Lo scompenso cardiaco (heart failure - HF) è una sindrome cronica con un impatto clinico e sociale significativo a causa dell'elevata morbilità e mortalità. Sono state pubblicate in occasione del Congresso 2021 dell’European Society of Cardiology le nuove linee guida per la gestione dei pazienti con scompenso cardiaco acuto e cronico, ora accessibili nella versione completa dopo che una prima anticipazione era stata rilasciata nel corso del meeting Heart Failure 2021, tenutosi a fine giugno. Il nuovo documento, che va ad aggiornare la precedente versione delle linee guida risalente al 2016, prevede alcune importanti novità.
Epidemiologia dello Scompenso Cardiaco
Secondo quanto emerso dagli ultimi studi epidemiologici condotti nei paesi economicamente più sviluppati, l’incidenza dello scompenso cardiaco, aggiustata per età, è in diminuzione, probabilmente per effetto di una migliore gestione delle patologie cardiovascolari, ma a causa dell’invecchiamento della popolazione l’incidenza complessiva risulta invece in aumento. Attualmente l’incidenza dello scompenso cardiaco in Europa è pari a 3 casi su 1000 persone all’anno considerando tutti i gruppi di età e a 5 casi su 1000 all’anno considerando solo la popolazione adulta. La prevalenza dello scompenso cardiaco nella popolazione adulta si stima essere compresa tra l’1% e il 2%. Poiché molti degli studi epidemiologici includono solo i casi riconosciuti e diagnosticati è però probabile che la reale prevalenza dello scompenso cardiaco sia più elevata. In generale, tuttavia, è noto che la prevalenza aumenta all’aumentare dell’età, andando dall’1% circa nei soggetti di età inferiore ai 55 anni a oltre il 10% in quelli di età superiore ai 70 anni. Di tutti i pazienti con scompenso cardiaco conclamato, infine, circa la metà presenta una frazione di eiezione ridotta (HFrEF) mentre l’altra metà si divide tra frazione di eiezione moderatamente ridotta (HFmrEF) e preservata (HFpEF).
Linee Guida ESC 2021 per la Gestione dello Scompenso Cardiaco: Il Trattamento
Le novità più rilevanti nell’ambito del trattamento dello scompenso cardiaco riguardano i pazienti con frazione di eiezione ridotta (≤40%), per i quali viene proposto un nuovo algoritmo terapeutico. La terapia farmacologica viene indicata come punto di partenza nella gestione di questi soggetti, basata su quattro pilastri fondamentali con una raccomandazione di Classe I: ACE inibitori o ARNI, beta-bloccanti, antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi (MRA) e due inibitori di SGLT2 (dapagliflozin e empagliflozin). L’impiego di un ARNI è raccomandato in sostituzione agli ACE inibitori nei pazienti che rimangono sintomatici con una terapia basata su ACE inibitori, beta-bloccanti e MRA ma può anche essere preso in considerazione come prima linea di trattamento.
L’algoritmo per il trattamento dello scompenso cardiaco HFrEF prevede poi, nei casi in cui la terapia farmacologica non risulti sufficiente, l’impiego di un defibrillatore impiantabile (ICD) o della terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT). Nello specifico l’impianto di un defibrillatore è raccomandato nei soggetti con una frazione di eiezione del ventricolo sinistro inferiore o uguale al 35% e durata del QRS inferiore a 130 ms (indicazione di Classe I in caso di scompenso cardiaco a eziologia ischemia e di classe IIa in caso di eziologia non-ischemica). La terapia di resincronizzazione cardiaca è invece raccomandata nei soggetti in ritmo sinusale con una frazione di eiezione inferiore o uguale al 35% ma con una durata del QRS superiore o uguale a 130 ms (indicazione di Classe I per QRS di durata superiore a 150 ms e di classe IIa per QRS di durata compresa tra 130 e 149 ms). Se invece sono presenti controindicazioni all’impianto di un dispositivo o se i sintomi persistono le raccomandazioni prevedono infine il ricorso di terapie di Classe II.
Le linee guida ESC 2021 per la gestione dello scompenso cardiaco prevedono poi delle raccomandazioni specifiche per il trattamento dei pazienti con frazione di eiezione moderatamente ridotta (compresa tra 41% e 49%). In questo caso le indicazioni riguardanti il trattamento farmacologico prevedono una raccomandazione di Classe I per l’uso dei diuretici e raccomandazioni di Classe IIa per l’utilizzo di ACE inibitori, ARB, beta-bloccanti, MRA e sacubitril/valsartan per ridurre il rischio di ospedalizzazione e morte. Non sono state introdotte novità particolari, infine, per quanto riguarda i pazienti con scompenso cardiaco a frazione di eiezione preservata, per cui si prevede un indicazione di Classe I per lo screening e il trattamento comorbilità e utilizzo di diuretici in caso di congestione.
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Scompenso Cardiaco e Comorbilità
Il documento introduce anche alcune novità in merito ai sottogruppi di pazienti con scompenso cardiaco e una o più comorbilità. Novità, infine, anche per quanto riguarda i pazienti con scompenso cardiaco e amiloidosi, per i quali è stata introdotta una raccomandazione di Classe I all’utilizzo di tafamidis nei soggetti con amiloidosi cardiaca da transtiretina ereditaria (hATTR) e classe NYHA I o II e in quelli con amiloidosi cardiaca da transtiretina wild type (wtATTR) e classe NYHA I o II.
- Fibrillazione Atriale: Diventa di classe I la raccomandazione a preferire un DOAC rispetto agli antagonisti della vitamina K nei casi in cui non è presente una moderata o grave stenosi mitralica o una protesi valvolare, mentre passa in classe IIa l’indicazione relativa all’uso dei beta-bloccanti.
- Sindromi Coronariche Croniche: Passa dalla classe I alla classe IIa la raccomandazione all’impiego della rivascolarizzazione nei soggetti con angina farmaco-resistente.
- Valvulopatie: Le linee guida 2021 introducono un’indicazione di Classe I per una procedura TAVI o SAVR nei soggetti con stenosi aortica grave per ridurre la mortalità e migliorare la sintomatologia. Si raccomanda (Classe I) che la scelta fra TAVI e SAVR venga effettuata dall’Heart Team in accordo con le preferenze del paziente e valutazioni relative a età, rischio chirurgico e altri aspetti clinici, anatomici e procedurali.
- Diabete: Le nuove linee guida prevedono una raccomandazione di Classe I all’uso degli inibitori di SGLT2. Nello specifico il documento raccomanda di utilizzare canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin, ertugliflozin o sotagliflozin nei pazienti ad alto rischio di eventi cardiovascolari per ridurre il rischio di ospedalizzazioni per scompenso cardiaco, eventi cardiovascolari maggiori, insufficienza renale end-stage e morte cardiovascolare. Dapagliflozin, empagliflozin e sotagliflozin sono invece raccomandati per i pazienti con HFrEF per ridurre ospedalizzazioni per scompenso cardiaco e mortalità cardiovascolare.
- Carenza di Ferro o Anemia: In generale il documento raccomanda (Classe I) di effettuare uno screening con emocromo completo, concentrazione della ferritina sierica e TSAT per valutare la presenza di queste condizioni in tutti i pazienti con scompenso cardiaco. L’integrazione con carbossimaltosio ferrico dovrebeb essere invece presa in considerazione (Classe IIa) nei pazienti con scompenso cardiaco sintomatico, recente ospedalizzazione e frazione di eiezione inferiore o uguale al 50% per ridurre il rischio di ospedalizzazioni per scompenso cardiaco.
- Cancro: Le linee guida raccomandano (Classe I), in caso di elevato rischio di cardiotossicità, di effettuare una valutazione cardiovascolare prima di programmare un trattamento oncologico, preferibilmente a opera di un cardiologo con esperienza nel settore della cardio-oncologia.
Prevenzione e Gestione dello Scompenso Cardiaco
Le linee guida riportano una serie di fattori di rischio per lo sviluppo di uno scompenso cardiaco, fornendo per ognuno di essere una possibile strategie preventiva. Si consiglia, ad esempio, di svolgere regolare attività fisica per limitare i danni di uno stile di vita sedentario, di smettere di fumare per ridurre l’impatto dell’abitudine al fumo, di fare attività fisica e adottare un’alimentazione sana per ridurre il rischio cardiovascolare nei pazienti obesi e di limitare o eliminare il consumo di alcol nei soggetti con una tendenza al consumo eccessivo.
Ma interventi finalizzati alla prevenzione dello scompenso cardiaco sono indicati anche in riferimento ad altri fattori di rischio quali l’influenza, le infezioni batteriche, i trattamenti cardiotossici, la radioterapia a livello del torace, l’ipertensione, le dislipidemie, il diabete mellito e le coronaropatie. Infine, per quanto riguardo la gestione dei pazienti con scompenso cardiaco le nuove linee guida prevedono una raccomandazione di classe I per l’inserimento in programmi di gestione multidisciplinare, l’adozione di strategie di auto-gestione e l’impiego di programmi di gestione a domicilio o ambulatoriale.
L'Importanza del Supporto Nutrizionale Personalizzato
Una ricerca recente ha posto l’attenzione sul controllo dello stato nutrizionale dei pazienti ricoverati per scompenso cardiaco. Ci sono una serie di fattori di rischio riconosciuti che contribuiscono a determinare lo stato di malnutrizione: età, comorbidità, edema intestinale che causa malasorbimento, stato infiammatorio, dispnea. I pazienti ospedalizzati per scompenso cardiaco che presentano compromissione dello stato nutrizionale possono quindi trarre notevole beneficio dal supporto nutrizionale personalizzato, rispetto alla alimentazione ospedaliera standard, tale beneficio si esplica in termini di riduzione della mortalità e degli eventi cardiovascolari. Questi dati supportano l’importanza di uno screening all’ingresso in ospedale e l’inserimento all’interno dell’heart team della figura del dietologo/nutrizionista. L’aspetto nutrizionale è un elemento trascurato nella gestione del paziente con scompenso cardiaco. Questo lavoro, sicuramente innovativo, mette in luce questa tematica.
Inoltre, è importante cercare di mangiare in modo equilibrato seguendo un regime alimentare che assicuri un corretto apporto di grassi, di proteine, di carboidrati e che preveda l’astensione dalle bevande alcoliche. La dieta mediterranea, che privilegia il consumo di acidi grassi monoinsaturi (come quelli dell’olio di oliva) e omega 3 (come quelli del pesce o delle noci), è stata associata alla riduzione del rischio cardiovascolare. È buona regola ridurre quello aggiunto alle pietanze durante e dopo la loro cottura ed evitare il consumo di alimenti che naturalmente ne contengono elevate quantità.
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Alimenti Consigliati:
- Verdure di stagione, crude e cotte, da assumere in porzioni abbondanti.
- Frutta, circa due-tre frutti di medie dimensioni al giorno per il loro contenuto di sali minerali, vitamine ed antiossidanti.
- Pesce (fresco o surgelato), privilegiare il pesce azzurro.
- Legumi (ceci, fagioli, piselli, fave, ecc.), in quanto sono un’importante fonte di proteine vegetali.
- Carne, preferendo quella bianca (pollo, tacchino, coniglio) proveniente da tagli magri e che sia privata del grasso visibile.
- Formaggi freschi come ricotta, stracchino, mozzarella, crescenza, ecc., consumandoli in alternativa al secondo piatto.
In caso di sovrappeso o obesità, si raccomanda la riduzione del peso e del “girovita”, ossia la circonferenza addominale, indicatrice della quantità di grasso depositata a livello viscerale. Evitare le diete “fai da te”. Rendere lo stile di vita più attivo (abbandona la sedentarietà! Non fumare: il fumo aumenta il rischio di ipertensione arteriosa e anche il rischio di infarto cardiaco, ictus cerebrale e altre malattie delle arterie.
Dopo un infarto, la terapia farmacologica può ridurre fino al 20% circa le recidive, ma le modificazioni dello stile di vita e idonee abitudini alimentari rappresentano uno dei capisaldi per la prevenzione secondaria dell’infarto del miocardio, ossia la riduzione del rischio di complicanze dopo l’infarto, ma anche del rischio di un secondo infarto.
Spesso i valori ottimali in questi pazienti sono più bassi rispetto a quelli definiti per la popolazione generale, in particolare il colesterolo LDL. Infatti, la ESC (Società Europea di Cardiologia) nel 2019 ha rivisto le linee guida per il post evento, consigliando di portare i livelli di colesterolo LDL sotto la soglia di 55 mg/dl.
Counseling Nutrizionale
Nel counseling nutrizionale breve del paziente sovrappeso/obeso con pressione normale-alta/alta il suggerimento di aumentare il consumo di frutta e verdura deve essere integrato in un approccio più globale finalizzato al calo di peso e sartoriale per massimizzarne l’effetto. In particolare nel soggetto sovrappeso/obeso deve essere considerato il carico calorico associato alla frutta, mentre per la verdura la modalità di preparazione.
Tabella: Raccomandazioni Alimentari per Pazienti con Scompenso Cardiaco
| Raccomandazione | Descrizione |
|---|---|
| Dieta Mediterranea | Privilegiare il consumo di acidi grassi monoinsaturi (olio d'oliva) e omega 3 (pesce, noci). |
| Riduzione del Sale | Limitare il sale aggiunto e gli alimenti ad alto contenuto di sodio. |
| Consumo di Verdure e Frutta | Assumere porzioni abbondanti di verdure e circa 2-3 frutti al giorno. |
| Proteine Magre | Preferire carne bianca (pollo, tacchino, coniglio) e legumi. |
| Controllo del Peso | Ridurre il peso in caso di sovrappeso o obesità. |
| Attività Fisica Regolare | Svolgere attività fisica per contrastare la sedentarietà. |
| Astensione dal Fumo | Evitare il fumo per ridurre il rischio cardiovascolare. |
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