La malattia renale cronica (MRC) è un problema di salute che colpisce sia adulti che bambini, caratterizzata dall’alterata funzionalità renale che persiste per più di 3 mesi.
Nel paziente pediatrico, così come nell’adulto, è necessario formulare immediatamente una diagnosi di MRC in modo tale da impostare una terapia conservativa mirata.
Ruolo della Terapia Conservativa nella MRC e Importanza della TDN
Nell’ambito della gestione conservativa del paziente con MRC, la terapia dietetico nutrizionale (TDN) è di grande importanza. Anticipando e integrando i trattamenti farmacologici, questo tipo di terapia cerca di raggiungere i seguenti obiettivi:
- Preservazione della funzionalità renale.
- Mantenimento di uno stato nutrizionale ottimale.
- Prevenzione e/o correzione di sintomi e complicanze dell’insufficienza renale cronica.
- Posticipazione della dialisi e riduzione della dose dialitica settimanale.
Negli stadi più avanzati della malattia, un’adeguata terapia nutrizionale può aiutare a procrastinare il ricorso a terapie sostitutive e, per questa ragione, la sua adozione è fortemente raccomandata a soggetti che sono in attesa per un trapianto renale.
La MRC nei Bambini: Gestione Nutrizionale e Linee Guida
Nella MRC infantile, la terapia dietetico nutrizionale (TDN) può essere delicata, aspetto sottolineato dall’inclusione nelle linee guida di tabelle, indicizzate per età, sesso e stadio della malattia, inerenti a verifiche cliniche, calorie, macro e micronutrienti, procedure per valutazioni antropometriche e indici di crescita.
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Quindi, la TDN nei bambini con MRC si propone di raggiungere i seguenti obiettivi:
- Mantenere un ottimo stato nutrizionale.
- Consentire una crescita normale.
- Evitare la comparsa di sintomi uremici e alterazioni metaboliche.
Linee Guida KDOQI nei Pazienti Pediatrici con MRC
Poiché non sussistono evidenze per utilizzare una diversa distribuzione dei macronutrienti nella TDN dei pazienti con MRC rispetto alla popolazione pediatrica normale, si ricorre ai valori sopracitati anche per la MRC stadio da 2 a 5.
Proteine
Facendo riferimento alle linee guida KDQOI, si suggerisce un apporto proteico tra il 100% e il 140% dell’Assunzione Dietetica di Riferimento (DRI) per peso corporeo ideale nei bambini allo stadio 3. Lo stesso deve essere, invece, tra il 100% e il 120% del DRI per i bambini allo stadio 4 e 5.
La quantità di proteine consigliata varia con l’età (0-18 anni), ed è espressa in g/kg/die nella Tabella 1.
| Età | DRI (g/kg/die) | Apporto raccomandato MRC stadio 3 (g/Kg/die) (100%-140% DRI) | Apporto raccomandato MRC stadio 4-5 (g/Kg/die) (100%-120% DRI) | Apporto raccomandato emodialisi (g/kg/die)* | Apporto raccomandato in dialisi peritoneale (g/kg/die)** |
|---|---|---|---|---|---|
| 0-6 mesi | 1.5 | 1.5-2.1 | 1.5-1.8 | 1.6 | 1.8 |
| 7-12 mesi | 1.2 | 1.2-1.7 | 1.2-1.5 | 1.3 | 1.5 |
| 1-3 anni | 1.05 | 1.05-1.5 | 1.05-1.25 | 1.15 | 1.3 |
| 4-13 anni | 0.95 | 0.95-1.35 | 0.95-1.15 | 1.05 | 1.1 |
| 14-18 anni | 0.85 | 0.85-1.2 | 0.85-1.05 | 0.95 | 1.0 |
Tabella 1. Apporto proteico raccomandato per bambini con MRC stadio da 3 a 5 e 5D.
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* DRI + 0.1 g/kg/die per compensare le perdite dialitiche, ** DRI + 0.15-0.3 g/kg/die in rapporto all’età del paziente per compensare le perdite derivanti dalla dialisi peritoneale.
Fonte. KDOQI Work Group 2009. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in Children with CKD: 2008 update. Executive summary.
Analogamente, si suggerisce di portarne l’apporto al 80% del DRI per età quando la fosforemia e PTH sierico sono entrambi elevati. Sono, inoltre, suggerite verifiche della fosforemia ogni tre mesi (stadio 3 e 4) e ogni mese (stadio 5).
Fluidi ed Elettroliti
Supplementi di acqua e sodio sono da considerarsi negli stadi da 2 a 5 con poliuria per evitare la disidratazione, mentre supplementi di sodio possono essere necessari in tutti i bambini con MRC allo stadio 5. Al contrario, si deve considerare di ridurne l’apporto negli stadi da 2 a 5 se è presente ipertensione arteriosa.
L’apporto di liquidi deve essere, invece, ridotto negli stadi da 3 a 5 se è presente oligoanuria per evitare sovraccarichi cardiocircolatori.
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Infine, il potassio deve essere limitato negli stadi da 2 a 5 se c’è una tendenza all’iperpotassiemia al fine di limitare il rischio di aritmie ed arresto cardiaco.
Calcio e Vitamina D
In presenza di MRC (stadio da 2 a 5), l’apporto di calcio deve essere:
- ≤1600 mg/die (4-8 anni);
- ≤ 2500 mg/die (9-18 anni).
Nei pazienti in stadio dal 2 al 5 viene, infine, suggerito di dosare i livelli di 25-idrossivitamina D (25 OHD) con cadenza annuale. Per valori inferiori a 30ng/mL (75 nmol/L), è suggerita l’integrazione.
Vitamine e Oligoelementi
Dallo stadio 2 al 5, è da considerare l’assunzione di almeno il 100% del DRI delle vitamine B1, B2, B3, B5, B6, B8, B12, C, A, E, K, acido folico, rame e zinco.
Confronto tra la TDN nella MRC in Età Adulta e Pediatrica
La TDN nella MRC in età pediatrica e adulta condividono alcuni obiettivi sostanzialmente identici. Entrambe si propongono:
- la stabilizzazione o il miglioramento della funzione renale residua;
- la posticipazione della terapia dialitica;
- la riduzione di sintomi;
- la conservazione o il raggiungimento di uno stato nutrizionale ottimale.
Tuttavia, la gestione del paziente pediatrico implica problematiche specifiche e fortemente impegnative. I processi di crescita e sviluppo fisico e funzionale dell’organismo e dei vari organi condizionano fortemente l’approccio ai trattamenti dietetici nutrizionali nell’età pediatrica. Rispetto alla MRC dell’adulto, si impone dunque in maniera più consistente la necessità di ricorrere ad approcci programmati e personalizzati nei quali si devono coinvolgere, oltre al nefrologo e dietista, anche figure professionali con competenza pediatrica.
Ruolo dei Prodotti Aproteici
Nell’ambito della gestione conservativa del paziente con MRC, si consiglia di assumere prodotti aproteici al fine di mantenere un apporto calorico adeguato. I prodotti aproteici, essenzialmente composti da carboidrati e quasi privi di proteine, sodio, potassio e fosforo, permettono di privilegiare alimenti con un alto contenuto di proteine e valori biologici garantendo un’adeguata assunzione di aminoacidi essenziali.
Con i prodotti aproteici, si possono preparare direttamente a casa pasta, pizza, ravioli, torte salate e dolci e, per chi non ama cucinare o ha poco tempo, ci sono comodi piatti già pronti e surgelati.
Anche per gli adulti e soprattutto per i bambini con MRC torna, dunque, in primo piano il concetto di convivialità inteso come il piacere di stare a tavola con altri senza doversi sentire diversi a causa di una dieta che talvolta può apparire rigida.
Progetto Fagioli Ribelli
“I FAGIOLI RIBELLI” è il nome di un nuovo progetto di educazione terapeutica all’alimentazione nei bambini con MRC, con il sostegno della Società Italiana di Nefrologia Pediatrica (SINePe) e delle Associazioni che si occupano di malattie renali pediatriche (Rete MA.RE.).
Dr. Schär ha supportato il progetto fin dalle sue fasi iniziali, fornendo gratuitamente prodotti aproteici a chef e artigiani per la preparazione di pietanze aproteiche consegnate a bambini con reni “ribelli”. Successivamente, in collaborazione con Lloyds Farmacie, Dr. Schär si è impegnata a garantire la fornitura dei prodotti aproteici agli artigiani al costo di produzione in diverse farmacie aderenti all’iniziativa.
Il nome “Fagioli Ribelli” origina dall’omonimo volume redatto da Bruno Damini, che raccoglie racconti di vita di genitori con figli in MRC, testimonianze di nefrologi, dietiste e una psicologa, concludendo con una parte dedicata alle ricette ipoproteiche pensate da importanti chef bolognesi.
Nei bambini con MRC avanzata, per garantire un apporto calorico adeguato, diventa necessario utilizzare prodotti aproteici farmaceutici (pasta, pane, biscotti, etc.), cioè alimenti a fini medici speciali.
L’approccio innovativo del progetto è quello di migliorare la qualità di vita dei bambini con MRC associando agli alimenti a fini medici speciali, reperibili solo in farmacia, prodotti ipoproteici creati artigianalmente, facili da preparare anche in casa, utilizzando farine aproteiche e alimenti comuni, di facile reperibilità e a costi contenuti.
Nato a Bologna e preceduto da un’indagine sull’utilizzo e gradimento dei prodotti aproteici in commercio, effettuata nelle più importanti Nefrologie Pediatriche italiane, il progetto si estenderà sul territorio nazionale, con l’organizzazione di corsi di informazione medica, educazione alimentare e laboratori di cucina ipoproteica rivolti a famiglie con figli in MRC.
Il progetto Fagioli Ribelli darà l’opportunità ai bambini di potere gustare cibi nutrizionalmente corretti, gustosi e freschi.
Un secondo obiettivo del progetto è di creare una rete nazionale di chef e artigiani alimentari specializzati nella produzione di preparazioni artigianali ipoproteiche, al fine di rendere l’alimentazione, che tanta parte ha nella nostra cultura e tradizione, un elemento di inclusione e non di diversità.
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