L'obesità è una malattia cronica complessa e determinata da molti fattori (genetici, metabolici, psicologici, comportamentali, sociali ecc.) che si intrecciano tra loro. Se nei primi stadi della malattia, quando la persona è ancora in sovrappeso, può non comportare grossi problemi, con il passare del tempo e l’accumulo di tessuto adiposo (massa grassa), soprattutto in zona viscerale, il paziente obeso è destinato a sviluppare molte altre patologie.
Per questo motivo l’obesità deve essere considerata una malattia cronica, a patogenesi multifattoriale, che richiede un approccio multidisciplinare specifico, soprattutto quando si parla di obesità patologica [Indice di Massa Corporea (IMC) pari o superiore a 40 kg/m2 in assenza di comorbilità.
L’obesità si associa a un elevato rischio di sviluppare diabete di tipo 2. Il fenomeno è in preoccupante ascesa tanto che l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha coniato il termine di diabesità, per sottolineare lo stretto legame tra le due patologie, che non va mai sottovalutato.
Strategie Terapeutiche per l'Obesità
Le strategie a disposizione per ridurre il proprio peso sono diverse e vanno seguite e integrate per lunghi periodi se non per tutta la vita sulla base delle necessità individuali:
- modifiche più o meno drastiche dello stile di vita (dieta e attività fisica)
- tecniche cognitivo-comportamentali (supporto psicologico)
- terapia farmacologica
- chirurgia bariatrica e/o metabolica
Il primo passo è sempre rivolto allo stile di vita, e quindi alle modificazioni di dieta e attività fisica, i due principali fattori che determinano e condizionano il nostro bilancio energetico. In parallelo, il paziente con obesità deve sempre ricevere un adeguato sostegno psicologico ed essere/diventare consapevole del valore e delle conseguenze dei propri cambiamenti/comportamenti.
Leggi anche: Utilizzo del bupropione per la perdita di peso
La terapia cognitivo-comportamentale si avvale oggi di numerose tecniche e strumenti per analizzare/migliorare la motivazione al cambiamento, l’immagine corporea, l’autostima, la prevenzione delle recidive etc. Numerosi studi hanno documentato che una riduzione, anche minima del peso - le linee guida vigenti indicano un calo del 5-10% rispetto al peso di partenza - può ridurre il rischio di complicanze nell’arco di alcuni mesi, favorendo un miglioramento della salute in generale.
Il Ruolo della Terapia Farmacologica
Il ruolo della terapia farmacologica per il controllo del peso è quello di supportare gli altri interventi terapeutici che vanno comunque sempre mantenuti. È necessario sapere che i farmaci anti-obesità sono indicati, come parte di un programma globale che includa la dieta, l’attività fisica e l’eventuale supporto psicologico, in soggetti con Indice di Massa Corporea (BMI) > 30, oppure in soggetti con BMI > 27 che presentino altri fattori di rischio o altre patologie correlate all’obesità (come ad esempio diabete di tipo 2, ipertensione arteriosa, dislipidemie e altre).
Secondo le più recenti Linee Guida, i farmaci per il controllo del peso sono indicati in soggetti con Indice di massa corporea superiore a 30 oppure - in presenza di altri fattori di rischio o di altre patologie correlate all’obesità - BMI superiore a 27.
Sinora, gli unici due farmaci prescrivibili in commercio in Italia, erano l’Orlistat e il Liraglutide, quindi una disponibilità limitata. Oggi finalmente, dal novembre 2017 è accessibile anche l’associazione naltrexone-bupropione, in compresse.
L'Associazione Naltrexone-Bupropione
Uno dei farmaci più comunemente utilizzati per il trattamento dell’obesità in pazienti adulti con un indice di massa corporea (BMI) ≥ 30 kg/m², oppure del sovrappeso in pazienti con un BMI compreso tra 27 kg/m² e 30 kg/m² in presenza di una o più comorbilità legate al peso (diabete mellito di tipo 2, dislipidemia o ipertensione) è un’associazione di naltrexone + bupropione. Questa terapia può essere prescritta esclusivamente da un medico specialista in Scienza dell’alimentazione, endocrinologia, cardiologia e medicina interna come supporto ad un cambiamento nella dieta e nello stile di vita, e il medico può richiedere degli esami del sangue , in particolare in caso di diabete oppure se il paziente ha più di 65 anni.
Leggi anche: Efficacia e Rischi della Puntura Dimagrante
Il 26 marzo 2015, l’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) ha rilasciato l’autorizzazione all’immissione in commercio valida in tutta l’Unione Europea per il farmaco costituito dall’associazione di naltrexone-bupropione a rilascio prolungato. Il farmaco è indicato per il controllo del peso, in aggiunta alle modifiche dello stile di vita. L’ associazione di naltrexone-bupropione è già presente in alcune Nazioni europee come ad esempio Spagna, Grecia e nell’Europa dell’Est ed il suo lancio in Italia è avvenuto nel novembre del 2017. Negli USA il farmaco è commercializzato dalla fine del 2015 in seguito all’approvazione da parte della Food and Drug Administration (FDA).
All’ultimo congresso della Società Italiana dell’Obesità c’era molta attesa per questa nuova opzione terapeutica che essendo in compresse consente una somministrazione semplice e accettabile da parte del paziente con obesità.
Meccanismo d'Azione
La combinazione naltrexone-bupropione esplica la propria attività a livello dei centri regolatori dell’appetito localizzati nel sistema nervoso centrale (nuclei ipotalamici) con un meccanismo d’azione duplice: riduzione del senso di fame (sazietà precoce) e riduzione del desiderio di cibo. In questo modo, il farmaco aiuta il paziente a seguire in modo più rigoroso il suo percorso del calo ponderale basato sull’intervento nutrizionale e sul cambiamento del proprio stile di vita.
Il profilo di efficaciaLa nuova associazione naltrexone-bupropione combina nello stesso farmaco due molecole ben conosciute: il naltrexone, un antagonista del recettore μ-oppioide e il bupropione, un inibitore debole della ricaptazione dei mediatori dopamina e noradrenalina a livello neuronale.
L’efficacia dell’associazione - insieme a una dieta ipocalorica e a un programma di attività fisica è stata testata in quattro differenti studi clinici della durata di 56 settimane. In tutti gli studi clinici, si è osservata una significativa perdita di peso (8-≥10%) dal basale che si è mantenuta fino alla fine dello studio (56° settimana), che nei soggetti con diabete di tipo 2 (DT2) era leggermente superiore.
Leggi anche: Dimagrire con le pere: verità o mito?
L’associazione non agisce sul diabete ma indirettamente favorisce un buon controllo della glicemia e dell’emoglobina glicata (HbA1c) nel tempo e un miglioramento dei valori di trigliceridi e colesterolo HDL (colesterolo “buono”).
Dosaggio e Somministrazione
Questo mix viene venduto in compresse a rilascio prolungato, contenenti ciascuna 8 mg di naltrexone cloridrato, equivalenti a 7,2 mg di naltrexone, e 90 mg di bupropione cloridrato, equivalenti a 78 mg di bupropione. La formulazione a rilascio prolungato Il meccanismo di rilascio prolungato del farmaco porta con sé numerosi vantaggi, tra cui: la riduzione del numero delle somministrazioni giornaliere, una miglior accettazione da parte del paziente e una migliorata aderenza alla terapia, con un miglior rapporto efficacia/sicurezza.
Per la prescrizione ci si può rivolgere a un Endocrinologo, a un Cardiologo, a uno Specialista di Medicina Interna oppure a uno Specialista in Scienza della Nutrizione. Lo può prescrivere anche il Diabetologo che sia però anche specializzato in una delle suddette materie. L’associazione naltrexone-buproprione ha un costo di Euro 149,99 per un mese di terapia. La durata della terapia dipende dalle esigenze individuali stabilite con il proprio medico prescrittore. Il trattamento deve essere interrotto dopo 16 settimane se la persona che lo assume non ha perso almeno il 5% del proprio peso iniziale. La necessità di continuare il trattamento deve essere valutata dal medico dopo 16 settimane e rivalutata ogni anno.
Controindicazioni
L’associazione naltrexone-bupropione è controindicata nei seguenti casi:
- Ipersensibilità nota al(i) principio(i) attivo(i) o ad uno qualsiasi degli eccipienti.
- Ipertensione non controllata.
- Patologie a carattere convulsivo in corso o con anamnesi di convulsioni.
- Tumore del SNC.
- Astinenza da alcolici o benzodiazepine.
- Disturbo depressivo bipolare.
- Trattamenti in corso con altri medicinali che contengano naltrexone o bupropione.
- Bulimia o anoressia nervosa con diagnosi attuale o pregressa.
- Terapia cronica con oppiacei o antagonisti degli oppiacei (ad es. metadone) o sindrome acuta di astinenza da oppiacei.
- Somministrazione contemporanea di farmaci inibitori della monoaminossidasi (IMAO). Fra l’interruzione del trattamento con IMAO e l’inizio del trattamento con naltrexone/bupropione devono trascorrere almeno 14 giorni.
- Grave insufficienza epatica.
- Insufficienza renale allo stadio finale o compromissione renale grave.
L’associazione naltrexone/bupropione deve essere usata con cautela in pazienti con più di 65 anni di età e non è raccomandata in pazienti con più di 75 anni di età. La sicurezza e l’efficacia dell’associazione naltrexone/bupropione nei bambini e negli adolescenti con meno di 18 anni non è stata stabilita.
Effetti Indesiderati
Entrambe le molecole dell’associazione: naltrexone e bupropione hanno profili di sicurezza noti e ampiamenti valutati. Le reazioni avverse sono generalmente lievi e transitorie. Le più comuni sono nausea, vomito, vertigini e secchezza delle fauci (bocca secca).
Interazioni Farmacologiche
Inibitori della monoaminossidasi (medicinali per il trattamento della depressione o della malattia di Parkinson) quali fenelzina, selegilina o rasagilina. Oppiacei e medicinali contenenti oppiacei, ad esempio per trattare tosse e raffreddore (come le miscele contenenti destrometorfano o codeina), dipendenza da oppiacei (come il metadone), antidolorifici (ad es. morfina e codeina), diarrea (ad es. paregorico). Medicinali usati per il trattamento dell’epilessia quali valproato, carbamazepina, fenitoina o fenobarbital.
Considerazioni Speciali
Quando il bupropione viene impiegato nel trattamento della depressione è importante sapere che questa patologia aumenta il rischio di pensieri suicidari, di autolesionismo e di tentativi di suicidio. Questi sintomi non migliorano subito dopo l'assunzione di bupropione perché il farmaco richiede del tempo per manifestare la sua efficacia terapeutica (generalmente due settimane, ma a volte anche di più).
Dopo l'assunzione di bupropione possono manifestarsi effetti indesiderati (come ad esempio, vertigini e sensazione di stordimento) capaci di interferire con le capacità di guidare veicoli e utilizzare macchinari. Il medico può consigliare di evitare di bere alcol o di limitarne fortemente il consumo durante il trattamento con bupropione. Tuttavia, se si bevono abitualmente grandi quantità di alcol, bisogna evitare di interromperne l'assunzione bruscamente, poiché ciò espone al rischio di attacchi convulsivi.
Il bupropione, così come qualsiasi altro principio attivo, può causare diversi effetti indesiderati, anche se non tutti i pazienti li manifestano o li manifestano nello stesso modo. I sintomi del sovradosaggio di bupropione consistono in un'esacerbazione degli effetti collaterali, ma sono stati anche riportati casi di perdita di coscienza. Non si conosce un antidoto specifico, perciò il trattamento è solo sintomatico. Può essere utile l'utilizzo di carbone attivo.
Alcuni studi (ma non tutti) hanno riportato un aumentato rischio di difetti alla nascita - e, in particolare, di difetti cardiaci - in neonati le cui madri hanno assunto bupropione durante la gravidanza, soprattutto durante il primo trimestre di gestazione.
Bupropione nel Trattamento della Depressione
Il bupropione è un inibitore selettivo del reuptake di dopamina e noradrenalina che possiede anche una blanda azione inibitoria sul reuptake di serotonina. Si ritiene che la sua azione terapeutica sia da ricondurre proprio a questa capacità inibitoria. Il bupropione è disponibile per la somministrazione orale sotto forma di compresse a rilascio modificato o prolungato. Benché non siano stati riportati casi di comparsa di sintomi da sospensione, si sconsiglia l'interruzione brusca della terapia.
Somministrato sotto forma di compresse a rilascio modificato (SR) una volta al giorno, il bupropione raggiunge concentrazioni plasmatiche massime dopo circa 5 ore. La maggior parte della dose assorbita viene metabolizzata nel fegato, prevalentemente dal CYP2B6, a 3 composti farmacologicamente attivi (idrossibupropione, treidrobupropione e eritroidrobupropione) che hanno livelli plasmatici pari o superiori a quelli del farmaco originario. I livelli di steady state del bupropione e dei suoi metaboliti sono raggiunti entro 8 giorni. I composti attivi vengono ulteriormente metabolizzati a metaboliti inattivi ed eliminati con le urine1.
Efficacia Comparativa con Altri Antidepressivi
La maggior parte dei dati disponibili proviene da studi di breve durata (massimo 16 settimane), randomizzati, in doppio cieco, condotti in pazienti ambulatoriali con depressione da moderata a grave, verso placebo o altri antidepressivi di nuova generazione, come gli inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI) e gli inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SNRI).
In due studi condotti su un totale di 636 pazienti con depressione moderata-grave, il bupropione SR si è dimostrato superiore al placebo nel miglioramento delle varie misure di esito adottate2,3. Analoga equivalenza terapeutica è risultata tra bupropione SR e sertralina in tre studi randomizzati, due della durata di 16 settimane, uno di 8 settimane, effettuati su complessivi 856 pazienti con depressione da moderata a grave5-7.
In un altro studio, 100 pazienti anziani (60-88 anni di età) con disturbo depressivo maggiore sono stati randomizzati a bupropione SR (100-300 mg/die) o a paroxetina (10-40 mg/die); dopo 6 settimane, i due farmaci hanno prodotto miglioramenti simili nei criteri di valutazione di efficacia utilizzati (HAM-D, HAM-A, CGI-I e CGS-I)8. In uno studio condotto su 348 pazienti depressi, a fronte di un analogo miglioramento prodotto nella scala di Hamilton per la depressione, il bupropione SR (300-450 mg/die) è risultato superiore alla venlafaxina SR (150-225 mg/die) nella percentuale delle remissioni (46% vs. 33%) dopo 12 settimane di trattamento12.
In uno studio, 727 pazienti con disturbo depressivo maggiore non responsivi o intolleranti al citalopram, sono stati randomizzati a bupropione SR (max. 400 mg/die), sertralina (max. 200 mg/die) o venlafaxina SR (max. 375 mg/die)14. L’outcome primario era rappresentato dalla remissione dei sintomi definita da un punteggio totale < o = 7 nella Hamilton Rating Sale for Depression (HRSD-17) al termine dello studio; le variazioni dei punteggi del Quick Inventory of Depressive Symptomatology-Self Report (QUIS-SR-16), registrate durante le visite di controllo, erano misure di esito secondarie volte a determinare il grado di remissione (punteggio finale < o = 5) e di risposta (riduzione = o > 50% del punteggio basale). Dopo 14 settimane, le percentuali di remissione dei sintomi secondo l’HRSD-17 e il QUIDS-SR-16 erano 21,3% e 25,5% con bupropione SR vs. 17,6% e 26,6% con sertralina vs. 24,8% e 25% con venlafaxina SR14.
Tra i tre gruppi di trattamento non sono emerse differenze significative nemmeno nelle percentuali di risposta: 26,1% per bupropione SR, 26,7% per sertralina e 28,2% per venlafaxina SR.
Effetti Indesiderati Comuni
Gli effetti indesiderati che interessano più del 10% dei pazienti sono la xerostomia, i disturbi gastrointestinali (compresi nausea e vomito), la cefalea e l’insonnia. Le reazioni di ipersensibilità hanno una incidenza compresa tra l’1% e il 10%: si manifestano tipicamente come rush cutanei, prurito, orticaria o dolore toracico; reazioni più gravi (rare) possono includere angioedema, dispnea/broncospasmo e shock anafilattico. Sono stati riportati anche artralgia, mialgia e febbre in combinazione a rash o altri sintomi indicatori di ipersensibilità ritardata.
Il bupropione è associato ad un rischio di convulsioni dose-correlato; negli studi, l’incidenza delle convulsioni, generalmente tonico-cloniche generalizzate, è stata circa dello 0,1%. La sicurezza d’impiego del bupropione durante la gravidanza non è stabilita1.
Il bupropione deve essere sospeso immediatamente nel caso in cui i pazienti presentino reazioni di ipersensibilità. Esiste un aumento del rischio di crisi epilettiche in presenza di fattori predisponenti come la somministrazione concomitante di farmaci che abbassano la soglia convulsiva (es.
Monitoraggio e Precauzioni
All’inizio del trattamento deve essere misurata la pressione arteriosa, con controlli periodici successivi in particolare nei pazienti ipertesi. Bupropione e il suo metabolita idrossibupropione sono entrambi inibitori dell’enzima CYP2D6. Se il bupropione viene aggiunto ad una terapia con farmaci che vengono metabolizzati in modo predominante dal CYP2D6 come alcuni antidepressivi (es. imipramina), antipsicotici (es. risperidone), beta-bloccanti (es. metoprololo), antidepressivi SSRI e antiaritmici (es.
Costo del Trattamento
Un trattamento con bupropione (150-300 mg/die) ha un costo mensile di 32,5-39 euro vs. 15 euro con sertralina (100 mg/die, generico) vs. 12-24 euro con paroxetina (20-40 mg/die, generico), vs. 27 euro con escitalopram (10 mg/die, es. Cipralex) vs. 69,5 euro con venlafaxina (150 mg/die, es.
Conclusioni
In questo articolo si è cercato di fornire una panoramica generale sulle principali caratteristiche dei medicinali contenenti bupropione. Tuttavia, tali caratteristiche possono variare in funzione del medicinale preso in considerazione, quindi anche in funzione dell'associazione con altri principi attivi.
Il bupropione è un inibitore della ricaptazione di noradrenalina e dopamina. Già registrato come coadiuvante nella disassuefazione dal fumo, si ripropone ora nel trattamento della depressione in cui era stato originariamente sviluppato. In tutti gli studi, per lo più di breve durata, la sua efficacia è risultata pari a quella dei farmaci coi quali è stato confrontato (inibitori della ricaptazione della serotonina, inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina, trazodone).
Venuta a mancare la specificità del meccanismo neurotrasmettitoriale come fattore di scelta preferenziale, il bupropione si ritaglia un posto “senza infamia e senza lode” tra i tanti antidepressivi.
tags: #bupropione #cloridrato #e #perdita #di #peso