Il termine parenterale, derivato dalle parole greche para (oltre) e enteron (intestino), si riferisce a qualsiasi metodo di assunzione di nutrienti che non coinvolge l'ingestione attraverso il tratto gastrointestinale. La Nutrizione Parenterale Totale (NPT) consiste nell'introduzione diretta nel flusso sanguigno di substrati nutrizionali in forma sterile.
Nella NP i nutrienti vengono somministrati nella loro forma più semplice (acqua, glucosio, amminoacidi, elettroliti, vitamine idro-liposolubili, microelementi e lipidi) e direttamente attraverso accesso venoso di tipo centrale (CVC) o periferico (CVP).
Indicazioni e Tipologie di Nutrizione Parenterale
Molte malattie o condizioni patologiche possono richiedere la nutrizione parenterale, specialmente in situazioni di mancato apporto nutritivo, disfunzioni della digestione o dell'assorbimento. Come accennato, la nutrizione per via parenterale può essere parziale o totale, a seconda della condizione medica di chi ne fa uso.
La nutrizione parenterale totale (TPN) fornisce tutto il fabbisogno giornaliero di nutrizione, liquidi, elettroliti e oligoelementi, rappresentando quindi l'unica fonte di nutrimento per il paziente. La nutrizione parenterale parziale viene utilizzata per fornire una parte delle calorie giornaliere, degli elettroliti, degli oligoelementi e dei liquidi ai pazienti che necessitano di un'integrazione nutrizionale. Quindi, ha lo scopo di agire come integratore piuttosto che come unica fonte di nutrimento per il paziente. I medici dovrebbero adattare la composizione per soddisfare le esigenze dei singoli pazienti. Forniscono calorie e prevengono la carenza di acidi grassi. La carenza di acidi grassi essenziali può svilupparsi entro tre settimane di nutrizione parenterale totale senza grassi.
La scelta tra NPT e NPP dipende dalle condizioni cliniche del paziente, dalla capacità del tratto gastrointestinale di assorbire i nutrienti e dalla durata prevista del trattamento.
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Insufficienza Intestinale
Le malattie pediatriche in cui vi è indicazione all'utilizzo della nutrizione parenterale (NP) sono sostanzialmente quelle in cui l'intestino non funziona. In questi casi si parla di insufficienza intestinale (II). L'insufficienza intestinale può essere primitiva o secondaria.
La più importante fra le forme di insufficienza intestinale primitiva da cause anatomiche (dopo estesa resezione del piccolo intestino) è la sindrome da intestino corto (SBS da Short Bowel Syndrome) che si verifica in seguito all'asportazione chirurgica di una parte dell'intestino.
L'insufficienza intestinale secondaria comprende, invece, tutte quelle situazioni in cui il coinvolgimento intestinale è causato da una malattia extra-intestinale. Un esempio di insufficienza intestinale secondaria è la reazione "trapianto contro ospite" (Graft Versus Host Disease, GVHD intestinale), che può verificarsi dopo trapianto di cellule staminali emopoietiche quando i T linfociti del donatore riconoscono come estranei i tessuti dell'ospite e tentano di rigettarli attaccando anche l'intestino. Si configura allora un quadro di insufficienza intestinale temporanea che può necessitare di nutrizione parenterale.
Modalità di Somministrazione
La nutrizione parenterale si attua tramite catetere, un sottile tubicino morbido (in silicone o poliuretano), che il medico, in ospedale, introduce attraverso una vena di grandi dimensioni (prevalentemente vena giugulare interna, posta a lato del collo, o vena succlavia, posta dietro la clavicola) spingendolo fino in prossimità del cuore (catetere venoso centrale). Il grande flusso di sangue presente a questo livello provoca una immediata diluizione delle sostanze introdotte che, essendo molto concentrate, se venissero somministrate attraverso una vena periferica (per es.
Catetere Venoso Centrale (CVC)
Catetere venoso centrale: i liquidi vengono infusi attraverso un catetere che arriva direttamente nella vena cava superiore, in corrispondenza della clavicola e in prossimità del cuore, sfruttando la dimensione maggiore di questo vaso per poter veicolare dosi più sostanziose di nutrienti.
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Esistono diversi tipi di catetere venoso centrale:
- Catetere esterno: esce dalla pelle in corrispondenza del punto in cui si inserisce nella vena.
- Catetere tunnellizzato (parzialmente impiantato): esce dalla cute dopo aver percorso un tratto sotto la pelle (apprezzabile al tatto). Questa metodica garantisce una maggiore protezione del catetere dalle infezioni.
- Catetere totalmente impiantato (Port): rimane sotto la cute e termina in un piccolo serbatoio, anch’esso posizionato sotto la pelle, dotato di una membrana perforabile.
Nella scelta tra un CVC e un CVP è necessario valutare diversi fattori: occorre infatti considerare la finalità principale, se si tratta di nutrizione parenterale totale o integrata alla via enterale, se questa sia di semplice supporto o meno e per quanto tempo bisogna somministrarla, se sia intra o extra-ospedaliera e, infine, se sia giornaliera o periodica.
Preparazione e Somministrazione della Sacca
Le soluzioni che vengono utilizzate per la nutrizione parenterale sono contenute in sacche della capienza di 1 litro, 1.5 litri o 2 litri. Queste sacche (prodotte industrialmente) all’interno sono separate in 2 o 3 compartimenti in ognuno dei quali è contenuto un tipo diverso di prodotto. Tale caratteristica permette di conservare meglio le soluzioni nutritive.
In genere una sacca di nutrizione parenterale si presenta come una sacca liquida con uno o più compartimenti separati. Quando una sacca è a compartimenti separati deve essere ricostituita miscelando i compartimenti al momento dell'uso. Alla sacca va collegato un deflussore che a sua volta andrà collegato al catetere venoso centrale per la infusione.
Le procedure di somministrazione della terapia devono essere eseguite in condizioni sterili e con la massima cura, per evitare rischi di infezione legati all’accesso venoso impiantato nell’organismo. A seconda dei casi, può essere richiesta l’assistenza di un infermiere specializzato, che possa attuare la terapia secondo i protocolli e che gestisca le pompe infusionali, la sostituzione delle sacche, dei cateteri e dei deflussori, ottimizzando la procedura. Gli infermieri sono a disposizione per effettuare il trattamento seguendo le indicazioni del medico curante in modo efficace e sicuro.
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La pompa è un’apparecchiatura elettronica che consente di somministrare con regolarità e precisione il flusso della soluzione. È dotata di una batteria che garantisce il funzionamento anche in caso di assenza di corrente. In caso di necessità sarà comunque possibile contattare l’infermiere o il medico curante per una consulenza e/o un accesso a domicilio. La pompa deve essere mantenuta pulita rimuovendo quotidianamente la polvere con un panno umido.
È importante sapere che quando la sacca non viene infusa su 24 ore la velocità di infusione deve aumentare gradualmente all'inizio e gradualmente ridursi alla fine per evitare alterazioni glicemiche. Questo processo si chiama "ciclizzazione".
Precauzioni e Igiene
Per prevenire complicanze e infezioni alla persona nutrita tramite catetere venoso centrale è indispensabile garantire la sterilità delle soluzioni e del materiale utilizzato. L’ambiente nel quale si preparano le sacche deve essere pulito.
È importante preparare il piano di lavoro vicino al luogo di somministrazione dell’infusione: il tavolo va lavato con acqua calda e sapone, e asciugato accuratamente servendosi di carta assorbente da cucina (vanno evitate le spugnette perché rappresentano un possibile ricettacolo di germi). Versare poi della soluzione disinfettante su una salvietta di carta pulita e disinfettare la superficie del piano di lavoro lasciandolo asciugare all’aria. Lavare le mani con tecnica antisettica. Le procedure per la preparazione della sacca e per la preparazione dell’infusione saranno spiegate dagli operatori incaricati di seguire l’assistito.
Considerato che il catetere venoso centrale giunge direttamente al cuore è fondamentale mettere in atto tutti gli accorgimenti utili a prevenire infezioni del punto di inserzione (punto in cui il catetere entra nella pelle) e contaminazioni del catetere stesso durante le manovre che ne richiedono la manipolazione.
Non sempre la prescrizione della nutrizione parenterale preclude la possibilità di somministrare liquidi e cibo per bocca. Sarà il medico a dare precise indicazioni in merito. Nonostante la nutrizione avvenga attraverso il catetere venoso, è necessario effettuare tutti i giorni la pulizia della bocca. Ciò garantisce senso di benessere alla persona e previene problemi quali alitosi, sensazione di bocca impastata, disturbi alle mucose e ai denti. Se presente, anche la protesi dentaria deve essere quotidianamente pulita.
Complicanze della Nutrizione Parenterale
Questo tipo di nutrizione può comportare numerose complicanze: meccaniche, infettive e metaboliche. Le complicanze meccaniche e quelle infettive sono quelle correlate all'uso del catetere venoso centrale. Il catetere venoso centrale infatti può smettere di funzionare perché si formano dei trombi che lo ostruiscono in punta o lungo il suo percorso oppure perché si formano al suo interno dei precipitati di farmaci o aggregati lipidici.
Il catetere venoso centrale può anche dislocarsi ossia perdere la posizione originaria o rimuoversi accidentalmente o ancora può rompersi nel suo percorso esterno. Le complicanze metaboliche sono legate alla qualità e alla quantità di nutrienti in nutrizione parenterale. Sono alterazioni biochimiche (alterazioni elettrolitiche, iperglicemia, glicosuria, sindrome da refeeding) che possono insorgere sia nella fase iniziale di avvio della nutrizione parenterale che in coincidenza di modifiche del regime di nutrizione parenterale precedentemente utilizzato.
Altre complicanze di tipo metabolico includono anomalie dei livelli di glucosio (iperglicemia o ipoglicemia), deficit di insulina (causato generalmente da diabete mellito preesistente), steatosi epatica e intolleranza ai lipidi.
Tra le complicanze acute all'avvio di una nutrizione parenterale la più importante è la sindrome da refeeding che consiste un insieme di alterazioni elettrolitiche gravi causate da un rapido programma di nutrizione in presenza di malnutrizione.
Quando si avvia la nutrizione artificiale, in un bambino malnutrito, ed in particolare nel caso della nutrizione parenterale, bisogna essere molto cauti. Per tale motivo è molto importante: individuare i pazienti a rischio, usare formulazioni idonee e specifiche per l'età, usare regimi "non aggressivi" di renutrizione (aumento molto graduale di liquidi e glucosio nell'arco dei giorni), effettuare una sorveglianza clinica e biochimica attenta e assidua.
Prevenzione delle Infezioni
Le linee guida emanate dal Centers for Disease Control and Prevention (CDC) nel 2002 raccomandano che la nutrizione parenterale sia infusa solo attraverso un lume dedicato. A causa del tasso elevato di problemi di infezione e di incompatibilità, la nutrizione parenterale non deve essere somministrata con altri fluidi (come farmaci, derivati del sangue).
L’utilizzo di una via infusionale dedicata alla NP riduce le complicanze. Il deflussore e la linea utilizzati per l’infusione della NPT vanno sostituiti entro 24 ore dall’inizio dell’infusione.
La sorveglianza microbiologica di routine per la prevenzione delle infezioni durante la NPT non è attualmente consigliata.
Complicanze legate al catetere:
- le complicanze da inserzione: si riferiscono alla gestione dell’accesso venoso e includono pneumotorace (spesso correlato alla puntura della pleura durante l’inserimento del CVC), versamento pleurico ed emotorace.
- le infezioni batteriemiche associate all’impianto e alla gestione dei CVC.
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