L'atto dell'alimentarsi è una delle ultime funzioni del quotidiano ad essere completamente persa, inoltre non dobbiamo dimenticare il significato esperienziale che il cibo assume nella vita di ciascuno di noi, comprese le persone affette da demenza. Il cibo svolge infatti una funzione evocatrice di mappe cognitive individuali e di emotività ad esse connesse, rimanda quindi ad esperienze individuali di vita e rimane una delle fonti di maggior piacere.
Da ultimo il cibo rappresenta al tempo stesso un’irrinunciabile fonte di energia che condiziona la possibilità di far fronte alla routine quotidiana, assai molto più faticosa in presenza di danno cognitivo (8).
Quando nella cura di una persona affetta da demenza accanto ai deficit cognitivi, funzionali e psicologici si aggiunge un ambiente che non si adatta alle difficoltà sperimentate dalla persona, si creano delle vere e proprie barriere che, limitando di fatto la possibilità della persona di partecipare all’attività, generano un aumento della disabilità sia reale sia percepita (8).
Nutrizione e Demenza: Un Approccio Multidimensionale
Il rischio di malnutrizione nella demenza è notoriamente elevato, con percentuali variabili dal 15 al 50% dei casi, a seconda del setting di cura e delle fasi di malattia considerate (1,2); gli stessi meccanismi fisiopatologici della malnutrizione non sono completamente noti. L’impegno assistenziale richiesto per prevenire tale condizione è rilevante e si stima rappresenti il 25% dei costi assistenziali totali (3). Non vanno trascurate le ripercussioni emotive che influenzano la percezione del caregiver riguardo la propria competenza assistenziale, lungo tutto il percorso di malattia (4).
Dal punto di vista cognitivo la compromissione della memoria, della percezione, delle funzioni esecutive con le relative difficoltà di programmazione, organizzazione, ma anche i deficit dell’attenzione, i disturbi della coordinazione motoria, l’agnosia e le difficoltà comunicative, possono essere in gioco, singolarmente, ma più spesso in associazione e riscontrabili ad un’attenta valutazione (5).
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Disturbi specifici del riconoscimento dei sapori e degli odori possono essere elicitati nei pazienti con demenza Fronto-Temporale, sia nella variante comportamentale (bvFTLD) che nella forma di Afasia Primaria Progressiva, variante semantica (svPPA) e variante non fluente (nfvPPA) (6). Tali disturbi mostrano correlazioni con alterazioni volumetriche a carico della corteccia entorinale sinistra, dell’ippocampo, del giro ippocampale e del polo temporale. Iperoralità e bulimia, riscontrabili nella stessa bvFTLD, sono correlati al danno del circuito orbito-fronto-insulare-striatale destro (7).
La progettazione di un piano personalizzato di nutrizione per la persona affetta da demenza, considerati i numerosi fattori che possono modificare gli equilibri nutrizionali e la loro variabile compresenza, richiede l’utilizzo di modelli valutativi multidimensionali.
Il “Ciclo di gestione della qualità per la nutrizione geriatrica” proposto dal modello GentleCare (8) coinvolge l’équipe multiprofessionale e delinea le fasi metodologiche da percorrere per giungere alla formulazione di un piano personale completo di nutrizione: il concetto di personalizzazione della cura dirige ogni passo del ciclo e rappresenta il principio ispiratore di ogni forma di intervento professionale.
La seconda fase concerne la valutazione nutrizionale: sono qui vagliati i fattori che influenzano gli aspetti fisiologici della nutrizione. Per ciascun individuo è necessario indagare la funzione della deglutizione al fine di valutare se le alterazioni sono sostenute da una base organica neurologica, se derivano dalla disfunzione cognitiva, da cattive tecniche di alimentazione e/o da alterata postura non corretta mediante adeguati posizionamenti al tavolo.
Lo “Stress Profile”, ottenuto tramite l’osservazione del paziente nelle 24 ore, permette di analizzare il comportamento della persona nel contesto ambientale, correlando le attività in corso, le interazioni con l’ambiente umano e con lo spazio fisico, in cui assumono particolare rilevanza le caratteristiche di sonorità ed illuminazione. Uno studio di tali rilevazioni può consentire di individuare i fattori di stress ambientali, il momento in cui si manifestano e i loro effetti sul comportamento. L’uso di scale di osservazione del comportamento, specifiche per il momento del pasto, quale la Edinburgh Feeding Evaluation in Dementia Scale, possono essere di aiuto nel definire l’approccio al problema (10,11).
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L ’efficacia e la sostenibilità dei risultati raggiunti con il piano dipendono poi dai livelli di condivisione che si stabiliscono tra i membri dell’équipe multidisciplinare, dal grado di complementarietà e coerenza tra i programmi assistenziali, riabilitativi ed infermieristici, dalla validità dei sistemi di monitoraggio adottati e dalla flessibilità organizzativa in funzione delle esigenze dei singoli.
Il risultato delle valutazioni e dei programmi impostati si sostanzierà nella pianificazione di una routine nutrizionale finalizzata a ridurre il rischio di malnutrizione tramite la valorizzazione delle abilità residue, la restituzione di possibili gradi di autonomia e il reinserimento dell’attività del “mangiare”, con tutto il suo contenuto simbolico-emotivo, nel contesto della vita quotidiana.
Il tema del recupero delle energie, necessario per affrontare la quotidianità, è parte centrale della routine giornaliera prevista nel modello GentleCare (8). Il piano nutrizionale ha quindi questo scopo e prevede un’organizzazione nelle 24 ore e la scelta di cibi ad alto contenuto energetico, salvo controindicazioni specifiche.
Questo sistema non incoraggia a mangiare qualsiasi cosa a qualsiasi ora, esso infatti non rimanda all’errata nozione di “pascolo”, o all’uso moderno del buffet, ma riconduce ad un concetto di flessibilità e di capacità interpretativa delle richieste della singola persona.
Le strategie utilizzate, oltre ad inglobare una particolare attenzione per le abitudini e gli aspetti volitivi, tengono anche in considerazione modalità alternative di consumazione dei pasti. A scopo esemplificativo si possono considerare i finger foods che sono una valida alternativa quando siano presenti difficoltà prassiche o disturbi attentivi o disturbi del comportamento quali il wandering, o l’insonnia.
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La predisposizione facilitata della tavola con uso adeguato dei contrasti, è riservata alle persone che hanno difficoltà di tipo percettivo o prassico. L’uso di reminiscenze con la discussione di ricette, la preparazione di piatti tradizionali, i festeggiamenti di particolari ricorrenze possono inoltre contribuire a restituire al cibo il suo valore sociale e rendere l’esperienza del pasto gradevole.
Le difficoltà dell’alimentazione nella persona affetta da demenza riconoscono cause molteplici e ampiamente interagenti. La valutazione e la selezione delle strategie di intervento efficaci è più difficile quando viene erroneamente ricercata e trattata una sola causa.
Sarcopenia: Valutazione e Intervento Nutrizionale
Come già espresso (Locatelli, et al., 2024), le modificazioni quantitative e qualitative età-correlate del tessuto muscolare e il declino della forza muscolare costituiscono due aspetti fondamentali di una tipica sindrome geriatrica definita sarcopenia. La rilevanza di tale condizione non è da attribuirsi solo all’elevata prevalenza, legata all’invecchiamento globale della popolazione, ma anche alle sue importanti implicazioni su disabilità, qualità di vita e mortalità.
L’indagine si esegue con strumenti di facile e veloce applicazione, come il test della velocità del cammino e il questionario SARC-F. Il test del cammino (walking speed) è la metodica più frequentemente utilizzata nella pratica clinica per misurare la performance fisica. Il soggetto è invitato a camminare con passo normale e il valutatore rileva il tempo impiegato a percorrere 4 o 6 metri: una velocità inferiore a 0.8 metri al secondo è considerata indicativa di bassa performance fisica.
Il riscontro di bassa performance fisica e di bassa forza muscolare tramite questi due strumenti supporta la necessità di confermare la condizione di sarcopenia con ulteriori approfondimenti. Un test di facile e rapida esecuzione per valutare la forza muscolare è l’Handgrip Strength test, che misura la forza massima di prensione esercitata dai muscoli dell’avambraccio. Il riscontro di una ridotta forza muscolare in queste prove supporta la necessità di valutare la presenza di ridotta quantità o qualità muscolare, che potrebbe così confermare la diagnosi di sarcopenia.
Secondo le linee guida europee per la misurazione della massa muscolare, il gold standard è rappresentato dalla Risonanza Magnetica (MRI) o, in alternativa, dalla Tomografia Computerizzata, in particolar modo la Peripheral Quantitative Tomography (pqCT). Si tratta di tecniche molto accurate, che consentono di misurare la massa muscolare a livello di una sezione corporea, valutando anche la qualità del muscolo e la presenza di eventuali infiltrati di tessuto adiposo.
Per superare i limiti di MRI e pqCT sono stati identificati altri strumenti diagnostici: tra questi, la Densitometria assiale a raggi X (DEXA) permette di misurare massa magra, massa grassa e osso sia a livello di singoli distretti corporei, sia in total-body. Negli ultimi anni sta acquisendo sempre più importanza l’ecografia muscolare. Si tratta di una tecnica semplice, di rapida esecuzione e non invasiva, che sfrutta uno strumento portatile ed economico e consente di valutare più distretti corporei.
Infine, misurazioni indirette di massa muscolare sono rappresentate dai parametri antropometrici, come circonferenza del polpaccio e circonferenza del braccio. Queste misurazioni permettono di valutare differenti distretti corporei e sono semplici, di facile esecuzione e di basso costo. Sono misure la cui affidabilità è però influenzata da variabili legate allo stato nutrizionale del soggetto o a patologie acute e/o croniche (es. scompenso cardiaco).
Se, a conclusione di queste indagini, si evidenzia sia una ridotta forza muscolare che una ridotta quantità e qualità muscolare (sarcopenia confermata), l’argoritmo diagnostico impone di valutare anche la performance fisica del paziente, per stabilire il grado di severità della sarcopenia.
Le linee guida ESPEN prevedono come introito ottimale giornaliero per un soggetto anziano circa 30 kcal per kg di peso corporeo; l’apporto proteico giornaliero dovrebbe essere pari ad almeno 1 g per kg di peso corporeo. L’introito calorico e l’introito proteico dovrebbero poi essere modulati in base allo stato nutrizionale di partenza, al livello di attività fisica e alla condizione clinica del paziente.
Già uno studio pubblicato nel 2013 aveva evidenziato che l’apporto proteico giornaliero di 1 g per kg di peso corporeo potrebbe essere troppo basso per il paziente anziano, consigliando di aumentarlo a 1.2 g (Bauer, et al., 2013). Nello specifico, i ricercatori hanno individuato come valore ottimale di distribuzione proteica, per il paziente anziano, 25-30 g di proteine per pasto e almeno 2.5-2.8 g di leucina, al fine di promuovere i processi anabolici che favoriscono la sintesi di nuove proteine per riparare e ricostruire nuove fibre muscolari.
Non esiste una fonte proteica migliore di un’altra: tutte le tipologie di proteine vanno consumate ed è importante includere nella propria dieta tutti gli amminoacidi, perché hanno un ruolo importante nella ricostruzione muscolare. Alcuni studi hanno confrontato colazioni a base di proteine animali e colazioni a base di proteine vegetali, di pari apporto proteico.
La colazione a base di proteine animali è risultata con un bilancio proteico netto migliore rispetto a quella a base di proteine vegetali. Riguardo le proteine vegetali (cereali, legumi), sono opportune alcune considerazioni aggiuntive: i cereali hanno come amminoacido limitante la lisina, i legumi hanno invece livelli inferiori di amminoacidi solforati (es. metionina, cisteina).
Le proteine vegetali hanno inoltre un elevato apporto di fibre, vitamine e antiossidanti; il loro consumo è stato associato a una minore incidenza di diabete mellito di tipo 2, malattie cardiovascolari, alcune neoplasie (es.
La letteratura riporta come livelli ridotti di vitamina D nella dieta siano correlati a una riduzione della massa muscolare e quindi a una maggiore incidenza di sarcopenia. Diverse pubblicazioni documentano il ruolo chiave della vitamina D non solo nella prevenzione, ma anche nella cura della sarcopenia: essa infatti sostiene, insieme agli amminoacidi, la biosintesi muscolare.
È assodato che un maggior consumo settimanale di pesce - alimento che apporta proteine, vitamina D e vitamina E - è direttamente associato a una minore incidenza di sarcopenia. Tra gli antiossidanti, la bromelina e la curcumina sembrano le molecole più promettenti: la bromelina parrebbe prevenire l’indebolimento fisico e avere un effetto miorilassante; la curcumina sembra avere effetti anti-infiammatori a livello muscolare, migliorando la prestazione muscolare.
Un gruppo di studio dell’Università di Padova ha proposto un intervento dietetico ambulatoriale in pazienti over 65 anni, per ridurre il rischio cardiovascolare e prevenire la sarcopenia. Lo studio ha suddiviso in due gruppi la popolazione studiata, somministrando una dieta mediterranea al primo gruppo e una dieta con ridistribuzione proteica al secondo gruppo.
Riguardo all’anziano ospedalizzato, sarcopenia, fragilità e disfagia sono condizioni che mostrano forti interconnessioni. Nell’anziano ricoverato che presenta disfagia vi è un altissimo rischio di malnutrizione, caratterizzato da una riduzione dell’introito alimentare. Se il paziente presenta anche sarcopenia, si può arrivare a una facile esauribilità muscolare, con astenia e affaticabilità che aumentano il rischio di caduta e di frattura. In campo dietetico si ha quindi l’estrema necessità di supportare questi pazienti.
In generale, il paziente anziano ospedalizzato non si alimenta a sufficienza; si stima che il 35-38% del cibo somministrato venga, per vari motivi, non consumato. L’introito reale apportato in un anziano ricoverato è stimato fra 1.100 e 1.600 kcal, con un apporto proteico fra 47 e 67 g. Più della metà dei pazienti anziani ricoverati ha un introito di cibo inferiore al 90% delle aspettative; in tre quarti dei casi si ha un introito proteico inferiore del 90% rispetto a quello consigliato dalle linee guida.
Risulta quindi necessario migliorare la tecnica di supporto nutrizionale, per cercare di limitare l’impatto del ricovero ospedaliero almeno dal punto di vista dell’alimentazione. Al momento dell’ingresso in reparto, il paziente anziano dovrebbe essere sottoposto a uno screening, per valutare il rischio di malnutrizione. Secondo le linee guida OMS, l’integratore ideale deve essere costituito da circa 400 kcal/die e 30 g o più di proteine/die; deve inoltre garantire un adeguato apporto di vitamina D e di calcio.
In linea generale, se un paziente ha un deficit nutritivo sia calorico che proteico, ci si orienta verso supplementi calorici e proteici; se invece un paziente consuma adeguatamente gli apporti calorici nei pasti, va valutato se il bilancio proteico per quel paziente è adeguato e, a seconda del caso, si può intervenire con supplementi esclusivamente proteici o amminoacidici oppure con supplementi che favoriscono e stimolano la sintesi proteica. Seguendo la teoria della ridistribuzione proteica, il supplemento dovrebbe andare a integrare tutti i pasti, per raggiungere i 25-30 g di proteine per pasto suggeriti dalla letteratura.
Sarebbe auspicabile, inoltre, mettere in atto una serie di strategie per ottimizzare sia la compliance, che la supplementazione necessaria al paziente. Ad esempio, si potrebbe utilizzare il gusto neutro, frazionare l’assunzione dei supplementi, oppure discioglierli direttamente nelle pietanze. Si potrebbero inoltre utilizzare alimenti naturali addizionati, come ad esempio spremute arricchite da proteine (sieroproteine o maltodestrine), ottenendo delle merende fortificate dall’ottimo valore calorico e proteico.
Infine, in termini di prevenzione l’Harvard Medical School ha pubblicato il piatto del mangiar sano. Questo può essere applicato in versione modificata e in maniera specifica per la sarcopenia, raccomandando la ridistribuzione proteica nei tre pasti principali della giornata, un buon apporto idrico giornaliero, l’olio extra-vergine di oliva come unica fonte di condimento, frutta e verdura a ogni pasto. Una raccomandazione importante deve essere poi data sulla vitamina D, al fine di mantenerne adeguati livelli plasmatici, anche tramite l’esposizione solare giornaliera.
Come sopra riportato, l’esercizio fisico costante e il mantenimento di una vita attiva sono fattori protettivi contro lo sviluppo di sarcopenia e, più in generale, contro il deterioramento dello stato di salute dell’anziano. L’intervento che ad oggi ha dimostrato maggiori evidenze scientifiche insieme alla dietoterapia è l’esercizio fisico, in particolare l’esercizio fisico di rinforzo muscolare (resistance exercise/ resistance training).
Gli esperti sono concordi sulla sua efficacia nel rallentare la sarcopenia, anche nel paziente allettato: favorisce e aumenta la forza e la massa muscolare, previene la riduzione selettiva delle fibre muscolari di tipo II, aumenta la sintesi delle proteine muscolari e ne riduce al contempo il catabolismo. Nel 2018 un comitato internazionale di esperti ha redatto le linee guida cliniche relative agli interventi terapeutici per i pazienti con sarcopenia, in cui è stata inserita una forte raccomandazione rispetto all’attività fisica.
Il soggetto con sarcopenia o a rischio di sviluppare sarcopenia dovrebbe svolgere esercizio fisico personalizzato associato all’utilizzo di integratori specifici, al fine di migliorare la forza muscolare, mantenere la massa muscolare e migliorare così la performance fisica. Di notevole importanza risulta anche l’intensità con cui il singolo paziente svolge l’esercizio fisico.
One-Repetition Maximum (1RM): rappresenta il massimo peso (espresso in kg) sollevabile per singola volta.
Lo SPRINT-T project è un trial multicentrico randomizzato controllato, finanziato con fondi europei e coordinato dall’Unità di Geriatria del Policlinico Gemelli di Roma - Università Cattolica del Sacro Cuore. Sviluppato fra il 2016 e il 2019, il progetto ha coinvolto 16 centri in tutta Europa e ha permesso di accrescere le conoscenze nel campo degli interventi efficaci per contrastare la sarcopenia, concentrandosi sul ruolo di esercizio fisico e dietoterapia.
Lo studio ha coinvolto soggetti di età pari o superiore ai 70 anni, di entrambi i sessi, con fragilità fisica e sarcopenia, ma senza disabilità nella mobilità. L’obiettivo primario dello studio era valutare l’effetto dell’intervento nel prevenire la comparsa di disabilità nella mobilità, misurata mediante il test del cammino sui 400 metri. Obiettivi secondari hanno considerato le variazioni di performance fisica (attraverso l’SPPB) e forza muscolare (attraverso l’Handgrip Strength test).
Il campione è stato randomizzato in due gruppi: gruppo di intervento - che svolgeva regolare esercizio fisico, controllo del livello di attività fisica e dietoterapia - e gruppo di controllo, dove venivano proposti solo interventi di tipo educativo. Lo studio ha dimostrato che un intervento multidisciplinare basato sull’attività fisica e sulla dietoterapia è associato a una riduzione di disabilità nella mobilità in soggetti anziani con fragilità fisica e sarcopenia.
Il progressivo invecchiamento della popolazione e l’aumento delle diagnosi di sarcopenia hanno influito sul crescente interesse della comunità scientifica per questa sindrome; la sarcopenia nel soggetto anziano, infatti, è strettamente connessa al declino funzionale e alla disabilità.
La Dieta di Mariah Carey: Un Esempio di Alimentazione Equilibrata
“Minestroni e passati vegetali sono l’ideale per perdere peso in inverno, quando le rinunce sono difficili perché il corpo ha bisogno di più calorie per proteggersi dal freddo” spiega la dottoressa Cristina Mosetti, dietologa. “I piatti caldi e corroboranti riscaldano il palato e lo spirito, togliendo la voglia di sgarrare con poche calorie e tante fibre”.
Le zuppe, poi, ricche come sono di cereali e vegetali verdi, sono un’ottima fonte di magnesio, un minerale che migliora la trasmissione degli impulsi nervosi. Quindi, aiutano a tenere a freno gli attacchi di fame. Altro trucco: al posto della carne, tanto pesce. “Questo alimento ha poche calorie ed è ricco di omega tre, gli acidi grassi che combattono sia l’invecchiamento sia i depositi di grassi” continua l’esperta. “Il plus è la sua ricchezza di iodio, una sostanza che aumenta il metabolismo, spingendo il corpo a bruciare i chili di troppo”.
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