SNG: Indicazioni per la Nutrizione Enterale

La Nutrizione Enterale (NE) rappresenta il sistema nutrizionale di scelta quando sia necessario il ricorso all’alimentazione artificiale. La possibilità di disporre di questo supporto nutrizionale ha cambiato in modo sostanziale l’andamento della malattia e le prospettive di sopravvivenza. Pur trattandosi di un sistema di nutrizione artificiale che rispetta la fisiologia dell’apparato intestinale, con bassi rischi e complicanze, deve comunque essere gestita in modo appropriato da personale specializzato.

Non va infatti mai dimenticato che, anche se le tecniche sono nettamente migliorate in anni recenti e attualmente sono disponibili attrezzature, presidi e materiali lungamente sperimentati, la nutrizione artificiale totale rappresenta una sostituzione artificiale d’organo e, come tale, se gestita in modo scorretto, può essere causa di danni iatrogeni anche gravi.

Indicazioni per l'uso del Sondino Naso-Gastrico

L'applicazione di un sondino naso-gastrico è una procedura medica non banale, che richiede una certa abilità e alcune cautele da parte di chi la esegue. Il sondino naso-gastrico trova impiego in diverse situazioni:

• Nelle prime fasi di un'eventuale incapacità o non volontà di mangiare.
• Quando è previsto un recupero in tempi rapidi della capacità di nutrirsi in modo indipendente.
• Aspirazione di contenuto gastrico indesiderato (es: cibo, sangue, oggetti estranei, sostanze tossiche).
• Ripulire lo stomaco da sostanze tossiche altamente pericolose o da un sovradosaggio di farmaci/stupefacenti.

Inoltre, la NE assunse fino a 20 anni or sono, più la connotazione di un conforto a una anoressia o ad una cachessia conclamata, che una pratica terapeutica scientificamente intesa. Negli anni 60 la NASA sponsorizzò Winitz per ricerche, in vista di una loro applicazione nello spazio nacque così il Vivonex, punto di riferimento dei ricercatori di allora sulle nuove possibilità della NE.

Tipologie di Sondini Naso-Gastrici

Esistono due tipologie principali di sondino naso-gastrico:

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• Il sondino naso-gastrico a singolo lume, noto come sonda di Levin.
• Il sondino naso-gastrico a lume doppio, conosciuto come sonda di Salem.

La sonda di Salem è un sondino naso-gastrico a doppio lume, lungo al massimo 120 centimetri e avente un diametro variabile da i 14 a i 18 French.

• La sonda deve essere in silicone o poliuretano, morbida, flessibile e di diametro compreso tra 8 e 12 Fr radio-opachi, con singolo lume dotato di mandrino.
• Rispetto al PVC, il poliuretano e il silicone sono materiali decisamente più resistenti all'ambiente acido dello stomaco.

Procedura di Inserimento del Sondino Naso-Gastrico

1. Misurazione dall'esterno della lunghezza che deve possedere il sondino naso-gastrico.
2. In genere, i sondini naso-gastrici si misurano a partire dal cosiddetto ponte nasale (una parte anatomica del naso) fino all'area situata a metà tra lo sterno e l'ombelico.
3. Introduzione del sondino-naso gastrico nell'apparato digerente. L'introduzione parte dal naso, prosegue per la faringe e l'esofago e termina nello stomaco.

Verifica del Corretto Posizionamento

Uno dei metodi più utilizzati, anche se la documentazione a riguardo è piuttosto scarsa e le opinioni molto discordanti è la misurazione del pH dell’aspirato. Se il pH dell’aspirato è acido, compreso tra 1 e 4, il sondino dovrebbe essere posizionato correttamente nello stomaco, in quanto gli aspirati di secrezioni polmonari hanno un pH che può variare da 6,74 a 8,36.

Oltre al pH però occorre valutare anche il colore e la consistenza dell’aspirato. Il secreto gastrico è normalmente verdastro (per il reflusso biliare) con sedimenti di colore marroncino, se c’è un po’ di sangue, oppure è incolore con filamenti biancastri e in rari casi è giallo paglierino. Quando l’aspirato gastrico è giallastro o bianco può essere confuso con quello tracheobronchiale. Il secreto intestinale è generalmente più trasparente di quello gastrico e può apparire striato di bile con colori variabili dal giallo oro al verde marrone.

Attualmente ci sono due sistemi di valutazione della CO2, il primo prevede una lettura continua dei cambiamenti di concentrazione ed è più accurato, mentre il secondo si basa su un indicatore colorimetrico. Questa metodica viene descritta come la più valida ed efficace da eseguire al letto del paziente in quanto non invasiva, relativamente poco costosa, con un tempo richiesto per l’esecuzione della manovra relativamente breve e più sicura per il paziente.

I metodi studiati sono sostanzialmente due, molto simili tra loro: possono essere utilizzati SNG opportunamente modificati, ossia inserendo all’apice distale un sensore che viene captato da un rilevatore magnetico esterno, posto sull’addome del paziente e la cui immagine viene rimandata sul monitor di un computer. In altri casi il sondino contiene, nell’apice distale, un piccolo magnete e un sensore collegati elettricamente con una luce nella parte prossimale.

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Metodi Sconsigliati

L’auscultazione del passaggio d’aria in fase espiratoria da sondino o la possibilità di inserire l’estremità in un bicchiere di acqua non è raccomandato (SINPE 2002). Possono verificarsi casi di falsi positivi legati alla presenza di aria nello stomaco o falsi negativi dovuti all’ostruzione del sondino ad esempio a causa del muco o a contatto con le pareti mucose delle vie respiratorie.

Controindicazioni

• Presenza di varici esofagee.
• Presenza di una stenosi dell'esofago.

Gestione della Nutrizione Enterale

La NE è una terapia la sua somministrazionene attraverso SondinoNasoGastrico rappresenta una pratica infermieristica. I risultati dipendono dalla corretta gestione e capacità di individuare precocemente le complicanze che, in alcuni casi possono condurre fino alla morte. Scopo è quello di migliorare, accelerare il processo di guarigione, prevenire la malnutrizione, mantenendo e/o integrando il regime nutrizionale.

Fabbisogno del Paziente

Il fabbisogno del paziente non si limita solo alle calorie, ma va garantita anche l’idratazione, in quanto l’acqua contenuta nei prodotti non è sufficiente. Le linee guida SINPE consigliano 25-35 ml di acqua ogni kg.

Modalità di Somministrazione

Nella nutrizione enterale è consigliato l’uso della pompa:

• Pompa: i nutrienti sono infusi tramite pompa, in forma continua nelle 24 ore o ciclica per la durata di 12-18 ore (notturna o diurna).
• Sistema “a caduta” (goccia a goccia per gravità): non si utilizza la pompa, ma un regolatore di flusso manuale (rotella) come per le fleboclisi.
• Bolo: in alcuni casi i nutrienti sono somministrati con una grossa siringa (120 millilitri) in quantità di circa 120-360 ml per 4/6 volte al giorno. Questa modalità può causare alcuni effetti collaterali (nausea, vomito, rigurgito, diarrea) legati principalmente all’eccessiva velocità di riempimento dello stomaco, e alla possibile contaminazione degli alimenti.

La pompa è un’apparecchiatura elettronica che consente di somministrare con regolarità e precisione il flusso della miscela. È dotata di una batteria che garantisce il funzionamento anche in caso di assenza di corrente. Quando suona l’allarme, seguire le istruzioni dettagliatamente descritte nel manuale di funzionamento, che devono essere oggetto di addestramento da parte dell’infermiere al momento della consegna della pompa. La pompa deve essere mantenuta pulita rimuovendo quotidianamente la polvere ed utilizzando eventualmente un panno umido.

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Materiale Necessario

1. Miscela nutritiva
2. Telino o panno pulito
3. Deflussore: tubicino flessibile che serve per far scendere la miscela nutrizionale dal contenitore fino alla sonda
4. Siringa con cono
5. Tappi in plastica con membrana perforabile
6. Piantana di supporto per la pompa e per la miscela nutritiva, cestello porta bottiglia

Preparazione e Posizionamento

Preparare il piano di lavoro vicino al luogo in cui avverrà la somministrazione: deve essere lavato con una soluzione detergente (acqua e sapone) e asciugato accuratamente utilizzando carta assorbente da cucina (vanno evitate le spugnette perché rappresentano un possibile ricettacolo di germi).

Se non controindicato, durante il giorno la somministrazione può essere effettuata con la persona in posizione seduta (sulla sedia o in poltrona); se eseguita con persona a letto (diurna o notturna) far assumere una posizione semiseduta, sollevando la testiera del letto o utilizzando alcuni cuscini: ciò diminuisce il rischio che la miscela dallo stomaco possa risalire nell’esofago e da qui passare nelle vie respiratorie.

Passaggi Chiave

1. Agitare il flacone prima di aprire la confezione.
2. Aprire il sacchetto del deflussore senza estrarlo dalla confezione.
3. Eliminare il tappo metallico del flacone e applicare il tappo perforabile.
4. Inserire il deflussore monouso con la parte più appuntita nel tappo perforabile.
5. Capovolgere e mettere il flacone nel cestello appeso alla piantana e collegare il deflussore alla pompa.
6. Fare fuoriuscire tutta l’aria dal deflussore riempiendolo con la miscela nutritiva.
7. Lavare la sonda con acqua e collegarla al deflussore.

Somministrazione di Farmaci

Il medico avrà cura di prescrivere, quando possibile, farmaci in forma liquida (gocce, sciroppi). Nel caso in cui vengano prescritte compresse queste devono essere polverizzate e diluite in acqua tenendo presente che piccoli frammenti potrebbero ostruire la sonda. Una volta frantumati e diluiti in acqua i farmaci vanno somministrati immediatamente perché potrebbero alterarsi.

Procedura per la Somministrazione di Farmaci

1. Preparare sul piano di appoggio pulito, il farmaco, un bicchiere, una siringa e dell’acqua.
2. Evitare di mescolare farmaci diversi e rispettare gli orari prescritti.
3. Interrompere la nutrizione (se in corso).
4. Lavare la sonda con 30/40 ml di acqua.
5. Diluire il farmaco in 10/15 ml d’acqua, aspirarlo con la siringa e iniettarlo nella sonda; lavare il bicchiere in cui si è diluito il farmaco e somministrare l’acqua di lavaggio per recuperare tutto il farmaco. Ripetere questo passaggio per ciascun farmaco che si deve somministrare.

Igiene Orale e Cura del Sondino

Nonostante la nutrizione avvenga attraverso la sonda è necessario effettuare almeno due volte al giorno la pulizia della bocca. Ciò garantisce senso di benessere alla persona e perviene problemi quali alitosi, sensazione di bocca impastata, disturbi alle mucose e ai denti. Anche la dentiera deve essere quotidianamente pulita.

Il sondino, che da una narice viene inserito fino allo stomaco, viene tenuto in sede da un cerotto. Il cerotto di ancoraggio va sostituito almeno ogni 2/3 giorni e ogni volta che è sporco o che tende a staccarsi. Esistono diverse modalità e sedi di fissaggio: al naso, sulla fronte, sulla guancia. Con l’aiuto dell’infermiere potrà essere scelta quella migliore per ogni singolo caso.

Medicazione e Cura della Stomia

Durante il primo mese dopo il posizionamento della sonda, la medicazione è affidata all’infermiere delle cure domiciliari. Successivamente la stomia non necessita più di medicazione: una regolare pulizia della cute attorno alla sonda è sufficiente ad evitare irritazioni e infezioni. Ispezionare la pelle giornalmente e segnalare al medico o all’infermiere l’eventuale presenza di arrossamento, gonfiore, dolore o cute molto calda.

Nella digiunostomia la sonda, inserita nel primo tratto dell’intestino, è di piccolo calibro per cui bisogna fare particolare attenzione a prevenire le ostruzioni (vedere indicazioni per il corretto lavaggio della sonda). La gestione della medicazione che viene affidata ai familiari è simile a quella descritta per la gastrostomia.

Complicanze e Gestione

Durante la somministrazione della nutrizione enterale si possono verificare alcuni inconvenienti. È la perdita cronica di liquidi che si manifesta quando il volume di acqua somministrata non è sufficiente a garantire il fabbisogno giornaliero (0.8-1.5 litri/giorno circa). È un sintomo che può associarsi a nausea, bruciore o tensione addominale.

Polmonite Ab-Ingestis

La polmonite da ab-ingestis è la complicanza più temibile nei soggetti portatori di SNG. I soggetti più a rischio sono quelli in stato di incoscienza o con deficit neurologici. Il rischio di aspirazione aumenta quando respiro e nutrizione sono simultaneamente garantiti da sonde.

Contaminazione Batterica

Esiste inoltre una significativa correlazione tra la permanenza dei set di somministrazione e l’incidenza di contaminazione batterica: il 23.8% dei set di somministrazione può considerarsi contaminato dopo le prime 24 ore, percentuale che aumenta fino al 42.9% dopo 48 ore.

Gestione del Ristagno Gastrico

Secondo uno studio valutare il ristagno gastrico indica la corretta posizione del sondino e informa sullo svuotamento gastrico. Se il residuo supera i 125 ml la somm.ne va ritardata di 1 ora. Altro metodo è quello di valutare se il ristagno è superiore al doppio della velocità di infusione. La presenza di notevole ristagno indica ritardo nello svuotamento gastrico, che può essere di natura organica o legato alla formula (ricca di lipidi). In caso di ristagno superiore a 125 per 2 ore consecutive, informare il medico. Comunque il ristagno non va reintrodotto, se è ematico o biliare.

Pulizia e Pervietà del Sondino

• Aumentata sintesi proteica, ritenz.
• limitare al minimo le sconnessioni del set dal SNG.
• l’acqua usata per i lavaggi dovrà essere sterile. Se è presa da una bottiglia, utilizzare sempre una tecnica asettica e specificare sulla bottiglia “solo per SNG”.
• Siringhe e contenitori utilizzati per i lavaggi e le aspirazioni devono essere monouso.
• Raccordare set al S.N.G.

La pulizia del sondino va fatta iniettando dai 30 ai 50 ml di acqua all’inizio e alla fine di ogni somministrazione. McAtcar ed altri (1999) consigliano anche ogni 6 - 8 ore durante la nutrizione. Uno studio dimostra che l’acqua sterile non riduce la presenza di microrganismi nel SNG (Beatre e altri, 1996); comunque studi eseguiti da Anderton (1995), McAtear e altri 1999 ne raccomandano l’uso.

Osmolarità delle Miscele Nutritive

Parametro di particolare importanza che influenza la scelta è rappresentato dall’osmolarità, che, come noto, esprime la concentrazione di una soluzione, sottolineando il numero di particelle in essa disciolte. La veloce somministrazione in digiuno di una miscela iper-osmolare può provocare forti crampi muscolari e alvo diarroico. Se l’osmolarità è elevata (>400 mOsm/L) può aumentare il rischio di intolleranza.

Tabella Riassuntiva dei Valori di Ristagno Gastrico

Valore di Ristagno	Azione Raccomandata
Superiore a 125 ml	Ritardare la somministrazione di 1 ora
Superiore al doppio della velocità di infusione	Valutare ritardo nello svuotamento gastrico
Superiore a 125 ml per 2 ore consecutive	Informare il medico

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