapril ecc.) e degli antagonisti recettoriali dell'angiotensina II (es. losartan, valsartan, irbesartan) - possono ridurre la proteinuria e rallentare la progressione delle nefropatie associata verso gradi più severi di insufficienza renale cronica.
Gli obiettivi del trattamento consistono essenzialmente nella correzione della proteinuria, per impedirne l’aggravamento. Il trattamento è rivolto alla causa scatenante, quindi si differenzia a seconda della stessa.
In conclusione, il modo in cui affrontare questo disturbo dipende da una serie di fattori individuali e, soprattutto, dalla causa scatenante.
Valori di riferimento
Entro certi limiti, una presenza minima di proteine nelle urine può essere considerata normale. Allo stesso modo, possono essere ritenuti non preoccupanti i livelli alti che si riscontrano in particolari condizioni, come dopo uno sforzo fisico intenso o dopo una malattia.
Valori normali per un campione di urine chimico-fisico singolo è circa 0-8 mg/dl.
È possibile che una quantità minima di proteine (meno di 200 mg) e di albumina (meno di 30 mg) possano essere individuate nelle urine raccolte nell’arco di 24 ore.
Per proteinuria si intende la presenza di quantità superiori a 150 mg/die di proteine nelle urine.
Proteinuria in gravidanza
Nelle donne in gravidanza, alte concentrazioni di proteine nelle urine possono essere associate a pre-eclampsia. Per questo, è molto importante controllare periodicamente tale parametro durante la gestazione. Quando una donna è in stato di gravidanza, è normale che si verifichi un lieve aumento delle proteine urinarie.
In gravidanza un leggero aumento della presenza di proteine nelle urine è considerato normale, ma una proteinuria molto elevata può avere cause patologiche e dipendere ad esempio da infezioni urinarie, come le cistiti, la cui incidenza aumenta in gravidanza: se non si tratta di questo è possibile che sia indicativa di preeclampsia (gestosi), una grave condizione che si manifesta nella seconda metà della gestazione e caratterizzata da un’importante presenza di proteine nelle urine ed un innalzamento della pressione del sangue.
Tabella riassuntiva dei tipi di proteinuria
| Tipo di Proteinuria | Caratteristiche | Cause |
|---|---|---|
| Transitoria | Temporanea, associata a febbre o esercizio fisico intenso | Febbre, esercizio fisico intenso |
| Ortostatica | Si verifica in posizione eretta, frequente nei giovani | Aumento della pressione sui glomeruli renali |
| Glomerulare | Danno alla barriera di filtrazione del glomerulo | Glomerulonefrite, diabete mellito, infezioni |
| Tubulare | Anomalie renali tubulo-interstiziali | Sindrome di Fanconi, necrosi tubulare acuta |
| Da iperafflusso | Eccessiva quantità di piccole proteine plasmatiche | Mieloma multiplo |