Questo articolo è rivolto ai caregiver ed agli operatori sanitari (infermieri, OSS, educatori, ecc.) che si trovano frequentemente sia in ambito domiciliare, che residenziale o ospedaliero a gestire pazienti con disturbi della deglutizione.
Comprendere la Deglutizione
La deglutizione è il meccanismo che permette di convogliare sostanze liquide (anche secrezioni), gassose, solide o miste dalla bocca allo stomaco, passando attraverso la faringe e l’esofago (vie aerodigestive superiori-VADS). È fondamentale durante la deglutizione evitare l’ingresso di cibo o di liquidi nelle vie aeree superiori (laringe e trachea ovvero vie aeree superiori-VAS).
La deglutizione si articola in diverse fasi:
- Fase preparatoria (volontaria): Inizia quando viene messo in bocca il cibo.
- Fase orale (volontaria): Il cibo viene accolto, esplorato, masticato, insalivato fino a formare un unico bolo.
- Fase faringea (involontaria o automatica): Una serie di eventi complessi finalizzati a proteggere le vie aeree ed a consentire la progressione del bolo in faringe, poiché il bolo attraversa il punto di incrocio tra la via digerente e la via respiratoria.
È bene inoltre sapere che la maggior parte delle persone deglutisce più di un migliaio di volte al giorno; la deglutizione prevede la coordinazione di circa 25 muscoli e 5 nervi cranici; la vista, l’odore e il sapore del cibo attivano la produzione della saliva.
Disfagia: Definizione e Prevalenza
La disfagia è la difficoltà/incapacità a deglutire e può riguardare la perdita della capacità sia di preparare il bolo alimentare nella bocca, che di far procedere il bolo dalla bocca allo stomaco, o entrambe. Ovvero, l’alterazione di una o più fasi della deglutizione sopradescritte determina la comparsa di disfagia. Esistono numerose condizioni patologiche che presentano un decorso clinico complicato da disturbi della deglutizione.
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Nonostante la disfagia rappresenti una condizione molto frequente, a tutt’oggi non sono disponibili dati epidemiologici definitivi. La sua prevalenza va dal 15-20% della popolazione generale, precisamente dal 15% al 40% negli over 65, supera il 50% nei pazienti ospedalizzati e negli ospiti dei centri di accoglienza per anziani. In particolare, essa si osserva in una percentuale variabile tra il 37% ed il 78% di pazienti colpiti da stroke (Gallegos et al., 2017). Generalmente in questi pazienti la disfagia migliora spontaneamente nell’arco di due settimane dall’evento acuto, tuttavia in una piccola percentuale di pazienti essa persiste a lungo; nel 33% dei casi può causare aspirazione e quindi determinare la comparsa di focolai broncopneumonici, con possibile severa compromissione clinica sino all’exitus (Cohen et al., 2016). In altre patologie neurologiche abbiamo invece la seguente prevalenza: 52%-82% nella malattia di Parkinson; 34% nella Sclerosi Multipla; 57% e 84% nella malattia di Alzheimer; 47% e 86% nella Sclerosi Laterale Amiotrofica.
Gestione della Disfagia: Interventi e Strategie
In caso di disfagia, è cruciale intervenire tempestivamente per evitare complicanze. Alcune strategie includono:
- Con senso di soffocamento, tosse insistente, comparsa di colorito rosso fino a cianotico (blu) al volto.
- Effettuare la manovra di Heimlich solo se precedentemente addestrati.
Postura
La postura corretta durante l'alimentazione è fondamentale per prevenire l'aspirazione:
- Da seduto in carrozzina o in una sedia: favorire la posizione seduta a busto eretto con le braccia comodamente appoggiate ai braccioli. Se si utilizza una carrozzina basculante, il corretto posizionamento sarà effettuato regolando opportunamente l’inclinazione dello schienale e del poggiatesta. Le anche e le ginocchia dovrebbero formare un angolo di 90°. I piedi dovrebbero essere ben appoggiati sul pavimento o sulle pedane della carrozzina. La testa allineata al tronco, leggermente flessa in avanti e comunque mai in estensione per il rischio di aspirazione.
- A letto: regolare la testata in modo che il busto abbia un’inclinazione di 60°- 80° (è possibile utilizzare cuscini per ottenere un posizionamento migliore). Gli arti superiori, se possibile, dovrebbero appoggiare comodamente sul tavolino posto trasversalmente al letto e davanti alla persona.
- Sedersi allo stesso livello della persona che mangia o trovarsi un poco più in basso dei suoi occhi. In generale fare in modo che il paziente possa piegare in avanti il capo, abbassando il mento.
- Postura con capo flesso: prevede che il processo deglutitorio del paziente disfagico avvenga flettendo il capo in avanti così da restringere l’accesso alle vie aeree, evitando che il cibo finisca nei polmoni, provocando reazioni infiammatorie.
- Postura con capo ruotato: per questa tecnica posturale si richiede una rotazione del capo verso destra o verso sinistra, facendo attenzione che il mento del soggetto disfagico sia parallelo alla spalla. In questo modo, deviando il percorso del cibo, si evita che finisca in trachea.
- Postura con capo flesso lateralmente: prevede di portare l’orecchio verso la spalla corrispondente per consentire al cibo di fluire dallo stesso lato della flessione.
- Evitare l’estensione del capo per rischio di aspirazione.
Modifica degli Alimenti
La consistenza degli alimenti può essere modificata per facilitare la deglutizione:
- Coesione: la coesione è favorita dalla presenza della saliva.
- Liquidi: in quanto tutte le bevande come acqua, tè, bibite, ecc.
- Solidi: come gnocchi, pastasciutta, carne, pesce, verdure crude e cotte, formaggi, frutta, pane ecc.
- Cibi secchi e stopposi (es.
Da ricordare che non tutti i farmaci possono essere manipolati/tritati perché potrebbero perdere efficacia.
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Il Ruolo del Logopedista
In particolare il logopedista, che interviene generalmente su segnalazione del Medico o dopo screening di primo livello effettuato da personale infermieristico, è chiamato tramite la valutazione clinico-funzionale (anamnesi generale e specifica, osservazione, esame morfologico e funzionale delle strutture oro-faringo-laringee ed eventuale impiego di scale specifiche per la disfagia) ad identificare la funzione compromessa, eventualmente segnalando il bisogno al Medico specialista di accertamenti strumentali (fibrolaringoscopia e videofluoroscopia) (Spread, 2016). A tale figura spetta inoltre specificamente il compito di rieducare la funzione deglutitoria portando il paziente ad un’alimentazione orale stabile, funzionale e sicura secondo quelle che sono le sue potenzialità residue. Tale modalità educativa, in linea con l’esperienza internazionale, si basa su percorsi standard e contenuti terapeutico-assistenziali essenziali rispetto a bisogni prevalenti del caregiver e della persona assistita. Gli stessi sono così chiamati a partecipare ad un progetto di apprendimento permanente per migliorare i comportamenti di salute e garantire la migliore tutela e sicurezza possibile, compatibilmente al loro ruolo professionale ed al setting di cura.
Sarcopenia e Anziani: Un Approccio Integrato
Come già espresso (Locatelli, et al., 2024), le modificazioni quantitative e qualitative età-correlate del tessuto muscolare e il declino della forza muscolare costituiscono due aspetti fondamentali di una tipica sindrome geriatrica definita sarcopenia. La rilevanza di tale condizione non è da attribuirsi solo all’elevata prevalenza, legata all’invecchiamento globale della popolazione, ma anche alle sue importanti implicazioni su disabilità, qualità di vita e mortalità.
Diagnosi di Sarcopenia
L’indagine si esegue con strumenti di facile e veloce applicazione, come il test della velocità del cammino e il questionario SARC-F. Il test del cammino (walking speed) è la metodica più frequentemente utilizzata nella pratica clinica per misurare la performance fisica. Il soggetto è invitato a camminare con passo normale e il valutatore rileva il tempo impiegato a percorrere 4 o 6 metri: una velocità inferiore a 0.8 metri al secondo è considerata indicativa di bassa performance fisica. Il riscontro di bassa performance fisica e di bassa forza muscolare tramite questi due strumenti supporta la necessità di confermare la condizione di sarcopenia con ulteriori approfondimenti. Un test di facile e rapida esecuzione per valutare la forza muscolare è l’Handgrip Strength test, che misura la forza massima di prensione esercitata dai muscoli dell’avambraccio. Il riscontro di una ridotta forza muscolare in queste prove supporta la necessità di valutare la presenza di ridotta quantità o qualità muscolare, che potrebbe così confermare la diagnosi di sarcopenia. Secondo le linee guida europee per la misurazione della massa muscolare, il gold standard è rappresentato dalla Risonanza Magnetica (MRI) o, in alternativa, dalla Tomografia Computerizzata, in particolar modo la Peripheral Quantitative Tomography (pqCT). Si tratta di tecniche molto accurate, che consentono di misurare la massa muscolare a livello di una sezione corporea, valutando anche la qualità del muscolo e la presenza di eventuali infiltrati di tessuto adiposo. Per superare i limiti di MRI e pqCT sono stati identificati altri strumenti diagnostici: tra questi, la Densitometria assiale a raggi X (DEXA) permette di misurare massa magra, massa grassa e osso sia a livello di singoli distretti corporei, sia in total-body. Negli ultimi anni sta acquisendo sempre più importanza l’ecografia muscolare. Si tratta di una tecnica semplice, di rapida esecuzione e non invasiva, che sfrutta uno strumento portatile ed economico e consente di valutare più distretti corporei. Infine, misurazioni indirette di massa muscolare sono rappresentate dai parametri antropometrici, come circonferenza del polpaccio e circonferenza del braccio. Queste misurazioni permettono di valutare differenti distretti corporei e sono semplici, di facile esecuzione e di basso costo. Sono misure la cui affidabilità è però influenzata da variabili legate allo stato nutrizionale del soggetto o a patologie acute e/o croniche (es. scompenso cardiaco). Se, a conclusione di queste indagini, si evidenzia sia una ridotta forza muscolare che una ridotta quantità e qualità muscolare (sarcopenia confermata), l’argoritmo diagnostico impone di valutare anche la performance fisica del paziente, per stabilire il grado di severità della sarcopenia.
Supporto Nutrizionale
Le linee guida ESPEN prevedono come introito ottimale giornaliero per un soggetto anziano circa 30 kcal per kg di peso corporeo; l’apporto proteico giornaliero dovrebbe essere pari ad almeno 1 g per kg di peso corporeo. L’introito calorico e l’introito proteico dovrebbero poi essere modulati in base allo stato nutrizionale di partenza, al livello di attività fisica e alla condizione clinica del paziente. Già uno studio pubblicato nel 2013 aveva evidenziato che l’apporto proteico giornaliero di 1 g per kg di peso corporeo potrebbe essere troppo basso per il paziente anziano, consigliando di aumentarlo a 1.2 g (Bauer, et al., 2013). Nello specifico, i ricercatori hanno individuato come valore ottimale di distribuzione proteica, per il paziente anziano, 25-30 g di proteine per pasto e almeno 2.5-2.8 g di leucina, al fine di promuovere i processi anabolici che favoriscono la sintesi di nuove proteine per riparare e ricostruire nuove fibre muscolari.
Non esiste una fonte proteica migliore di un’altra: tutte le tipologie di proteine vanno consumate ed è importante includere nella propria dieta tutti gli amminoacidi, perché hanno un ruolo importante nella ricostruzione muscolare. Alcuni studi hanno confrontato colazioni a base di proteine animali e colazioni a base di proteine vegetali, di pari apporto proteico. La colazione a base di proteine animali è risultata con un bilancio proteico netto migliore rispetto a quella a base di proteine vegetali. Riguardo le proteine vegetali (cereali, legumi), sono opportune alcune considerazioni aggiuntive: i cereali hanno come amminoacido limitante la lisina, i legumi hanno invece livelli inferiori di amminoacidi solforati (es. metionina, cisteina).
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Le proteine vegetali hanno inoltre un elevato apporto di fibre, vitamine e antiossidanti; il loro consumo è stato associato a una minore incidenza di diabete mellito di tipo 2, malattie cardiovascolari, alcune neoplasie (es.
La letteratura riporta come livelli ridotti di vitamina D nella dieta siano correlati a una riduzione della massa muscolare e quindi a una maggiore incidenza di sarcopenia. Diverse pubblicazioni documentano il ruolo chiave della vitamina D non solo nella prevenzione, ma anche nella cura della sarcopenia: essa infatti sostiene, insieme agli amminoacidi, la biosintesi muscolare. È assodato che un maggior consumo settimanale di pesce - alimento che apporta proteine, vitamina D e vitamina E - è direttamente associato a una minore incidenza di sarcopenia.
Tra gli antiossidanti, la bromelina e la curcumina sembrano le molecole più promettenti: la bromelina parrebbe prevenire l’indebolimento fisico e avere un effetto miorilassante; la curcumina sembra avere effetti anti-infiammatori a livello muscolare, migliorando la prestazione muscolare. Un gruppo di studio dell’Università di Padova ha proposto un intervento dietetico ambulatoriale in pazienti over 65 anni, per ridurre il rischio cardiovascolare e prevenire la sarcopenia. Lo studio ha suddiviso in due gruppi la popolazione studiata, somministrando una dieta mediterranea al primo gruppo e una dieta con ridistribuzione proteica al secondo gruppo.
Sarcopenia, Fragilità e Disfagia nell'Anziano Ospedalizzato
Riguardo all’anziano ospedalizzato, sarcopenia, fragilità e disfagia sono condizioni che mostrano forti interconnessioni. Nell’anziano ricoverato che presenta disfagia vi è un altissimo rischio di malnutrizione, caratterizzato da una riduzione dell’introito alimentare. Se il paziente presenta anche sarcopenia, si può arrivare a una facile esauribilità muscolare, con astenia e affaticabilità che aumentano il rischio di caduta e di frattura. In campo dietetico si ha quindi l’estrema necessità di supportare questi pazienti. In generale, il paziente anziano ospedalizzato non si alimenta a sufficienza; si stima che il 35-38% del cibo somministrato venga, per vari motivi, non consumato.
L’introito reale apportato in un anziano ricoverato è stimato fra 1.100 e 1.600 kcal, con un apporto proteico fra 47 e 67 g. Più della metà dei pazienti anziani ricoverati ha un introito di cibo inferiore al 90% delle aspettative; in tre quarti dei casi si ha un introito proteico inferiore del 90% rispetto a quello consigliato dalle linee guida. Risulta quindi necessario migliorare la tecnica di supporto nutrizionale, per cercare di limitare l’impatto del ricovero ospedaliero almeno dal punto di vista dell’alimentazione. Al momento dell’ingresso in reparto, il paziente anziano dovrebbe essere sottoposto a uno screening, per valutare il rischio di malnutrizione.
Supplementazione Nutrizionale
Secondo le linee guida OMS, l’integratore ideale deve essere costituito da circa 400 kcal/die e 30 g o più di proteine/die; deve inoltre garantire un adeguato apporto di vitamina D e di calcio. In linea generale, se un paziente ha un deficit nutritivo sia calorico che proteico, ci si orienta verso supplementi calorici e proteici; se invece un paziente consuma adeguatamente gli apporti calorici nei pasti, va valutato se il bilancio proteico per quel paziente è adeguato e, a seconda del caso, si può intervenire con supplementi esclusivamente proteici o amminoacidici oppure con supplementi che favoriscono e stimolano la sintesi proteica. Seguendo la teoria della ridistribuzione proteica, il supplemento dovrebbe andare a integrare tutti i pasti, per raggiungere i 25-30 g di proteine per pasto suggeriti dalla letteratura.
Sarebbe auspicabile, inoltre, mettere in atto una serie di strategie per ottimizzare sia la compliance, che la supplementazione necessaria al paziente. Ad esempio, si potrebbe utilizzare il gusto neutro, frazionare l’assunzione dei supplementi, oppure discioglierli direttamente nelle pietanze. Si potrebbero inoltre utilizzare alimenti naturali addizionati, come ad esempio spremute arricchite da proteine (sieroproteine o maltodestrine), ottenendo delle merende fortificate dall’ottimo valore calorico e proteico.
Raccomandazioni Dietetiche Generali
Infine, in termini di prevenzione l’Harvard Medical School ha pubblicato il piatto del mangiar sano (figura 2). Questo può essere applicato in versione modificata e in maniera specifica per la sarcopenia, raccomandando la ridistribuzione proteica nei tre pasti principali della giornata, un buon apporto idrico giornaliero, l’olio extra-vergine di oliva come unica fonte di condimento, frutta e verdura a ogni pasto. Una raccomandazione importante deve essere poi data sulla vitamina D, al fine di mantenerne adeguati livelli plasmatici, anche tramite l’esposizione solare giornaliera.
Esercizio Fisico e Riabilitazione
Come sopra riportato, l’esercizio fisico costante e il mantenimento di una vita attiva sono fattori protettivi contro lo sviluppo di sarcopenia e, più in generale, contro il deterioramento dello stato di salute dell’anziano. L’intervento che ad oggi ha dimostrato maggiori evidenze scientifiche insieme alla dietoterapia è l’esercizio fisico, in particolare l’esercizio fisico di rinforzo muscolare (resistance exercise/ resistance training). Gli esperti sono concordi sulla sua efficacia nel rallentare la sarcopenia, anche nel paziente allettato: favorisce e aumenta la forza e la massa muscolare, previene la riduzione selettiva delle fibre muscolari di tipo II, aumenta la sintesi delle proteine muscolari e ne riduce al contempo il catabolismo. Nel 2018 un comitato internazionale di esperti ha redatto le linee guida cliniche relative agli interventi terapeutici per i pazienti con sarcopenia, in cui è stata inserita una forte raccomandazione rispetto all’attività fisica.
Il soggetto con sarcopenia o a rischio di sviluppare sarcopenia dovrebbe svolgere esercizio fisico personalizzato associato all’utilizzo di integratori specifici, al fine di migliorare la forza muscolare, mantenere la massa muscolare e migliorare così la performance fisica. Di notevole importanza risulta anche l’intensità con cui il singolo paziente svolge l’esercizio fisico. One-Repetition Maximum (1RM): rappresenta il massimo peso (espresso in kg) sollevabile per singola volta.
Studio SPRINT-T
Lo SPRINT-T project è un trial multicentrico randomizzato controllato, finanziato con fondi europei e coordinato dall’Unità di Geriatria del Policlinico Gemelli di Roma - Università Cattolica del Sacro Cuore. Sviluppato fra il 2016 e il 2019, il progetto ha coinvolto 16 centri in tutta Europa e ha permesso di accrescere le conoscenze nel campo degli interventi efficaci per contrastare la sarcopenia, concentrandosi sul ruolo di esercizio fisico e dietoterapia. Lo studio ha coinvolto soggetti di età pari o superiore ai 70 anni, di entrambi i sessi, con fragilità fisica e sarcopenia, ma senza disabilità nella mobilità. L’obiettivo primario dello studio era valutare l’effetto dell’intervento nel prevenire la comparsa di disabilità nella mobilità, misurata mediante il test del cammino sui 400 metri. Obiettivi secondari hanno considerato le variazioni di performance fisica (attraverso l’SPPB) e forza muscolare (attraverso l’Handgrip Strength test). Il campione è stato randomizzato in due gruppi: gruppo di intervento - che svolgeva regolare esercizio fisico, controllo del livello di attività fisica e dietoterapia - e gruppo di controllo, dove venivano proposti solo interventi di tipo educativo. Lo studio ha dimostrato che un intervento multidisciplinare basato sull’attività fisica e sulla dietoterapia è associato a una riduzione di disabilità nella mobilità in soggetti anziani con fragilità fisica e sarcopenia.
Il progressivo invecchiamento della popolazione e l’aumento delle diagnosi di sarcopenia hanno influito sul crescente interesse della comunità scientifica per questa sindrome; la sarcopenia nel soggetto anziano, infatti, è strettamente connessa al declino funzionale e alla disabilità.
Tabella: Fabbisogno Nutrizionale Giornaliero Raccomandato per Anziani con Sarcopenia
| Nutriente | Quantità Raccomandata |
|---|---|
| Calorie | Circa 30 kcal per kg di peso corporeo |
| Proteine | Almeno 1 g per kg di peso corporeo (fino a 1.2 g in alcuni casi) |
| Proteine per Pasto | 25-30 g |
| Leucina | Almeno 2.5-2.8 g per pasto |
| Vitamina D | Adeguato apporto tramite dieta e/o esposizione solare |
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