Nell’articolo dedicato alla gestosi, una delle più comuni e gravi complicanze di una gravidanza a rischio, abbiamo fatto riferimento a un valore, la proteinuria alta; valori elevati, o comunque anomali, di questo parametro sono infatti alla base di una diagnosi di preeclampsia. Durante i 9 mesi di gestazione le donne incinte devono sottoporsi a continui esami, e la presenza di proteine nelle urine potrebbe rappresentare un campanello d’allarme per la salute della futura mamma e del bambino. Non solo, una proteinuria alta è anche indice di malfunzionamento renale, va quindi controllata anche nei pazienti affetti da sintomi ascrivibili a disturbi renali o per coloro che sono in cura per patologie del genere, ad esempio se sottoposte a dialisi a causa di una insufficienza renale. Approfondiamo insieme, e cerchiamo di capire meglio cosa significa avere la proteinuria alta in gravidanza.
Cos’è la Proteinuria?
Con il termine proteinuria si indica la presenza di proteine nelle urine, ovvero la fuoriuscita di proteine dal sangue attraverso i reni e la loro conseguente eliminazione nell’urina. Perché questo processo è preoccupante? In effetti, in condizioni normali e nei pazienti sani, le proteine non dovrebbero essere presenti nelle urine, poiché i reni filtrano il sangue e riassorbono le proteine che sono necessarie per il corpo. Cosa vuol dire? Semplificando, le proteine presenti nel flusso sanguigno sono composte da aminoacidi, alcuni prodotti dall’organismo (aminoacidi non essenziali) altri assunti solo attraverso la dieta (aminoacidi essenziali), fondamentali per le nostre funzioni vitali; se i reni non riescono a trattenerle e a separarle dalle sostanze di scarto da rimuovere tramite le urine, vuol dire che c’è qualcosa che non sta funzionando correttamente. In effetti, in alcune condizioni patologiche, i reni possono perdere la capacità di filtrare correttamente le proteine e consentirne la fuoriuscita nell’urina.
Quali sono le cause della proteinuria?
Un singolo caso isolato o temporaneo potrebbe non indicare nulla, ed essere frutto di una banale influenza, di un eccessivo sforzo fisico, dell’assunzione di alcuni farmaci, di una gravidanza in corso; una proteinuria alta reiterata e persistente nel tempo, invece, è in genere sintomo di un disturbo renale o di altre condizione patologiche, come:
- il diabete
- l’ipertensione arteriosa
- la sindrome nefrosica
- l’insufficienza cardiaca
- la nefropatia diabetica
- la amiloidosi
- la malattia del rene policistico
- la preeclampsia.
La gravità della condizione può variare a seconda della causa sottostante, e può essere misurata attraverso un esame delle urine. Si chiama proteinuria e significa che nelle urine è presente un’eccessiva quantità di proteine. Le cause possono essere diverse e non necessariamente è il caso di spaventarsi: spesso, infatti, la presenza di proteine nelle urine in quantità superiori alla norma può essere una condizione del tutto fisiologica e perciò normale. Esistono però situazioni in cui la proteinuria è sintomo di un danno ai reni più o meno grave.
La prima causa di proteinuria è il diabete, sia di tipo I che di tipo II, a cui segue l’ipertensione arteriosa. Nei soggetti che soffrono di diabete e ipertensione, la presenza di proteine alte nelle urine è indice di una compromissione della funzionalità renale.
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Le cause della proteinuria possono essere diverse deriva da anomalie tubulo-interstiziali renali (es. deriva dall’aumentato afflusso ematico renale (es. malattie dei glomeruli renali, piccoli "gomitoli" che filtrano il sangue a livello dei reni. Quando non funzionano correttamente, alcune proteine circolanti, principalmente l’albumina, possono passare nell’urina.
Al contrario, se le analisi indicano una loro presenza e se il fatto è isolato, ciò potrebbe dipendere da infezioni delle vie urinarie, farmaci, esercizio intenso o stress, emozionale o fisico. Se la presenza di proteine nelle urine è costante, invece, potrebbe trattarsi di una malattia renale come, per esempio, la glomerulonefrite acuta e/o cronica. Le proteine nell'urina sono, infatti, un campanello d'allarme e possono segnalare un danno ai reni. Quando la compromissione d'organo è ormai instaurata, la concentrazione delle proteine è generalmente associata alla gravità del danno; l'aumento della proteinuria nel tempo indica un peggioramento della condizione e un decremento della funzionalità renale.
Proteinuria alta in gravidanza: quando preoccuparsi?
In soggetti senza malattia renale, i valori normali di proteine nelle urine dovrebbero essere inferiori a 150 mg al giorno, ma durante la gravidanza l’escrezione proteica urinaria aumenta notevolmente in maniera fisiologica. Cosa vuol dire? Che una proteinuria alta in gravidanza è normale, a patto che resti entro certi limiti massimi, oltre i quali potrebbe indicare un’infezione del tratto urinario (es. cistite) o condurre ad una diagnosi della summenzionata preeclampsia, una condizione che si verifica generalmente nel secondo o terzo trimestre e può causare aumento della pressione sanguigna, gonfiore alle mani e ai piedi, mal di testa e altri sintomi.
Nel dettaglio, si parla di proteinuria alta in gravidanza quando i valori superano i 300 mg al giorno. In genere si procede alla raccolta delle urine per 24 ore, oppure si possono utilizzare dei dipstick, delle strisce che reagiscono all’urina. Detto questo, è importante ricordare che valori alti di proteine nelle urine durante la gravidanza potrebbero anche indicare la presenza di una malattia renale, primaria o secondaria, o di disturbi sistemici, come il diabete gestazionale o l’ipertensione. Statisticamente, circa il 20-25% delle donne in gravidanza con ipertensione cronica, diabete mellito o malattia renale cronica sviluppa la preeclampsia. Per ridurre il rischio, le donne incinte dovrebbero seguire una dieta sana ed equilibrata, esercitarsi regolarmente, controllare regolarmente la pressione sanguigna e seguire le istruzioni del medico.
Va specificato poi che il manifestarsi di urina schiumosa non deve essere automaticamente associato alla proteinuria, poiché possono esserci dei fattori che possono creare confusione nella percezione: nell’uomo, la possibile presenza di tracce di liquido spermatico. Quando una donna è in stato di gravidanza, è normale che si verifichi un lieve aumento delle proteine urinarie. preeclampsia, o gestosi. Una condizione piuttosto grave che può manifestarsi nel secondo e terzo trimestre di gravidanza. Si caratterizza per un aumento di pressione arteriosa, oltre che per proteinuria.
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Quali sono i sintomi di una proteinuria alta?
La proteinuria alta in gravidanza di solito non provoca sintomi evidenti, di conseguenza la condizione viene spesso rilevata durante un esame delle urine di routine o durante una visita medica. Tuttavia, se la proteinuria è associata a una malattia renale o a un’altra condizione medica sottostante, possono presentarsi sintomi specifici correlati alla patologia in questione. Ad esempio:
- gonfiore alle caviglie, ai piedi e al viso
- aumento di peso improvviso
- urine schiumose
- affaticamento generale
- perdita di appetito
- stanchezza
- aumento della pressione sanguigna
- alterazioni del colesterolo nel sangue
- mal di testa
- visione offuscata
- dolore addominale
- nausea e vomito
Laddove si dovessero notare questi sintomi durante la gravidanza, è fondamentale non sottovalutarli e parlarne subito con il proprio medico.
Quando la proteinuria si manifesta in modo lieve, solitamente non si presentano sintomi. edemi, in termini correnti gonfiore, non solo sulle estremità (specie piedi e caviglie) ma anche sul viso e sull’addome.
Tra i sintomi della proteinuria - generalmente assenti nei casi lievi o moderati - rientrano la presenza di schiuma nelle urine e l'edema, cioè l'abnorme accumulo di liquidi negli spazi interstiziali, a causa di un calo della pressione oncotica del plasma. La ritenzione idrica, con comparsa di edemi e gonfiori (soprattutto alle mani, ai piedi e alle caviglie, quindi al viso e all'addome nei casi più gravi), è comunque un segno tardivo, tipico degli stadi più severi di proteinuria.
Valori di riferimento
Normalmente, i livelli proteici urinari sono molto bassi: nelle 24 ore, le proteine eliminate con l'urina non dovrebbero superare i 200 mg. In alcuni casi, questi valori possono aumentare temporaneamente, senza destare particolari preoccupazioni. Ciò può accadere, ad esempio, dopo un'attività fisica intensa o quando si è ammalati. L'aumento delle proteine nelle urine potrebbe dipendere anche da altre svariate condizioni, come: anemia, avvelenamento da metalli pesanti, cistite, diabete, gotta e gravidanza.
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È possibile ridurre la proteinuria? Il trattamento della proteinuria è rivolto a eliminare, o perlomeno a controllare. Gli obiettivi del trattamento consistono essenzialmente nella correzione della proteinuria, per impedirne l’aggravamento. Per affrontare questo disturbo è importante comprendere la situazione complessiva della persona. In conclusione, il modo in cui affrontare questo disturbo dipende da una serie di fattori individuali e, soprattutto, dalla causa scatenante.
Per essere considerata nella norma, la quantità di proteine nelle urine non dovrebbe superare gli 8 mg/dl su campione occasionale e gli 80 mg nelle 24 ore. Valori normali per un campione di urine chimico-fisico singolo è circa 0-8 mg/dl.
Una piccola quantità di proteine nelle urine è normale, fisiologica. La proteinuria transitoria (qualche giorno) o intermittente (non sempre presente) è spesso di piccole quantità e non indica generalmente uno stato di malattia renale. La proteinuria persistente (2-3 stick positivi a distanza di 1 settimana) e la proteinuria in grandi quantità (proteinuria nefrosica), invece, necessitano di attenzione.
Il gold standard di riferimento per la diagnosi di proteinuria consiste nella misurazione quantitativa delle proteine urinarie nelle 24 ore. Un esame più accurato è rappresentato dal rapporto albumina su creatinina, che si effettua sulle urine della prima minzione mattutina.
Tipologie di proteinuria
La proteinuria si distingue in diverse tipologie. È una proteinuria temporanea o intermittente, presente sporadicamente per esempio dopo un episodio di febbre o un esercizio fisico intenso. Costituita prevalentemente da albumina in concentrazione <1000 mg/24h; non ha solitamente significato patologico. Si riscontra dopo prolungata permanenza in posizione eretta, mentre è assente in posizione sdraiata. È frequente nei giovani e tipicamente è assente in età matura; viene confermata dal confronto tra un esame urine eseguito a riposo (ad esempio dopo il riposo notturno) che risulta negativo ed un esame urine eseguito dopo aver assunto la posizione eretta per un adeguato periodo di tempo che conferma la presenza di proteinuria. E’costituita da albumina, solitamente in concentrazione <1000 mg/24h e non necessita di terapia. Si osserva quando, nonostante l’integrità della funzionalità renale si riscontra proteinuria. È associata a patologie quali discrasie plasmacellulari (proteina di Bence Jones), rabdomiolisi (mioglobina), emolisi (emoglobina). L’aumentata concentrazione plasmatica di queste proteine che attraversano liberamente il filtro glomerulare per il loro basso peso molecolare, può essere tale da superare la capacità di riassorbimento del tubulo. Cioè rilevata su ripetuti esami urine ed indicativa, pertanto, di un danno strutturale del rene o espressione di un danno renale secondario ad altre malattie. La proteinuria persistente a sua volta si distingue in proteinuria glomerulare e proteinuria tubulare.
È la più comune causa di proteinuria e si produce quando si verifica un danno della barriera di filtrazione del glomerulo con conseguente aumentata permeabilità della stessa. Le cause più comuni di proteinuria glomerulare possono essere primarie quali glomerulonefrite, oppure secondarie, quali infezioni, diabete mellito, connettiviti e patologie autoimmuni, vasculiti, cardiopatie, ipertensione, patologie linfoproliferative, dislipidemia. La proteinuria glomerulare è caratterizzata da albumina eventualmente accompagnata da proteine a più alto peso molecolare in dipendenza dalla gravità del danno di barriera. Può provocare ingenti perdite di proteine fino a >3500 mg/24h a livello tubulare avviene il riassorbimento della maggior parte di quanto filtrato dal glomerulo. La proteinuria tubulare è solitamente costituita da proteine di basso peso molecolare ed è causa di perdite proteiche inferiori a quella glomerulare; mediamente non raggiunge i 2000 mg/24h. E’ possibile osservare questo tipo di proteinuria in malattie congenite o sistemiche (tubulopatie interstiziali croniche) e in caso di tossicità causata da farmaci e tossine. Si rilevano proteine normalmente prodotte a livello del tratto urinario quali uromucoide, proteina di Tamm-Horsfall. Mediamente la sua concentrazione è <1000 mg/24h.
Riassumendo, le diverse tipologie di proteinuria sono:
- Proteinuria transitoria: temporanea o intermittente, spesso benigna.
- Proteinuria ortostatica: legata alla posizione eretta, frequente nei giovani.
- Proteinuria prerenale o da sovraccarico: causata da un eccesso di proteine a basso peso molecolare nel sangue.
- Proteinuria persistente: indicativa di un danno renale strutturale, suddivisa in glomerulare e tubulare.
- Proteinuria secretoria o post renale: dovuta a proteine prodotte nel tratto urinario.
Tabella riassuntiva dei valori di riferimento
| Condizione | Valore di riferimento |
|---|---|
| Soggetti senza malattia renale | Inferiore a 150 mg al giorno |
| Proteinuria alta in gravidanza | Superiore a 300 mg al giorno |
| Campione occasionale | Non dovrebbe superare gli 8 mg/dl |
| Raccolta nelle 24 ore | Non dovrebbe superare gli 80 mg |