In Italia, una persona su dieci è obesa e, in determinate circostanze, la chirurgia bariatrica rappresenta il modo più efficace per trattare adeguatamente pazienti affetti da questa patologia. L’obiettivo, oltre a ottenere il calo ponderale, è quello di ridurre il rischio delle complicanze legate all’obesità, inclusi i tumori.
Obesità e Tumori: Un Legame Pericoloso
Sono molti i tumori obesità correlati come quelli ormonali tipici della donna che colpiscono endometrio e mammella, e quelli generali che colpiscono soprattutto esofago, colon e apparato gastrointestinale.
«Gli studi indicano che se non ci fosse l'obesità - spiega Marco Antonio Zappa - avremmo circa l' 11,9% in meno di tumori nel maschio (soprattutto tumori all'esofago e all'apparato gastrointestinale) e il 13,1% nella donna (soprattutto tumori su base ormonale a endomerrio e mammella).
Riduzione del Rischio di Tumori con la Chirurgia Bariatrica
Lo studio ha analizzato le cartelle cliniche di oltre 55.700 pazienti affetti da obesità e sottoposti a chirurgia bariatrica, confrontandoli con lo stesso numero di pazienti con caratteristiche simili, ma non operati. I ricercatori hanno incluso pazienti sottoposti a gastrectomia parziale, bypass gastrico o bendaggio gastrico e hanno controllato i fattori di rischio che giocano un ruolo nella formazione del cancro, come il fumo, l'uso di alcol, le malattie cardiache, le terapie ormonali e altre comorbilità.
In 10 anni di follow-up, il numero di pazienti che hanno sviluppato tumori associati all'obesità è stato di 2.206 tra coloro che si sono sottoposti a chirurgia bariatrica, rispetto ai 4.960 di coloro che non sono stati operati, meno della metà. La coorte sottoposta a chirurgia bariatrica ha registrato un numero nettamente inferiore di nuovi casi per quasi tutti i tipi di tumore correlati all'obesità, tra cui seno (501 contro 751), colon (201 contro 360), fegato (969 contro 2.198), pancreas (54 contro 86), ovaie (130 contro 214) e tiroide (154 contro 175).
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Chi Può Essere Operato e i Criteri di Esclusione
«L’operazione, però - precisa il professor Zappa - , anche soddisfacendo il criterio di BMI richiesto, non è automatica. Deve essere intrapreso un percorso multidisciplinare che prevede esami strumentali come gastroscopia ed ecografia e valutazione nutrizionale e psicologica del comportamento alimentare. Nutrizionista e chirurgo devono trovare l'intervento adatto per ogni singolo paziente.
Tra le persone che non possono effettuare l’intervento troviamo innanzitutto soggetti con obesità ormonale che non viene mai operata, a differenza dell’obesità essenziale che non dipende da causa ormonale. In caso di obesi con BMI >35, la chirurgia attualmente è l'unica soluzione per ottenere un calo ponderale efficiente e mantenuto nel tempo che, quasi sempre raggiunge oltre il 50% del peso di partenza. I farmaci attualmente disponibili, infatti, seppur utili ed efficaci, consentono una perdita di peso più modesta, tra il 10 e il 20% a seconda del prodotto.
Mantenere i Benefici nel Tempo
«La perdita di peso che si ottiene con la chirurgia bariatrica è sempre consistente, ma perché sia davvero mantenuta nel lungo periodo - illustra Marco Antonio Zappa - è necessario un follow up post-operatorio durante il quale paziente segua le indicazioni del gruppo multidisciplinare. In realtà, dopo qualche anno, in genere cinque o sei, è normale che si verifichi un lieve incremento ponderale.
Rischi della Chirurgia Bariatrica
Nessun intervento chirurgico è totalmente privo di rischi, e lo stesso vale anche per la chirurgia bariatrica. Tuttavia, bisogna sempre ragionare sul rapporto rischi benefici.
«Proprio a causa della sua condizione e delle comorbilità associate - precisa il professor Zappa - il paziente obeso è uno dei più esposti al rischio operatorio. Il beneficio degli interventi chirurgici, che in Italia sono eseguiti in oltre il 90% dei casi con tecnica miniinvasiva laparoscopica, però, è nettamente maggiore rispetto al rischio di mortalità piuttosto esiguo, pari allo 0,5%, addirittura inferiore del rischio di mortalità operatoria per colecistectomia (0,8%).
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L’Obesità Non È Una Colpa
“Non serve un’operazione chirurgica, per dimagrire basta mangiare bene e muoversi. Ci vuole solo un po’ di forza di volontà”. Questa frase, come tante altre simili che purtroppo siamo abituati a sentire, tradisce un’idea semplicistica (e poco realistica) di cosa, per i più, sia l’obesità e delle sue cause. In altre parole? “Se sei grasso è colpa tua”.
«Il paziente obeso - riflette Marco Antonio Zappa - non è un paziente colpevole, e la forza di volontà, spessissimo, non basta. Enfatizzare le responsabilità del singolo individuo non fa altro che aumentare lo stigma dell'obesità. Così come è ingiusto e privo di senso pensare che chi ricorre alla chirurgia bariatrica sia una persona che ottiene il risultato senza meritarlo: non un successo ma un regalo.
In realtà esistono sempre una predisposizione genetica e altre componenti che causano l'obesità, come ad esempio un maggior assorbimento di nutrienti rispetto ad altri soggetti. Non vanno poi dimenticate particolari condizioni psicologiche, come traumi o abusi subiti in infanzia, che possono contribuire all’instaurarsi della condizione di obesità. La grande obesità è una malattia, e come tale va trattata e curata, anche con la chirurgia. Oltre ai benefici legati alla salute dell’individuo, non va trascurato il risparmio economico da parte del Sistema Sanitario Nazionale. I costi sostenuti per trattare le varie comorbilità che colpiscono gli obesi sono infatti elevatissimi.
Pochi Interventi, Perché?
In Italia gli interventi di chirurgia bariatrica effettuati nel 2022 sono stati 23.501. Gli obesi con BMI superiore a 35, però, sono molti di più, quasi un milione e mezzo. Perché il numero di interventi è così limitato?
«Il numero esiguo di persone obese che si sottopone a chirurgia bariatrica - conclude il professor Zappa - è determinato soprattutto dalla paura dell’intervento e dall’ignoranza sulla sua efficacia. Infatti, molti medici, non conoscendo le caratteristiche di questa chirurgia, i risultati e le indicazioni, non solo non la consigliano, ma addirittura la sconsigliano. Esiste anche una “campagna mediatica” che incolpa il paziente in caso di complicanze post operatorie . “Muore perché voleva dimagrire” è il titolo che si legge ogniqualvolta accada un evento tragico; abbiamo però già evidenziato come il rischio di mortalità sia inferiore ad altre chirurgie ma, nel caso della chirurgia della grande obesità, esso viene enfatizzato proprio per il mancato riconoscimento del problema della grande obesità.
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Tecniche Chirurgiche Bariatriche
Gli interventi restrittivi includono la gastroplastica verticale, il bendaggio gastrico e la sleeve gastrectomy che riscuote oggi i maggiori consensi. Il principio basilare cui gli interventi restrittivi si ispirano è la riduzione del volume gastrico destinato ad accogliere il cibo, a circa 30-50 cm3 nel bendaggio gastrico regolabile e nella gastroplastica verticale, a 150-160 cm3 nella sleeve gastrectomy. Accanto a questo effetto meccanico, ognuno degli interventi descritti determina ulteriori modificazioni soprattutto della sfera ormonale gastrica che in varia misura vengono ad esercitare effetti metabolici favorevoli alla lipolisi.
Nel by-pass gastrico, oltre alla riduzione del volume della tasca dello stomaco è presente anche la diminuzione della superficie intestinale destinata all’assorbimento; inoltre la bile e il succo pancreatica raggiungono l’ansa alimentare realizzando il tratto comune, ove i grassi possono essere assorbiti, a una distanza più o meno considerevole dal moncone gastrico. Anche in questo caso, si realizzano complesse modificazioni ormonali, in particolare un notevole aumento delle incretine che sono utili soprattutto al controllo del metabolismo glucidico. Il meccanismo della diminuita esposizione del chimo alla superficie intestinale raggiunge la sua espressione più alta nell’intervento di Scopinaro, o diversione biliopancreatica, in cui solo gli ultimi 50 cm di ileo costituiscono il tratto comune, essendo l’ansa alimentare di due metri. Nel duodenalswitch l’anastomosi fra ansa bilio-pancreatica e ansa alimentare viene realizzata a 100 cm dalla valvola ileo-cecale. Nel mini by-pass gastrico viene realizzato un lungo tubulo dalla zona medio-antrale all’angolo di His; esso riceve l’ansa bilio-pancreatica con una disposizione a omega, a 200 cm dal Treitz.
Sleeve Gastrectomy Laparoscopica: Un Trend Mondiale
È evidente come l’intervento di sleeve gastrectomy laparoscopica sia il più effettuato e diffuso. Tale trend è presente praticamente a livello mondiale, pertanto alcune parole in più vanno spese per questa procedura. Il termine “sleeve” veniva già utilizzato in chirurgia bariatrica per indicare la prima parte degli interventi di diversione bilio-pancreatica come il “duodenal switch”.
Nei pazienti ad alto rischio e super-super obesi, frequentemente la sleeve veniva eseguita da sola come primo step di un intervento in due tempi, con lo scopo di iniziare il processo di dimagrimento e diminuire le comorbilità del paziente. A partire dal 2000, Gagner et al. notarono che la sola sleeve gastrectomy, senza la componente malassorbitiva di diversione bilio-pancreatica, conduceva, nel breve periodo, a risultati simili agli interventi malassorbitivi maggiori, in termini di perdita di peso e di riduzione delle comorbilità correlate all’obesità. Pertanto, venne suggerito di utilizzare la sola sleeve gastrectomy come intervento a se stante di chirurgia bariatrica.
Nella sleeve gastrectomy la perdita di peso è garantita dalla restrizione dell’ingestione del cibo, attraverso la riduzione del volume dello stomaco e dalla diminuzione della fame (in particolare la fame nervosa), attraverso la riduzione dell’azione degli ormoni della fame, grelina e leptina, i cui recettori sono asportati con la parte di stomaco rimosso.
Cause del Mancato Dimagrimento Dopo Chirurgia Bariatrica
Il successo della chirurgia bariatrica si basa da un lato sulla corretta scelta dell’intervento migliore per il singolo paziente, dall’altro sulla perfetta esecuzione dell’intervento chirurgico. Quando queste condizioni non vengono rispettate oppure il paziente cambia il suo profilo psicologico nei riguardi del cibo e le sue abitudini alimentari, i risultati possono essere insoddisfacenti sia in termini di qualità di vita che di caduta di peso.
Nel primo caso è possibile che l’équipe multidisciplinare non riesca a gestire un’eccessiva perdita di peso che può sfociare in uno stato di squilibrio idro-elettrolitico o di malnutrizione; questi quadri sono possibili sia dopo interventi malassorbitivi, e allora prevale come sintomo d’allarme la diarrea con steatorrea, sia dopo interventi restrittivi e allora prevale il vomito. È indispensabile identificare la causa della malnutrizione e del dimagrimento che è andato oltre i limiti dell’auspicabile: essa è spesso un’alterazione anatomica, causata direttamente o indirettamente dall’intervento chirurgico.
All’estremo opposto, è il caso del mancato dimagrimento del paziente, che genera insoddisfazione e porta a una nuova richiesta d’intervento chirurgico. In questo caso, il paziente può avere modificato in modo sostanziale il tipo di alimentazione, evento possibile in particolare dopo gli interventi restrittivi, divenendo un “mangiatore di continuo” e anche “un amante dei dolci” che passa a un’alimentazione pastosa o addirittura liquida. Non si può neppure escludere che il tratto alimentare, e soprattutto lo stomaco abbiano subito modificazioni morfologiche, in particolare con un adattamento volumetrico e un aumento della capacità di ricezione che vanifica la possibilità di mantenere il risultato conseguito.
Importanza dell'Approccio Multidisciplinare
A fronte dell’indubbio successo della chirurgia bariatrica, deve essere ricordato che esistono precise controindicazioni, relative e assolute alla sua adozione; nello stesso tempo non si può ignorare che il successo della chirurgia è determinato da un complesso terapeutico multidisciplinare, in cui la partecipazione di dietologo, psichiatra/psicologo ed endocrinologo è fondamentale. Perciò la valutazione e il controllo multidisciplinare sono elementi irrinunciabili del processo diagnostico-terapeutico.
La visita dietologica vale a chiarire l’epoca e le modalità d’insorgenza della condizione di obesità, il suo andamento nel tempo, la durata dei periodi di remissione, la comparsa e la gravità delle recidive. Ulteriore elemento, per nulla secondario, è il rilievo della coincidenza di disturbi del comportamento alimentare, e in particolare del binge-eating, che influenzano la scelta dell’intervento chirurgico.
La visita psichiatrica può cogliere elementi di assoluta controindicazione all’intervento chirurgico: psicosi, inclusa la schizofrenia, tossico-dipendenze, etilismo franco, pregressa subita violenza sessuale, instabilità del rapporto di coppia o maritale, pregressi tentativi di suicidio sono elementi che ostano ad intraprendere la via chirurgica. Infine, tutte le cause endocrine di obesità secondaria sono una controindicazione relativa alla chirurgia e impongono comunque un’attenta scelta della tecnica di adottare.
Tabella: Riduzione del rischio di tumori obesità-correlati dopo chirurgia bariatrica
| Tipo di Tumore | Pazienti Sottoposti a Chirurgia Bariatrica | Pazienti Non Sottoposti a Chirurgia Bariatrica |
|---|---|---|
| Seno | 501 | 751 |
| Colon | 201 | 360 |
| Fegato | 969 | 2.198 |
| Pancreas | 54 | 86 |
| Ovaie | 130 | 214 |
| Tiroide | 154 | 175 |