Il rapporto insulina-carboidrati (ICR) è un concetto cruciale per le persone con diabete di tipo 1 che utilizzano l’insulina per gestire i livelli di glucosio nel sangue. Comprendere come calcolare correttamente questo rapporto può aiutare a mantenere un controllo glicemico ottimale e prevenire complicazioni a lungo termine.
Cos'è il Rapporto Insulina-Carboidrati (ICR)?
Il rapporto insulina-carboidrati (ICR) è una misura che indica quante unità di insulina sono necessarie per coprire una certa quantità di carboidrati consumati. Questo rapporto varia da persona a persona e può cambiare nel tempo a seconda di diversi fattori. L’ICR viene solitamente espresso come una proporzione, ad esempio 1:10, che significa che una unità di insulina copre 10 grammi di carboidrati.
Variabilità dell'ICR
L’ICR può variare non solo tra individui diversi, ma anche per la stessa persona in momenti diversi della giornata. Per esempio, molte persone trovano che il loro ICR è diverso a colazione rispetto al pranzo o alla cena.
Importanza dell'ICR
Comprendere e calcolare correttamente l’ICR è una competenza essenziale per la gestione del diabete. L’importanza dell’ICR risiede nella sua capacità di aiutare le persone con diabete a gestire meglio i loro livelli di glucosio nel sangue. Un controllo glicemico ottimale è essenziale per prevenire le complicazioni a lungo termine associate al diabete.
Studi clinici hanno dimostrato che mantenere i livelli di glucosio nel sangue entro un intervallo target può ridurre significativamente il rischio di sviluppare complicanze croniche.
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Oltre a migliorare la salute a lungo termine, un ICR ben gestito può migliorare la qualità della vita quotidiana. Infine, un corretto calcolo dell’ICR può anche aiutare a evitare il sovradosaggio o il sottodosaggio di insulina, entrambi potenzialmente pericolosi.
Fattori che Influenzano l'ICR
Diversi fattori possono influenzare l’ICR, rendendo necessario un monitoraggio continuo e un aggiustamento periodico. L’età e il peso corporeo sono altri fattori importanti. Anche l’attività fisica gioca un ruolo cruciale. L’esercizio fisico aumenta la sensibilità all’insulina, il che può ridurre temporaneamente il fabbisogno di insulina. Infine, lo stato di salute generale e l’uso di altri farmaci possono influenzare l’ICR.
Metodi per Calcolare l'ICR
Esistono diversi metodi per calcolare l’ICR, ma il più comune è il metodo empirico. Questo metodo prevede di iniziare con un rapporto standard, come 1:15, e poi aggiustarlo in base ai risultati del monitoraggio della glicemia post-prandiale.
Un altro metodo è il metodo della regola del 500, che è particolarmente utile per chi utilizza insulina rapida. Questa regola suggerisce di dividere 500 per la dose totale giornaliera di insulina (basale e bolus) per ottenere il rapporto insulina-carboidrati.
Il metodo della regola del 450 è simile al metodo della regola del 500, ma è utilizzato per chi usa insulina regolare. In questo caso, si divide 450 per la dose totale giornaliera di insulina per ottenere l’ICR.
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Infine, il metodo del monitoraggio continuo della glicemia (CGM) può fornire dati in tempo reale sui livelli di glucosio nel sangue, aiutando a determinare e aggiustare l’ICR in modo più preciso.
Esempi di Calcolo dell'ICR
Supponiamo che una persona con diabete di tipo 1 utilizzi 40 unità di insulina al giorno. Utilizzando la regola del 500, dividiamo 500 per 40, ottenendo un ICR di 1:12.5. Questo significa che una unità di insulina coprirà 12.5 grammi di carboidrati.
Un altro esempio potrebbe riguardare una persona che utilizza insulina regolare e consuma 60 unità di insulina al giorno. Utilizzando la regola del 450, dividiamo 450 per 60, ottenendo un ICR di 1:7.5.
Per chi utilizza il metodo empirico, si potrebbe iniziare con un rapporto standard, come 1:15, e poi monitorare i livelli di glucosio nel sangue dopo i pasti. Se i livelli sono troppo alti, il rapporto potrebbe essere aggiustato a 1:12 o 1:10.
Infine, per chi utilizza un monitoraggio continuo della glicemia, i dati raccolti possono essere utilizzati per fare aggiustamenti in tempo reale. Ad esempio, se i livelli di glucosio aumentano costantemente dopo i pasti, potrebbe essere necessario ridurre l’ICR.
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Errori Comuni nel Calcolo dell'ICR
Uno degli errori più comuni è non tenere conto delle variazioni giornaliere nella sensibilità all’insulina. Un altro errore frequente è non monitorare regolarmente i livelli di glucosio nel sangue. Il monitoraggio continuo è essenziale per capire come il corpo risponde all’insulina e ai carboidrati.
L’uso di metodi di calcolo non appropriati può anche portare a errori. Ad esempio, utilizzare la regola del 500 per chi usa insulina regolare invece di insulina rapida può portare a un ICR errato. Infine, non considerare altri fattori come l’attività fisica, lo stress e l’uso di altri farmaci può influenzare significativamente l’ICR.
Conta dei Carboidrati nel Diabete (CHO Counting)
La conta dei carboidrati nel diabete (CHO counting) è un metodo che nasce per pianificare il pasto del paziente diabetico (in particolare con diabete tipo 1) e determinare la dose d’insulina necessaria per metabolizzare la quantità di carboidrati consumati. Consiste nel calcolare la quantità totale di carboidrati assunti in un pasto e determinare l’esatta dose di insulina da somministrare. Numerosi studi scientifici dimostrano l’efficacia di questo metodo nel raggiungimento degli obiettivi glicemici prefissati (obiettivi target di glicemia, emoglobina glicata) garantendo un’ampia flessibilità nella scelta dei cibi e delle porzioni.
Perché Contare i Carboidrati?
Perché l’aumento della glicemia post-prandiale della glicemia, dopo un pasto misto, è determinato - NON SOLO MA PRINCIPALMENTE - dal quantitativo di carboidrati consumati. Per farlo, occorre calcolare quanti carboidrati si consumano visto che la glicemia è influenzata prevalentemente da questi nutrienti.
I carboidrati o zuccheri o glucidi sono il macronutriente maggiormente responsabile del picco glicemico postprandiale e rappresentano la principale fonte di energia per il nostro corpo. Vengono identificati con la sigla CHO.
Influenza dell’Attività Fisica sulla Concentrazione di Insulina
Prima di procedere con il calcolo dei CHO è bene ricordare che l’attività fisica condiziona la concentrazione di insulina nel sangue.Nella persona NON diabetica, durante l’esercizio fisico la secrezione di insulina si riduce.Nella persona con diabete trattato con insulina come il diabete tipo 1, il livello dell’ormone nel sangue NON è controllato da meccanismi fisiologici MA dipende unicamente dall’effetto dell’insulina somministrata in precedenza.
È possibile che l’insulina circolante possa essere:
- eccessivamente alta (il fegato non produce sufficiente glucosio per bilanciare il consumo da parte dei muscoli, la glicemia si abbassa con rischio di ipoglicemia);
- eccessivamente bassa (il fegato produce abbondante glucosio ma il muscolo NON è in grado di utilizzarlo, così da peggiorare l’iperglicemia.
Tra i fattori che possono influenzare la risposta della glicemia all’esercizio fisico sono da considerare:
- tipo, quantità e intensità dell’esercizio;
- tempo intercorso dall’ultimo pasto e tipo di pasto;
- tempo intercorso dall’ultima somministrazione di insulina e tipo di insulina utilizzata;
- glicemia all’inizio dell’esercizio;
- forma fisica e allenamento della persona.
Naturalmente l’attività fisica abituale va tenuta conto nel conteggio dei carboidrati e sarà oggetto di un articolo dedicato.
Imparare correttamente il calcolo dei carboidrati non è difficile ma all’inizio è consigliato farsi seguire da un esperto. Il razionale è quello di somministrare - a ciascun pasto - l’esatta dose di insulina necessaria a metabolizzare i carboidrati assunti. Altrimenti, dosi di insulina maggiori alle necessità possono causare ipoglicemia mentre dosi insufficienti possono causare una condizione di iperglicemia.
Passaggi Fondamentali per il Calcolo dei Carboidrati
Per contare i carboidrati e calcolare la dose di insulina corretta, è necessario seguire alcuni passaggi chiave:
- Identificare gli alimenti contenenti carboidrati:Con la tabella seguente potete imparare quali sono i gruppi di alimenti contenenti i CHO.
- Determinare la quantità di carboidrati negli alimenti: In questa fase occorre utilizzare delle tabelle o delle app che aiutino a determinare il contenuto di carboidrati negli alimenti. Possono essere utilizzati anche atlanti fotografici, etichette nutrizionali, libri o siti con tabelle nutrizionali. Quelle di maggiore riferimento anche per noi nutrizionisti sono le tabelle nutrizionali di composizione degli alimenti del CREA (in italiano).
- Contare i carboidrati del pasto in base alle porzioni: Per poter contare in maniera attendibile i carboidrati occorre partire dalla giusta quantità/porzione di alimento. All’inizio, quando si è meno pratici, può essere utile usare una bilancia da cucina per poi passare a un “metodo volumetrico”:utensili da cucina ( → Pesi e misure di tutti i giorni; Pesi e misure italiane e non solo);porzione dei cibi identificata con i volumi della mano (→ Porzioni a portata di mano);o ancora l’utilizzo di atlanti visuali o la stima visiva, per i più “esperti”. In caso di alimenti confezionati, è bene leggere attentamente le etichette.
- Calcolare la quantità di insulina: Nel passo successivo occorre calcolare quante unità di insulina sono necessarie per metabolizzare la quantità di carboidrati consumata e riportare la glicemia in un range di valori accettabili. Per fare questo calcolo è necessario conoscere il proprio rapporto insulina/carboidrati (Rapporto I:CHO), ovvero bisogna sapere quanti grammi di carboidrati sono metabolizzati da un’unità di insulina, per ogni pasto. Questo dato è individuale, dipende dalla sensibilità all’insulina di ciascun soggetto e deve essere impostato insieme al proprio diabetologo in maniera empirica dal momento della diagnosi e della presa in carico. Il proprio rapporto I:CHO per ogni pasto si calcola dividendo i CHO totali del pasto per le unità di insulina. Solitamente è un valore compreso tra 8 e 15. Varia a ogni pasto della giornata, compresi gli spuntini.
- Effettuare le correzioni: Arrivati a questo punto occorre capire se è necessaria una correzione del bolo di insulina pre-prandiale. Può capitare di dover adeguare la dose di insulina se si riscontra una glicemia troppo alta prima di un pasto. Per calcolare la quantità supplementare di insulina a quella già prevista occorre calcolare il cosiddetto fattore di sensibilità all’insulina. Esso si ottiene dividendo un numero fisso (1500 per chi usa l’insulina rapida o 1800 per chi usa l’analogo) per il numero totale di unità giornaliere (la media). Il valore ottenuto rappresenterà la quantità di calo glicemico espresso in mg/dl ottenibile aggiungendo un’unità di insulina.
Tabella: Alimenti e Contenuto di Carboidrati
Con la tabella seguente potete imparare quali sono i gruppi di alimenti contenenti i CHO.
| CARBOIDRATI O ZUCCHERI (CHO) | PROTEINE | GRASSI DI ORIGINE ANIMALE | GRASSI DI ORIGINE VEGETALE | |
|---|---|---|---|---|
| PANE E PASTA | Si, in maniera prevalente | SI | NO | in quantità minime |
| CEREALI E DERIVATI IN GENERE | Si, in maniera prevalente | SI | NO | in quantità minime |
| LATTE E LATTICINI | Si, contengono uno zucchero, il lattosio | SI | SI | NO |
| CARNE, PESCE, UOVA | In misura nulla o molto bassa | SI | SI | SI |
| LEGUMI | SI | SI | NO | SI |
| FRUTTA | Si, contengono uno zucchero, il fruttosio | In misura trascurabile | NO | In misura trascurabile |
| VERDURA | Si, in misura trascurabile ad eccezione delle patate | In misura trascurabile | NO | In misura trascurabile |
| CONDIMENTI | NO | NO | Burro, margarina, strutto, lardo, panna. | Olio d’oliva e di semi |
4 Cose da Ricordare che Riguardano i CHO
- I CHO si misurano in grammi (g).
- Non confondere il peso dell’alimento con i grammi di carboidrati (un alimento può pesare 200 grammi ma contenere solo 15 g di CHO).
- Controllare se i CHO sono segnalati in base al peso crudo, cotto, presenza/assenza di scarto (NB. Il peso cotto di un alimento non corrisponde praticamente mai o quasi mai al peso a crudo e quindi vanno utilizzate degli atlanti cartacei o delle app o delle tabelle che ci facciano risalire dal peso cotto al peso crudo, utili soprattutto quando siamo fuori casa.
- Stabilita la quantità di alimento che si intende mangiare occorre fare il seguente calcolo:
Esempio Pratico di Calcolo dei Carboidrati
Sommando i risultati di tutte le pietanze di un pasto si ha una stima attendibile della quantità totale di carboidrati di un pasto.
Facciamo un esempio:
- Pasta al pomodoro (80 g): 80 x 74 : 100 = 59 g
- Petto di pollo alla piastra (100 g): 100 x 1 : 100 = 1 g
- Olio d’oliva 1 cucchiaino
- Pane (30 g): 30 x 56 : 100 = 17 g
- Finocchi crudi in insalata (150 g): 1 x 150 : 100 = 1,5 g
- Una mela (150 g): 150 x 12 :100 = 18 g
TOTALE CARBOIDRATI: 96,5
Calcolo della Quantità di Insulina
Nel passo successivo occorre calcolare quante unità di insulina sono necessarie per metabolizzare la quantità di carboidrati consumata e riportare la glicemia in un range di valori accettabili. Per fare questo calcolo è necessario conoscere il proprio rapporto insulina/carboidrati (Rapporto I:CHO), ovvero bisogna sapere quanti grammi di carboidrati sono metabolizzati da un’unità di insulina, per ogni pasto. Questo dato è individuale, dipende dalla sensibilità all’insulina di ciascun soggetto e deve essere impostato insieme al proprio diabetologo in maniera empirica dal momento della diagnosi e della presa in carico. Il proprio rapporto I:CHO per ogni pasto si calcola dividendo i CHO totali del pasto per le unità di insulina. Solitamente è un valore compreso tra 8 e 15. Varia a ogni pasto della giornata, compresi gli spuntini.
Prendendo ad esempio un rapporto insulina/carboidrati di 10 e il pasto ipotizzato in precedenza, il calcolo da fare è il seguente:
Correzioni del Bolo di Insulina Pre-Prandiale
Può capitare di dover adeguare la dose di insulina se si riscontra una glicemia troppo alta prima di un pasto. Per calcolare la quantità supplementare di insulina a quella già prevista occorre calcolare il cosiddetto fattore di sensibilità all’insulina. Esso si ottiene dividendo un numero fisso (1500 per chi usa l’insulina rapida o 1800 per chi usa l’analogo) per il numero totale di unità giornaliere (la media). Il valore ottenuto rappresenterà la quantità di calo glicemico espresso in mg/dl ottenibile aggiungendo un’unità di insulina.
Ipotizzando una quantità totale di insulina rapida giornaliera di 60, il calcolo sarebbe il seguente:
A questo punto è sufficiente dividere l’eccedenza di glicemia misurata rispetto al valore ottimale per il fattore di sensibilità per ottenere le unità di insulina da aggiungere a quanto già calcolato per correggere la glicemia.
Ipotizzando un’eccedenza di glicemia pari a 93 mg/dl il calcolo sarebbe il seguente:
N.B. Questo tipo di correzione è valida solo qualora venga effettuata prima del pasto.
Calcolatori di Bolo
In commercio esistono alcuni glucometri in grado di fare anche da calcolatori di bolo di insulina, inserendo comunque la quota di carboidrati che si intende consumare a ogni pasto; quindi i sistemi fanno il conto ma la stima dei carboidrati, la loro grammatura, va sempre fatta dal paziente. Nel Free-Style Libre, esiste la funzione di calcolatore di bolo che però è attivabile solo con un codice rilasciato dal proprio diabetologo.
Il “consiglio bolo” è una funzione tipica di tutti i microinfusori con sistema integrato che suggerisce il bolo di insulina più appropriato sulla base di alcuni parametri che devono essere inseriti dal paziente e concordati con il team diabetologico: periodi temporali, intervallo obiettivo, rapporto insulina/CHO, fattore di sensibilità insulinica, tempo di azione insulina (insulina residua).
Il calcolo di quest’ultimo parametro da parte del microinfusore è importante soprattutto nel caso in cui ci si somministrano molti boli in poco tempo e quindi si realizza una sovrapposizione di azione di diversi boli iniettati (e quindi un rischio di picchi ipoglicemici) che deve essere tenuta presente: in questi casi, è necessario sapere quanto insulina del bolo precedente è ancora attiva (insulina residua o insulina on board).
Nei calcolatori di bolo dei microinfusori si ha modo di identificare una sorta di tempo di azione dell’insulina che avverte di quanta insulina si ha ancora in circolo. In chi usa le penne, occorre stimare che la quota di insulina rapida che si sta facendo indicativamente durerà quattro ore, quindi si può ipotizzare: 25% (1^ ora), 25% (2^ ora), 25% (3^ ora), 25% (4^ ora) di insulina metabolizzata ogni ora.
Bolo di Correzione Post-Prandiale
Quando voglio andare a fare un bolo di correzione post-prandiale, dovrò calcolare la quantità di insulina necessaria per correggere l’iperglicemia entro 4 ore dall’ultima iniezione di insulina (per evitare una successiva ipoglicemia data da troppa insulina nel sangue), applicando la seguente formula:
Esempio Riassuntivo
Il tuo valore di glicemia pre-prandiale è 220 mg/dl
L’obiettivo da raggiungere (glicemia target) è 100 mg/dl
Di solito, fai un supplemento di 1 U di insulina ogni 40 mg/dl come correzione
Con il pasto, hai pianificato di consumare 85 g di carboidrati
Il tuo rapporto carboidrati / insulina è 1:12 (1 U ogni 12 grammi di CHO)
Quante Unità di Insulina rapida saranno necessarie per coprire l’effetto iperglicemizzante del pasto e correggere l’iperglicemia?
- INSULINA PASTO-CENTRICA → 85/12 = 7 Unità di insulina
- INSULINA GLUCO-CENTRICA → (220-100)/40 = 3 Unità di insulina
La quantità di insulina rapida totale da somministrarmi prima di questo pasto sono 10 Unità di insulina.
NOTA BENE: è opportuno prima di applicare i consigli inseriti in questa pagina confrontarsi con il proprio medico.
Fattore di Sensibilità all'Insulina
Conoscere il fattore di sensibilità insulinica è utile nel caso in cui sia necessario somministrare una dose supplementare di insulina per correggere un’iperglicemia pre-prandiale (prima del pasto) o imprevista, per esempio un’iperglicemia lontano dai pasti.