L’Anoressia Nervosa è un disturbo alimentare caratterizzato da un’eccessiva paura di ingrassare e un intenso desiderio di perdere peso che porta chi ne soffre a pensare costantemente alla dieta e al cibo e a mangiare sempre meno.
Caratteristiche dell’Anoressia Nervosa
L’Anoressia Nervosa è caratterizzata principalmente da 3 aspetti:
- Sottopeso: la persona si sottopone ad un regime alimentare fortemente ipocalorico chiamato dieta ferrea e giunge ad uno stato di sottopeso.
- Intensa paura di diventare grassi o di aumentare di peso: nonostante il sottopeso la persona prova un intenso terrore all’idea di “ingrassare” e teme che il peso aumenterà in modo incontrollato se dovesse tornare ad alimentarsi normalmente.
- Eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo: Chi soffre di anoressia nervosa attribuisce un’importanza fondamentale al peso e alle forme corporee e si valuta principalmente in relazione a questi due aspetti.
Insieme alla dieta ferrea può mettere in atto altri comportamenti come:
- usare lassativi, pillole dimagranti o diuretici
- fare esercizio fisico intenso
- evitare qualsiasi contatto sociale che includa il cibo
La perdita di peso è vista come una conquista e un segno di straordinaria autodisciplina, di fiducia personale e di autostima, mentre l’aumento di peso come una mancanza di autocontrollo che determina sensazioni di frustrazione e di autosvalutazione. Anche se riconosce di pesare poco, la persona ha l’obiettivo di arrivare ad un numero sulla bilancia sempre più basso. L’insoddisfazione per le forme corporee si manifesta in particolare nel considerare troppo grosse alcune parti del corpo (seno, pancia, sedere, gambe).
Chi soffre di anoressia nervosa riduce sempre più il numero di calorie assunte fino a raggiungere un peso significativamente basso e pericoloso per la propria salute fisica. Pur dimagrendo, continua ad avere paura di ingrassare e questa paura molto intensa permane anche quando si raggiungono livelli di sottopeso allarmanti. Nell’anoressia nervosa si ha una percezione distorta del proprio peso e delle forme del proprio corpo.
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Chi soffre di anoressia nervosa spesso manca di consapevolezza oppure nega il problema, al punto che sono perlopiù i familiari a chiedere aiuto per loro a un professionista; se, invece, è la persona stessa a chiederlo, in molti casi lo fa per le conseguenze fisiche e psicologiche legate allo stato di malnutrizione (vedi par. sindrome da malnutrizione).
Altre caratteristiche associate all’anoressia nervosa:
- sentimenti di inadeguatezza
- desiderio di tenere sotto controllo l’ambiente circostante
- rigidità mentale
- ridotta spontaneità sociale
- espressività emotiva repressa
Tipi di Anoressia Nervosa
Esistono due tipi di Anoressia Nervosa:
- Tipo con restrizioni: negli ultimi 3 mesi non si sono manifestati episodi di abbuffate e condotte di eliminazione (per esempio vomito autoindotto, uso di lassativi e diuretici o enteroclismi) e la persona si sottopone esclusivamente ad una dieta ferrea.
- Tipo con abbuffate/condotte di eliminazione: negli ultimi 3 mesi si sono presentati episodi di abbuffate e condotte di eliminazione. La persona si sottopone ad una dieta ferrea ma la dieta è interrotta da abbuffate, per lo più soggettive (la quantità di cibo ingerita non è oggettivamente eccessiva) e condotte di eliminazione.
Altre caratteristiche associate a questo tipo di anoressia nervosa sono l’impulsività e l’abuso di alcool e altre sostanze.
Gravità del disturbo anoressico
Ai fini della diagnosi l’Indice di Massa Corporea (kg/Altezza²) servirà per stabilire il livello di gravità. Il livello di gravità dell’anoressia viene valutato attraverso l’indice di massa corporeo (IMC) o body mass index (BMI). L’IMC si calcola dividendo il peso (in chilogrammi) per il quadrato dell’altezza (in metri) e a seconda del punteggio ottenuto restituisce un indice di gravità del sottopeso e quindi della gravità del disturbo per la salute fisica:
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- Lieve: IMC ≥ 17 Kg/m2
- Moderata: IMC 16-16.99 Kg/m2
- Grave: IMC 15-15.99 Kg/m2
- Estrema: IMC < 15 Kg/m2
In un soggetto normopeso l’IMC è compreso tra 18.5-24.8 Kg/ m², mentre in una persona sottopeso scende al di sotto di 18.5 Kg/m².
Oltre il 70 % delle persone con disturbi dell’alimentazione riceve la diagnosi di una comorbilità per un altro disturbo mentale. I disturbi che coesistono con maggiore frequenza sono:
- Disturbi d’ansia (≥ 50%)
- Disturbi dell’umore (≥ 40%)
- Autolesionismo (≥ 20%)
- Disturbo da uso di sostanze (≥ 10%).
Possibili comorbilità secondo il DSM-5: disturbo ossessivo compulsivo, disturbo d’ansia, disturbo depressivo, disturbo bipolare, disturbo da uso di sostanze o alcol.
Per quel che riguarda i disturbi di Personalità:
- Anoressia Nervosa di tipo restrittivo: Disturbo Evitante, Dipendente e Ossessivo-compulsivo di Personalità
- Anoressia di tipo abbuffate e condotte di eliminazione: Disturbo Borderline e Istrionico di Personalità; Disturbo Evitante, Dipendente e Ossessivo-compulsivo di Personalità
Insorgenza, decorso e remissione
L’Anoressia Nervosa insorge comunemente durante l’adolescenza o la prima età adulta, con un picco di incidenza tra i 15 e i 19 anni. È un disturbo prevalentemente femminile tuttavia 1 caso su 8 si verifica nel sesso maschile. Le stime in percentuale sono lo 0,8-6,3% delle donne e lo 0,1-0,3% degli uomini.
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Uomini e donne possono manifestare il disturbo in modo diverso. Alcune ricerche hanno evidenziato che le donne cercano principalmente una figura snella e la riduzione del peso, gli uomini invece una corporatura muscolosa.
L’esordio è spesso associato a eventi stressanti definiti precipitanti. Tra gli eventi precipitanti più comuni ci sono la pubertà, cambiamenti scolastici, traslochi, rotture, lutti, ricevere critiche negative sul proprio aspetto fisico, insoddisfazione per il peso e le forme corporee, iniziare una dieta, il trauma e l’abuso sessuale.
Il decorso e la remissione sono estremamente variabili. Per quanto riguarda il decorso, alcune persone possono, ad esempio, guarire completamente senza alcuna cura o con un trattamento breve, soprattutto gli adolescenti, mentre altre persone, circa il 10-20 %, vanno incontro a un decorso cronico, ad una condizione che è chiamata “anoressia grave di lunga durata”.
In circa la metà dei casi l’anoressia nervosa può trasformarsi in bulimia nervosa o altri disturbi alimentari sottosoglia. Il tasso di mortalità nell’anoressia nervosa è il più alto di tutti i disturbi alimentari e anche dei disturbi psichiatrici. La mortalità è dovuta alle complicazioni mediche o a causa del suicidio.
Fattori di rischio
La combinazione di questi fattori di rischio varia da persona a persona e non tutti coloro che sono esposti a questi fattori svilupperanno l’anoressia nervosa. Tuttavia la conoscenza di questi fattori può essere utile per la prevenzione e l’intervento precoce.
Fattori Biologici
- Genetica: le persone con parenti di primo grado (genitori, fratelli) che hanno avuto un disturbo alimentare hanno un rischio maggiore di sviluppare anoressia nervosa.
- Neurobiologia: la serotonina potrebbe avere un ruolo significativo nello sviluppo dell’anoressia nervosa perché è responsabile della regolazione dell’appetito e dell’umore.
Fattori Psicologici
- Disturbi preesistenti: la presenza di altri disturbi mentali come i disturbi d’ansia, i disturbi dell’umore, il disturbo ossessivo-compulsivo, può aumentare il rischio.
- Perfezionismo: le persone con tendenze perfezionistiche, che hanno standard elevati, sono autocritiche riguardo al loro peso e insoddisfatte del loro corpo, possono essere più inclini a sviluppare anoressia nervosa.
- Bassa autostima: un’autovalutazione negativa e un senso di inadeguatezza sono fattori di rischio.
- Traumi: esperienze traumatiche, episodi di bullismo, abusi fisici, emotivi o sessuali, possono essere fattori di rischio significativi.
- Difficoltà di regolazione emotiva: le persone con difficoltà a regolare le emozioni o a gestire lo stress possono utilizzare l’alimentazione come modo per affrontare la sofferenza emotiva, aumentando il rischio di sviluppare disturbi dell’alimentazione.
Fattori Ambientali
- Pressione sociale e culturale: la società occidentale spesso glorifica la magrezza e può esercitare pressione sugli individui per conformarsi a ideali di bellezza irrealistici.
- Influenze social: l’esposizione ai social che promuovono ideali di magrezza può contribuire all’insoddisfazione corporea e quindi allo sviluppo dell’anoressia nervosa.
- Ambienti competitivi: ambienti come il mondo della danza, della moda, o dello sport possono promuovere ideali di magrezza estrema e contribuire allo sviluppo dell’anoressia.
- Convinzioni familiari su peso e forme corporee: avere membri della famiglia che enfatizzano la magrezza e la dieta può influenzare il rischio.
- Commenti negativi su peso e forma corporee: esperienze di derisione su peso e forma del corpo possono avere un’influenza.
- Iniziare una dieta: l’inizio di diete estreme o diete restrittive può essere un fattore di rischio, specialmente se l’adozione di queste pratiche si intensifica.
Aspetti biologici dell’Anoressia Nervosa
Le basi biologiche e neurobiologiche di questa condizione sono sempre meglio comprese grazie a metodi di ricerca interdisciplinari che includono genetica, neuroimaging e valutazioni neuropsicologiche.
Aspetti genetici
Diversi studi hanno identificato predisposizioni genetiche correlate allo sviluppo dell’AN. Gli studi di associazione sull’intero genoma hanno identificato correlazioni significative tra l’anoressia nervosa (AN) e specifiche aree del DNA legate sia al metabolismo che a tratti psicologici, come il nevroticismo e l’ansia. Questi tratti, spesso presenti prima dell’esordio della malattia, suggeriscono che l’AN possa avere una base biologica complessa, in cui fattori genetici e psicologici si intrecciano.
Inoltre, sono state osservate correlazioni genetiche dipendenti dal sesso, con una particolare vulnerabilità femminile all’AN, suggerendo un’interazione complessa tra fattori genetici e composizione corporea.
Aspetti neurobiologici
A livello neurobiologico, i sistemi neurotrasmettitoriali, inclusi quelli serotoninergici, dopaminergici e noradrenergici, mostrano alterazioni nei soggetti affetti da AN. Questi neurotrasmettitori svolgono un ruolo cruciale nella regolazione dell’umore, del controllo degli impulsi e della sazietà.
Ad esempio, alterazioni nella segnalazione dei recettori dopaminergici sono state implicate nei comportamenti tipici dell’AN, come una maggiore sensibilità alla ricompensa e agli stimoli ambientali, che possono perpetuare i comportamenti restrittivi alimentari.
Studi di neuroimaging hanno evidenziato anomalie nell’attività cerebrale nelle aree associate all’elaborazione della ricompensa e al controllo cognitivo, inclusa la corteccia cingolata anteriore. Questa regione mostra pattern di attivazione alterati in risposta agli stimoli alimentari nei soggetti con AN, suggerendo un ruolo significativo di queste correlazioni neurali nei sintomi psicologici del disturbo.
Aspetti cognitivi
Nell’anoressia nervosa è spesso presente una ridotta flessibilità cognitiva, cioè una difficoltà a cambiare idea o adattarsi a situazioni nuove. Questo aspetto è stato collegato a alterazioni persistenti nel funzionamento della serotonina, suggerendo un legame biologico con il disturbo.
Questi deficit cognitivi possono tradursi in un pensiero rigido, che rende difficile adattarsi ai cambiamenti e alle nuove situazioni, contribuendo a rafforzare la mentalità tipica dell’anoressia.
Inoltre, studi di neuroimaging rivelano alterazioni strutturali e funzionali in regioni cerebrali chiave, tra cui l’insula e la corteccia prefrontale, essenziali per l’elaborazione emotiva e il processo decisionale relativo al cibo. Le ricerche hanno evidenziato un’alterazione della comunicazione tra alcune aree del cervello, in particolare all’interno della cosiddetta rete della salienza. Questo potrebbe contribuire alla forte disregolazione emotiva spesso presente nell’anoressia nervosa.
Le complicanze mediche legate all’Anoressia Nervosa
La società italiana di Psicopatologia dell’Alimentazione (SIPA) ha stilato un elenco delle conseguenze mediche legate alla compromissione nutrizionale associata all’anoressia nervosa:
* Alterazioni nelle funzioni endocrine* Alterazioni cardiovascolari* Alterazioni gastrointestinali* Alterazioni ematologiche* Demineralizzazione ossea con osteopenia e osteoporosi* Alterazioni cutanee* Danni muscolari* Letargia o eccesso di energia* Ipotermia e ipotensione* Irregolarità nel ciclo mestruale o talvolta amenorrea* Problemi cardiaci che possono portare alla morteTuttavia la maggior parte delle complicazioni mediche, a eccezione della ridotta densità ossea, scompaiono una volta che il peso ritorna normale e dopo aver acquisito un corretto comportamento alimentare.
Abuso di sostanze
Le persone anoressiche che presentano anche episodi di abbuffata o condotte di eliminazione hanno alti livelli di impulsività che spesso sfociano nell’abuso di alcool o di altre sostanze.
Abuso di farmaci
Infine chi soffre di anoressia nervosa può utilizzare i farmaci in modo improprio (per esempio, manipolando il dosaggio) per ottenere una perdita di peso o evitarne l’aumento.
Di anoressia si può morire
Chi soffre di anoressia va incontro a un deperimento fisico estremo le cui conseguenze sull’organismo (es. problemi cardiaci, scompensi elettrolitici) possono portare alla morte. Inoltre l’anoressia nervosa è associata a una grande sofferenza psicologica e il suicidio può essere viene visto come unica via di fuga.
La sindrome da malnutrizione
Essere sottopeso implica uno stato di malnutrizione che ha delle conseguenze molto importanti sulla salute fisica ma ha anche degli importanti effetti psicologici, relazionali e comportamentali.
Nel 1944 un gruppo di ricercatori dell’Università del Minnesota avviò un esperimento, chiamato Human Starvation Study, con lo scopo di capire come aiutare, durante la seconda guerra mondiale, le vittime della carestia. In quest’esperimento un gruppo di 36 volontari tra i 22 e i 33 anni, in ottime condizioni di salute, buon funzionamento psicologico e una forte motivazione per la ricerca, furono sottoposti ad una dieta ferrea.
In seguito alla perdita di peso furono osservati i seguenti effetti.
Effetti psicologici
- riduzione della capacità di concentrazione
- insight e giudizio critico scadenti
- preoccupazione per il cibo e l’alimentazione
- depressione
- sbalzi del tono dell’umore
- irritabilità
- fame
- rabbia, ansia
- apatia
- episodi psicotici
- cambiamenti di personalità (aumento rigidità, indecisione e procrastinazione)
Effetti relazionali
- isolamento sociale
- riduzione dell’interesse sessuale
Effetti comportamentali
- rituali alimentari (mangiare lentamente, tagliare il cibo in piccoli pezzi, mescolare il cibo in modo bizzarro)
- leggere libri di cucina e raccogliere ricette
- aumento del consumo di the e caffè
- aumento dell’uso di sale, spezie, gomme americane, zuppe calde e acqua
- onicofagia (mangiare le unghie, pellicine e cuticole)
- aumento del numero di sigarette fumate
- comparsa di episodi bulimici (abbuffate)
- aumento dell’esercizio fisico
Effetti fisici
- dolore addominale
- disturbi gastrointestinali
- disturbi del sonno, vertigini
- mal di testa
- riduzione della forza
- ipersensibilità alla luce e ai rumori
- edema
- intolleranza al freddo
- parestesie
- riduzione del metabolismo basale
- riduzione della frequenza cardiaca e respiratoria
Questo esperimento è molto importante perché permette di identificare gli effetti della perdita di peso e del sottopeso. Inoltre, permette di comprendere come molte caratteristiche dell’anoressia che un tempo si credeva fossero sintomi specifici del disturbo sono invece effetti dipendenti dal sottopeso e dalla conseguente sindrome da malnutrizione.
In questo senso il sottopeso è un meccanismo di mantenimento del disturbo da trattare immediatamente poiché l’interpretazione disfunzionale di alcuni dei suoi effetti può stimolare un’intensificazione della dieta ferrea.
Per esempio, la fame può essere interpretata come una minaccia alla capacità di controllo alimentare, il senso di pienezza precoce come il segno di aver mangiato troppo, la riduzione della velocità di perdita di peso, conseguente alla diminuzione del metabolismo basale, come evidenza che deve essere ulteriormente ridotta l’assunzione di cibo.
Assessment e trattamento
Per la creazione di un buon piano terapeutico è fondamentale un assessment che comprenda sia gli aspetti psicologici sia medici.
Come riportato nelle linee guide internazionali (es. NICE) relative alla diagnosi e al trattamento dei disturbi alimentari, trattandosi di disturbi molto complessi, è importante un approccio multidisciplinare che comprenda non soltanto un percorso psicoterapeutico individuale, ma anche il coinvolgimento della famiglia con colloquio di supporto ai genitori e, in alcuni casi, l’utilizzo di un’adeguata farmacoterapia e il coinvolgimento di figure medico-nutrizionali. Nei casi in cui lo stato di denutrizione sia grave è necessario intervenire attraverso il ricovero ospedaliero.
Psicoterapia per l’anoressia
La psicoterapia cognitivo comportamentale non solo prende in considerazione la tendenza al controllo alimentare e l’ossessione di ingrassare, ma anche la bassa autostima, il perfezionismo, la difficoltà a tollerare le emozioni e le difficoltà interpersonali.
Dapprima viene condiviso con il paziente il funzionamento del disturbo e i fattori di mantenimento con l'obiettivo di normalizzare il peso e diminuire i comportamenti di controllo. Col progredire degli incontri si affrontano gli aspetti centrali del disturbo tra cui la preoccupazione per forma e peso corporei, la restrizione dietetica, e anche il vissuto emotivo analizzando le emozioni che incidono e influiscono sui comportamenti maladattivi, per poi arrivare ad affrontare perfezionismo, difficoltà relazionali e per ultimo, ma non per importanza, bassa autostima.
Nella fase finale del percorso terapeutico per l’anoressia vengono rafforzate le strategie utili per affrontare eventuali ricadute e vengono fissati incontri periodici di presa visione dei progressi.
La terapia individuale può essere integrata con colloqui per i familiari, in cui vengono analizzate le caratteristiche del disturbo, le difficoltà riscontrate nell’approcciarsi all'anoressia e come superarle, e di colloqui di gruppo specifici per il disturbo.
Di seguito una tabella riassuntiva dei livelli di gravità dell'anoressia nervosa basati sull'Indice di Massa Corporea (IMC):
| Livello di Gravità | IMC (kg/m²) |
|---|---|
| Lieve | ≥ 17 |
| Moderata | 16 - 16.99 |
| Grave | 15 - 15.99 |
| Estrema | < 15 |