Quando si parla di nutrizione enterale e parenterale si tratta di procedure terapeutiche mediante le quali è possibile soddisfare i fabbisogni nutrizionali di pazienti non in grado di alimentarsi per via orale. Viene soprattutto praticata nei reparti di terapia intensiva in cui accedono pazienti in gravi condizioni. Si tratta della somministrazione di macronutrienti (proteine, carboidrati e lipidi) e micronutrienti (vitamine, elettroliti e oligoelementi) attraverso una via artificiale per riuscire a sopperire al fabbisogno di nutrienti del paziente impossibilitato a nutrirsi.
Nutrizione Enterale
La nutrizione enterale usa come via di accesso per somministrare i nutrienti il tratto gastroenterico, attraverso il classico sondino naso-gastrico, o dalla bocca, nei pazienti in cui è ancora funzionante l’intestino. Infatti, vengono somministrati i nutrienti direttamente nella via digestiva. Classico il sondino naso-gastrico, prima scelta nei pazienti in cui l’intestino è ancora funzionante, in alternativa, in casi specifici si valuta la gastrostomia endoscopica percutanea (PEG), basata sul posizionamento di una sonda che apporta i nutrienti direttamente a stomaco o intestino. Laddove sia possibile, la nutrizione enterale (NE) mantiene la funzionalità, l’integrità e la motilità intestinale.
È bene precisare che le formulazioni o diete per nutrizione enterale sono impiegate per integrare o sostituire temporaneamente per periodi più o meno lunghi, la dieta di soggetti che non riescono a coprire i fabbisogni nutrizionali attraverso l’alimentazione normale (es. Parametro di particolare importanza che influenza la scelta è rappresentato dall’osmolarità, che, come noto, esprime la concentrazione di una soluzione, sottolineando il numero di particelle in essa disciolte. Se l’osmolarità è elevata (>400 mOsm/L) può aumentare il rischio di intolleranza. La veloce somministrazione in digiuno di una miscela iper-osmolare può provocare forti crampi muscolari e alvo diarroico.
Attualmente sono state sviluppate miscele per pazienti con insufficienza renale, per i quali è necessario modulare l’apporto proteico, garantendo un adeguato sostegno di proteine ad alto valore biologico. Diete elementari o semielementari, che contengono i nutrienti in formule facilmente assimilabili e trovano indicazione in caso di compromissione delle capacità digestive, quali pazienti con insufficienza pancreatica, sindromi da malassorbimento. Se l’intestino è integro, nessun vantaggio è stato osservato dall’uso di miscele elementari rispetto a quelle con proteine intere (polimeriche). I dietetici per nutrizione enterale rappresentano un ottimo terreno di coltura; l’idonea conservazione permette di evitare lo sviluppo di microrganismi.
Nutrizione Parenterale
La nutrizione parenterale, invece, si utilizza nel caso in cui la nutrizione enterale non risulti sufficiente per la copertura dei fabbisogni o quando non è possibile utilizzarla per gravi patologie. Questa tipologia permette di somministrare i nutrienti necessari al paziente direttamente nei vasi venosi, periferici o centrali per portare nutrienti direttamente al sangue e quindi a tutti i tessuti del corpo, aggirando la necessità di assorbimento intestinale.
Leggi anche: Cosa Mangiare con le Emorroidi
Viene scelta quando la nutrizione enterale tramite sondino non è possibile o quando l’apparato digerente non è ben funzionante. Se, invece, si prevede che questo tipo di nutrizione debba prolungarsi per più tempo, allora si introdurrà un catetere venoso centrale per superare i limiti e i problemi che la somministrazione prolungata può provocare a livello periferico. La nutrizione parenterale (NP) si realizza per mezzo dell’infusione endovenosa di miscele di composti nutrienti in forma sterile contenuti all’interno di sacche. La somministrazione può avvenire in vene centrali oppure in vene periferiche.
Generalmente la somministrazione in vene periferiche si realizza quando le tempistiche in cui il paziente verrà sottoposto alla nutrizione artificiale sono brevi, si ricorre alla NP episodicamente e quando il sistema venoso periferico è in buone condizioni. Le sacche nelle quali sono contenuti i nutrienti possono essere prodotte industrialmente, si tratta quindi di preparati precostituiti identici tra loro, oppure possono essere preparazioni galeniche magistrali, allestite all’interno del laboratorio di galenica sterile della farmacia ospedaliera dell’ospedale o dell’istituto di riferimento.
Preparazione delle Sacche di Nutrizione Parenterale
Tutte le sacche allestite nei laboratori di galenica sterile devono essere realizzate nel rispetto della normativa vigente: F.U. ed aggiornamenti, Norme di Buona Fabbricazione, D. Lgs. n° 196 del 30/06/03 (G.U. n°174 del 29/07/0 3 - S.O. n°123) e successive modifiche e integrazioni, D. Lgs. n° 22 del 05/02/1997 (G.U. n° 38 del 15/02/ 97 - S.O. n°33) e successive modifiche ed integrazioni, DM n° 219 del 26/06/00 (G.U. n° 18 del 04/08/00), DPR n° 254 del 15/07/03 (G.U. n° 211 dell’ 11/09/03 ). Vi sono inoltre delle indicazioni e delle linee guida utili nella gestione del paziente in nutrizione parenterale e nell’allestimento delle sacche consultabili dal medico e dal farmacista (Manuale del sistema di gestione per la qualità SIFO, Procedura SIFO per lo sviluppo degli standard tecnici - ed. corrente PR SF 001, Linee guida SIFO 1993 - Aspetti farmaceutici della Nutrizione Parenterale, Linee guida SINPE ed. corrente, DPR 14/01/97 (G.U. n° 42 del 20/02/1997 - S.O.). Gli ospedali decidono quale approccio soddisfi maggiormente le proprie esigenze in termini di efficacia clinica ed efficienza economica.
Il Policlinico Umberto I vanta un efficiente laboratorio di galenica sterile deputato all’allestimento automatizzato di sacche di nutrizione parenterale. La consolidata collaborazione di medici nutrizionisti, farmacisti e infermieri ha fatto sì che con gli anni si sia realizzata un’équipe nutrizionale che accompagna il paziente in NP dalla diagnosi, alla prescrizione della sacche, passando per l’allestimento di quest’ultime fino ad arrivare all’infusione. L’équipe è costituita da tre medici nutrizionisti, una farmacista ospedaliera, una specializzanda in farmacia ospedaliera e cinque infermiere. Il farmacista all’interno di questa équipe ha un ruolo centrale (Figura 1) poiché deputato a organizzare il lavoro nel laboratorio galenico e vigilare sull’allestimento delle sacche, provvedere a ordinare e reperire i prodotti necessari, analizzare la prescrizione medica in termici farmacologici evidenziando eventuali interazioni tra prodotti.2,3
Il laboratorio di galenica sterile del Policlinico Umberto I consta di tre ambienti (Figura 2): un’area dedicata allo svolgimento dell’attività logistica e amministrativa nella quale il farmacista per mezzo di un software elabora le prescrizioni mediche che vengono poi automaticamente inviate alla macchina collocata nella camera bianca. In questo ambiente l’accesso è limitato al personale autorizzato e vincolato all’utilizzo di copriscarpe ed è fatto divieto il consumo di cibo. Vi è poi un ambiente a pressione controllata deputato alla vestizione degli operatori; qui si trovano camici sterili, copriscarpe, guanti, mascherine e un lavandino. Infine è presente la camera bianca: si tratta di un ambiente di classe di contaminazione A dedicato all’allestimento delle sacche e caratterizzato dalla presenza di due cappe a flusso laminare LAF dotate di filtri HEPA; una cappa accoglie la macchina per l’allestimento, l’altra viene utilizzata per effettuare piccole aggiunte di sostanze alle sacche (vitamine, microelementi, fosfato). L’intera area è caratterizzata da una pressione positiva realizzata grazie alla continua ed uniforme immissione di aria filtrata. Tutti gli arredi, il pavimento, le pareti e il soffitto devono essere facilmente lavabili e disinfettabili con angoli arrotondati. Il tavolo di lavoro deve essere realizzato in acciaio inox. Il materiale introdotto in questa area deve essere pulito e disinfettato con alcool etilico a 70°. Per la conservazione dei prodotti di partenza sono necessari uno o più frigoriferi posti in aree separate da quella di allestimento con una temperatura verificata e registrata quotidianamente.
Leggi anche: Gastrite: Cosa Non Mangiare
Tutte le attività riguardanti l’allestimento di sacche di nutrizione parenterale seguono pedissequamente la procedura operativa elaborata dal farmacista e approvata dal Direttore della UOC e dal Direttore sanitario. La finalità della proceduta è ridurre al minimo il rischio di contaminazione del preparato al fine di ottenere un prodotto finito di qualità, sicuro, efficace e stabile, per tutelare la salute del paziente. Nella procedura vengono dettagliati tutti i comportamenti che farmacisti e operatori devono seguire dal momento della stesura della ricetta da parte del medico fino alla consegna della sacca al reparto dove è ricoverato il paziente. L’allestimento di una sacca per nutrizione parenterale è una preparazione galenica magistrale pertanto necessita di ricetta medica.
La ricetta medica viene redatta su un apposito modulo e contiene le seguenti informazioni:
- dati relativi al paziente (nome, cognome, data di nascita, peso, indicazione alla NP ecc…);
- data di prescrizione;
- modalità di somministrazione (vena centrale o periferica);
- U.O. richiedente e centro di costo;
- composizione quali-quantitativa della sacca;
- indicazione alla nutrizione parenterale;
- firma e timbro del medico.
Preparazione della Nutrizione Parenterale
Dopo che il medico ha inviato la prescrizione al laboratorio, il farmacista la visiona e controlla che siano presenti tutti i dati necessari e che non si incorra in interazioni farmacologiche tra i vari componenti. Effettuati i dovuti controlli, si procede a inserirla nel software. Questo applicativo elabora quindi un’etichetta riassuntiva numerata nella quale vengono riportate tutte le informazioni (nome e cognome del paziente, reparto, composizione quali-quantitativa, scadenza, data allestimento, nome e cognome del medico e del farmacista, modalità di somministrazione) relative alla sacca. L’etichetta viene poi stampata dal farmacista, trattata con alcool etilico a 70° nebulizzato e, tramite delle precamere schermate composte da due porte (SAS) che evitano sbalzi di temperatura e di pressione ogni volta che si esegue un acceso, consegnate all’operatore collocato all’interno della camera bianca. Attraverso le precamere, un’assistente che affianca l’operatore provvede al rifornimento costante di materiali e alla rimozione delle sacche allestite.
L’operatore presente nella camera bianca deve effettuare alcune operazioni preliminari all’allestimento delle sacche:
- compilare il foglio di lavoro riportando i lotti e le scadenze dei prodotti utilizzati per l’allestimento;
- accendere la cappa e lasciarla in funzione per 20-30 minuti prima di iniziare l’allestimento;
- disinfettare con soluzione di alcol etilico 70° l’interno della cappa e piano di lavoro;
- posizionare sul piano di lavoro un telino sterile monouso sul quale collocare il materiale necessario (garze, siringhe, vitamine, microelementi ecc…).
Terminate queste operazioni, l’infermiere o il farmacista nella camera bianca compila il foglio di lavorazione nel quale devono essere indicati: nome e cognome dell’operatore, orario di inizio allestimento, corretta sequenza di macro e microelementi collocati sul macchinario, corrette operazioni di disinfezione. A fine giornata, una volta concluse le operazioni di allestimento, l’operatore dovrà eliminare come rifiuti ospedalieri tutti i presidi utilizzati (siringhe, garze, telini sterili ecc..), provvedere alla pulizia con soluzione alcolica delle cappe e del piano di lavoro e, in ultimo, azionare i raggi UV per la disinfezione.
Leggi anche: Consigli Alimentari per l'Helicobacter
L’allestimento automatizzato avviene per mezzo del macchinario collocato all’interno della cappa. Questo macchinario è costituito da due sezioni: una sezione a destra per i macronutrienti e una a sinistra per i micronutrienti. Ogni sezione è costituita da culle-bilance sulle quali vengono adagiati gli elementi. A destra, i macroelementi vengono posizionati secondo il seguente ordine: acqua per preparazioni iniettabili, lipidi, glucosio, amminoacidi essenziali o ramificati e amminoacidi standard. A sinistra, la sequenza dei microelementi è potassio cloruro, calcio cloruro, magnesio solfato, sodio lattato, acqua per preparazioni iniettabili. Ogni culla è collegata a un canale in plastica attraverso il quale gli elementi vengono portati all’interno della sacca. Ogni variazione ponderale della culla dovuta al passaggio degli elementi dalla culla alla sacca, corrisponde una variazione volumetrica. Vengono così calcolati esattamente i millilitri di elementi da inserire all’interno di ogni sacca. L’operatore una volta preparato il piano di lavoro, attacca l’etichetta sulla sacca vuota, inserisce la sacca nel macchinario e digita sulla pulsantiera il numero presente sull’etichetta, univoco per ogni sacca. Il macchinario inizierà quindi l’allestimento della sacca. Concluse le operazioni di riempimento, il macchinario effettua un degasamento che consente di eliminare eventuali bolle d’aria dalla sacca che potrebbero poi interferire con la corretta infusione della stessa. La sacca viene poi clampata e pesata.
L’allestimento di sacche personalizzate è una procedura altamente rischiosa che richiede grande attenzione. Per ridurre al minimo il rischio di un non corretto allestimento, è necessario effettuare alcuni controlli tra cui:
- ispezione visiva che assicuri che non vi siano formati precipitati;
- controllo che non si incorra nel fenomeno del creaming e che non vi siano goccioline oleose non correttamente disperse;
- controllo del Δ tra il peso effettivo della sacca e il peso stimato dal macchinario al momento dell’inserimento della prescrizione;
- controllo della corrispondenza tra quanto previsto dalla prescrizione medica e quanto contenuto nella NP;
- controllo della conservazione della NP.
Nutrizione Artificiale e Fine Vita
La Società Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale (SINPE) sostiene che la Nutrizione Artificiale (NA) è da considerarsi a tutti gli effetti un trattamento medico, proposto a scopo terapeutico o preventivo. Pertanto non è una misura ordinaria di assistenza, come lavare o alimentare un malato non autosufficiente, ma si configura come un trattamento medico sostitutivo, in quanto effettivamente sostituisce le funzioni fisiologiche, come ad esempio avviene per la ventilazione meccanica o per l’emodialisi. Di conseguenza, la somministrazione della miscela farmaceutica deve essere richiesta con una prescrizione medica e predisposta sulla base delle condizioni generali del paziente, del suo stato nutrizionale, della patologia che ha reso necessaria la NA, delle malattie preesistenti che possono alterare il metabolismo (es.
Alla luce di ciò è comprensibile la posizione dell’OMS nella sua pubblicazione “Controllo dei sintomi nella malattia terminale” (1998), dove alla voce NA indica che la nutrizione intravenosa è controindicata nei pazienti terminali, in quanto non migliora l’aumento ponderale e non prolunga la vita. La Nutrizione Enterale ha un ruolo molto limitato nella malattia terminale: dovrebbe essere usata solo nei pazienti che ne hanno un chiaro beneficio. La letteratura nazionale ed internazionale è carente rispetto alla NA nel fine vita.
Parlare di alimentazione e idratazione nel fine vita significa anche accompagnare le famiglie attraverso un percorso di assistenza, talvolta difficile e durante il quale emergono numerosi dubbi, volto alla comprensione della situazione: l’idea che “se non mangia muore” dovrebbe lasciare gradualmente il posto alla consapevolezza che “non mangia più perché sta morendo” (Rizzi, 2015). Questo pregiudizio va affrontato e sfatato, perché, quando si entra nell’ottica che il prolungamento dell’esistenza cessa di essere un obiettivo realistico e raggiungibile, forzare l’apporto di nutrienti e liquidi diventa fonte di sofferenze e complicazioni.
Anche se a prima vista il binomio morte-qualità può risultare come una contraddizione di termini, quasi un ossimoro, tutto ciò è auspicabile. Una morte di qualità si realizza quando si comincia a parlare esplicitamente nella comunicazione fra medico, infermiere, paziente e familiari; ovviamente nei modi dovuti alla sensibilità, allo stato di sofferenza e alla cultura del paziente e dei suoi congiunti. A partire da ciò, in maniera concorde, si pensa al percorso di cura che resta, orientandolo primariamente verso il controllo dei sintomi, piuttosto che verso il prolungamento dell’esistenza con sforzi diagnostici e terapeutici futili e sproporzionati.
Nutrizione Parenterale e COVID-19
Molto spesso i pazienti con COVID-19 per i quali è necessario il ricovero sono affetti da molte patologie croniche (ipertensione, diabete, BPCO, IRC).4 La presenza di comorbidità, il ricovero e la degenza che perdura nel tempo sono spesso causa di malnutrizione e sarcopenia.5 Un’adeguata valutazione nutrizionale e eventualmente una nutrizione artificiale possono migliorale gli esiti dei pazienti ricoverati per COVID-19. Secondo le linee guida SINPE, tutti i pazienti a rischio di esiti clinici sfavorevoli o di aumentata mortalità a seguito di infezione da SARS-CoV-2, devono essere sottoposti a screening nutrizionale.6 Per il tipo di screening da effettuare, si fa riferimento alle linee guida per il paziente ospedalizzato elaborate da ESPEN nel 2002.7
In riferimento al periodo 2018-2021, il Policlinico Umberto I ha registrato un progressivo aumento del numero delle sacche parenterali allestite. Nel 2018 sono state allestite 14.753 sacche parenterali per un costo di 231.558,47€. I pazienti in terapia con la nutrizione artificiale erano distribuiti su 92 reparti (Grafici 1-2). Nel 2019 sono state allestite 14.898 sacche parenterali per un aumento dei costi pari al 1,0%. I pazienti in terapia con la nutrizione artificiale erano distribuiti su 92 reparti. Nel 2020 sono state allestite 16.119 sacche parenterali per un aumento dei costi pari al 8,3%. I pazienti in terapia con la nutrizione artificiale erano distribuiti su 109 reparti. Tale aumento viene giustificato dalla realizzazione di nuovi reparti specifici per pazienti affetti da COVID-19. Nel 2021 sono state allestite 17.577 sacche per un costo di per un aumento dei costi pari al 15,8%. I pazienti in terapia con la nutrizione artificiale erano distribuiti su 117 reparti.
La nutrizione enterale e parenterale, declinata in varie tecniche, è attualmente una strategia utilizzata in molti ambiti specialistici, nei pazienti che, a causa della loro malattia, non riescono a nutrirsi convenientemente, in modo naturale. Soprattutto viene molto praticata nei reparti di terapia intensiva cui accedono pazienti in gravi condizioni di salute, incapaci di alimentarsi autonomamente. Di fatto, in questi quadri clinici il rapido riscontro e il trattamento della malnutrizione ottimizza la composizione corporea, migliora l’efficacia delle terapie e favorisce un più rapido recupero.
tags: #alimentazione #con #sacca #nutrizione #enterale #e