Il diabete mellito di tipo II (DMT2) è una malattia cronica caratterizzata da elevati livelli di glucosio (zucchero) nel sangue (iperglicemia). La patologia è dovuta a un’alterazione della quantità o del funzionamento dell’insulina, un ormone prodotto dalle cellule del pancreas.
L’insulina ha il compito di far entrare il glucosio circolante all’interno delle cellule dell’organismo, dove viene poi utilizzato come fonte di energia: se il pancreas non produce una quantità sufficiente di insulina (deficit parziale di insulina) o se gli organi bersaglio (muscolo, fegato, tessuto adiposo) non rispondono in maniera adeguata all’ormone, l’organismo non può utilizzare il glucosio circolante come energia e quindi resta nel sangue.
Conseguentemente, i livelli di glucosio diventano sempre più alti e provocano danni a vari organi, per esempio agli occhi (retinopatia diabetica), ai reni (nefropatia diabetica) e al cuore (coronaropatia). Altre complicanze date dalla malattia sono l’intorpidimento e il formicolio agli arti (neuropatia diabetica), il piede diabetico (ulcere ai piedi) e complicazioni del sistema neurovegetativo (disfunzione erettile). Inoltre, spesso il diabete si associa ad altre malattie metaboliche come l’ipertensione arteriosa e le dislipidemie: in questi casi si parla di sindrome metabolica.
Il DMT2 rappresenta circa il 90% di tutti i casi di diabete, generalmente si manifesta in età adulta (circa 2/3 dei casi di diabete interessano persone over 65), anche se negli ultimi anni un numero crescente di casi viene diagnosticato in età adolescenziale, un fattore correlabile all’aumento dell’incidenza dell’obesità infantile.
In Italia, le persone affette da diabete mellito di tipo II rappresentano circa il 5% della popolazione, cioè oltre 3 milioni di persone. Nella maggioranza dei casi, la comparsa del diabete mellito di tipo II è associata a stili di vita scorretti e all’obesità, che spesso lo precede e ne è la causa scatenante.
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Generalmente, il diabete mellito di tipo II rimane silente (asintomatico) per molti anni poiché l’iperglicemia si sviluppa in modo graduale e, almeno inizialmente, i segni e i sintomi della malattia sono più difficili da identificare. Per diagnosticare il diabete mellito di tipo II bisogna fare un esame del sangue.
L'Importanza della Dieta nella Gestione del DMT2
La dieta è alla base della terapia del DMT2, ogni diabetico deve seguire scrupolosamente la dieta prescritta dal proprio medico specialista in diabetologia. Oltre alla dietoterapia, il diabete mellito di tipo II può prevedere anche trattamenti farmacologici che deve stabilire il medico diabetologo sulla base della situazione clinica e delle diverse caratteristiche personali di ognuno.
È stata pubblicata, aggiornando le raccomandazioni del 2004, una revisione degli studi (metanalisi e revisioni sistematiche) sulle indicazioni nutrizionali da applicare nella pratica clinica, condotta con il metodo GRADE. L’aggiornamento fornisce una guida per la gestione nutrizionale nel diabete, indicando una gamma di alimenti e modelli dietetici, con raccomandazioni chiave per le persone con diabete, in gran parte simili a quelli per la popolazione generale.
I messaggi importanti sono di consumare alimenti vegetali come cereali integrali, verdure, frutta intera, legumi, noci, semi e oli vegetali non tropicali e non idrogenati, riducendo al minimo il consumo di carni rosse e lavorate, sodio, bevande zuccherate e cereali raffinati. Le nuove raccomandazioni dietetiche per la gestione del diabete sono state prodotte dal Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) e dalla European Association for the Study of Diabetes (EASD), aggiornando le raccomandazioni del 2004.
Perdita di Peso e Attività Fisica
Le persone con sovrappeso o obesità sono ad aumentato rischio di DT2 e dovrebbero mirare almeno al 5% di perdita di peso adottando un intensivo intervento sullo stile di vita, con una dieta a ridotto consumo energetico e aumento dell’attività fisica. Una attività fisica e un introito calorico appropriato sono raccomandati per il mantenimento a lungo termine di una forma fisica sana.
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Raggiungere una combinazione di comportamenti a basso rischio, come seguire modelli di dieta sana (ad es. mediterranea, nordica, vegetariana), svolgere attività fisica regolare, evitare il sovrappeso e l’obesità, la cessazione dal fumo. Le persone con diabete in sovrappeso od obesità dovrebbero seguire trattamenti, supportati da prove basate sull’evidenza, per raggiungere e mantenere il calo ponderale.
Diversi modelli di diete dimagranti possono essere utilizzati per il calo ponderale, con il supporto di professionisti della salute. Prodotti con formula a basso consumo energetico, completi dal punto di vista nutrizionale, possono essere utilizzati temporaneamente per il calo ponderale, come sostituzione totale della dieta o di 1-2 pasti al giorno. È possibile utilizzare anche 1 pasto/giorno o 3-6 pasti/settimana per il mantenimento della perdita di peso a lungo termine.
Per il calo ponderale non sono raccomandate diete estreme ad alto contenuto di carboidrati (CHO) né le chetogeniche a contenuto di CHO molto basso. La remissione del DT2 (HbA1c <48 mmol/mol [<6,5%] senza farmaci ipoglicemizzanti) in persone che sono in sovrappeso od obese, può essere raggiunta attraverso un calo ponderale consistente.
Per ottenere un calo ponderale sufficiente (10-15% del peso corporeo o maggiore) a indurre la remissione del DT2, può essere utilizzato un programma a basso consumo energetico (ad es. 3500 kJ/giorno [840 kcal/giorno] per 12-20 settimane), fornito da professionisti sanitari qualificati, con adeguamento dei farmaci ipoglicemizzanti e antipertensivi. Si raccomanda il supporto per il mantenimento del calo ponderale a lungo termine.
Raccomandazioni sull'Assunzione di Carboidrati, Fibre e Zuccheri
È accettabile un’ampia gamma nell’assunzione di CHO, fatte salve le raccomandazioni relative al consumo di fibre alimentari, zuccheri, grassi saturi e proteine. Non sono raccomandate assunzioni di CHO molto basse, come nelle diete chetogeniche. Dovrebbe essere incoraggiato il consumo di alimenti naturalmente ricchi in fibre alimentari.
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L’assunzione di fibre alimentari dovrebbe essere di almeno 35 g al giorno (4 g per 1000 kJ). Cereali integrali, verdure, legumi, semi, noci e frutti interi dovrebbero essere raccomandati come fonti di fibre alimentari. Gli alimenti arricchiti di fibre e gli integratori di fibre dovrebbero essere presi in considerazione quando non è possibile un’assunzione sufficiente con la sola dieta.
Diete a basso indice glicemico o a basso carico glicemico possono essere raccomandate, a condizione che la loro composizione sia coerente con le raccomandazioni dietetiche generali per fibre alimentari, zuccheri, grassi saturi e proteine. L’assunzione di zuccheri semplici o aggiunti dovrebbe essere inferiore al 10% dell’apporto energetico totale. Possono essere utilizzati dolcificanti non calorici per sostituire gli zuccheri negli alimenti e nelle bevande.
Il conteggio dei CHO può essere un approccio utile per determinare la dose di insulina durante i pasti. I grassi alimentari dovrebbero provenire principalmente da alimenti ricchi di grassi mono e polinsaturi, come noci, semi e oli vegetali non tropicali e non idrogenati. L’assunzione di grassi saturi e trans dovrebbe comprendere rispettivamente <10 e <1% dell’energia totale.
Quando si riducono i grassi saturi, la sostituzione dovrebbe essere principalmente con grassi polinsaturi di origine vegetale contenente sia acidi grassi n-6 sia n-3, e grassi monoinsaturi che si trovano in noci, semi e oli vegetali non tropicali non idrogenati.
Apporto Proteico Raccomandato
Per persone normopeso con diabete di età <65 anni e con una velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) >60 ml/min/1,73 m2, è consigliato un apporto proteico del 10-20% dell’energia totale. Assunzioni maggiori (15-20%) sono raccomandati per quelli di età ≥65 anni.
Per le persone con DT2 in sovrappeso od obesità e con eGFR >60 ml/min/1,73 m2 può essere consigliato a breve termine (fino a 12 mesi), nel contesto di una dieta dimagrante, un apporto proteico del 23-32%. Per persone con nefropatia diabetica moderata (fase 3a: eGFR <60 ma >45 ml/min/1,73 m2) si raccomanda un apporto proteico del 10-15%.
Una varietà di modelli dietetici enfatizza il consumo di cereali integrali, verdure e frutta, legumi, noci, semi e oli vegetali non tropicali non idrogenati, minimizzando il consumo di carne (soprattutto carni rosse e lavorate), bevande zuccherate, dolci e cereali raffinati.
Nelle loro conclusioni gli autori affermano che sebbene tutti i tipi di dieta siano ugualmente efficaci per la gestione ponderale, i rischi per la salute potrebbero differire fra le varie diete dimagranti. Non sono consigliate diete “estreme” ad alto contenuto di CHO (>70%) o quelle a contenuto di CHO molto basso (<40%), come le chetogeniche, che sono state associate a ipoglicemia, chetoacidosi, carenze vitaminiche e minerali e a una maggiore mortalità.
Alimenti Consigliati e da Evitare
Alcune raccomandazioni dietetiche generali includono:
- Ridurre il consumo di grassi saturi.
- Incrementare il consumo di fibra.
- Non saltare mai la colazione.
- Consumare pasti completi (carboidrati + proteine + verdura +frutta) a pranzo e cena.
- Evitare periodi di digiuno prolungato.
- Suddividere equamente, nei 3 pasti principali, la quota totale di carboidrati complessi (pane, pasta, riso, fette biscottate).
Alimenti non consentiti nel diabete di tipo 2:
- Zucchero bianco e zucchero di canna o fruttosio per dolcificare le bevande, sostituendolo eventualmente con il dolcificante.
- Marmellata e miele.
- Dolci quali torte, pasticcini, biscotti, frollini, gelatine, budini, caramelle.
- Frutta sciroppata, candita, mostarda di frutta.
- Bevande zuccherine come cola, acqua tonica, tè freddo, ma anche succhi di frutta, perché contengono naturalmente zucchero anche se riportano la dicitura “senza zuccheri aggiunti”.
- Salse contenenti zucchero tipo ketchup.
- Condimenti grassi come burro, lardo, margarine.
Alimenti consentiti con moderazione nel diabete di tipo 2:
- La frutta poiché contiene naturalmente zucchero (fruttosio). È importante rispettare le quantità indicate nella dieta e limitare al consumo occasionale i frutti più zuccherini (uva, banane, fichi, cachi, mandarini).
- Prodotti da forno dietetici per diabetici, ricordando che seppur senza zucchero non sono ipocalorici, ma hanno un valore calorico pressoché uguale agli analoghi tradizionali.
- Vino rosso (circa mezzo bicchiere a pasto).
Alimenti e Abitudini Utili
- È buona regola ridurre il sale aggiunto alle pietanze durante e dopo la cottura e limitare il consumo di alimenti che naturalmente ne contengono elevate quantità (alimenti in scatola o salamoia, dadi ed estratti di carne, salse tipo soia).
- Le castagne non sono un frutto e le patate e il mais non sono una verdura. Questi alimenti sono importanti fonti di amido quindi sono dei veri e propri sostituti di pane, pasta e riso. Possono essere perciò consumati occasionalmente in sostituzione al primo piatto.
- I legumi (ceci, fagioli, piselli, fave, ecc.) vanno limitati, in quanto contengono carboidrati e quindi alzano la glicemia; tuttavia sono anche un’importante fonte di proteine vegetali (possono pertanto essere considerati dei veri e propri secondi piatti). Si consiglia di consumarli in associazione ai cereali (1 o 2 volte alla settimana) componendo così dei piatti unici.
- Consumare pesce (fresco o surgelato) non meno di due-tre volte alla settimana.
- Carboidrati complessi (pane, pasta, riso, fette biscottate) e cereali integrali.
- Olio d’oliva, aggiunto a crudo e con moderazione.
- Formaggi da consumare un paio di volte alla settimana, in alternativa al secondo piatto. È possibile assumere un paio di cucchiaini (g 15) di Grana Padano D.O.P. grattugiato al giorno.
- Affettati più magri (prosciutto cotto, crudo, bresaola, speck, arrosto di tacchino e pollo) privandoli del grasso visibile.
- Carne sia rossa che bianca (proveniente da tagli magri e che sia privata del grasso visibile). Pollame senza pelle.
- Latte e yogurt scremati o parzialmente scremati.
- Acqua, almeno 1,5 litri al giorno (preferibilmente acqua oligominerale).
Altri comportamenti utili per mantenere il compenso glicemico:
- Rendere lo stile di vita più attivo, andare al lavoro a piedi, in bicicletta.
- Parcheggiare lontano.
- Evitare l’uso dell’ascensore e fare le scale a piedi.
- Praticare attività fisica almeno tre volte alla settimana.
- Leggere le etichette nutrizionali dei prodotti, per accertarsi del loro contenuto in zuccheri.
- Prestare attenzione all’utilizzo di prodotti “senza zucchero” in quanto sono spesso ricchi di grassi e di conseguenza ipercalorici.
Indice Glicemico
L’indice glicemico (IG) di un alimento indica l’incremento glicemico indotto dall’ingestione di una porzione di quell’alimento rispetto ad uno di riferimento (glucosio o pane bianco), a parità di contenuto di carboidrati.
L’indice glicemico è espresso in termini percentuali: un alimento con un indice glicemico di 50% determina un innalzamento della glicemia pari alla metà di quello indotto dal glucosio oppure dal pane bianco. Ad esempio, 50g di carboidrati contenuti in una porzione di 100 g di fagioli secchi (alimento a basso indice glicemico) hanno un minor impatto sulla glicemia rispetto allo stesso quantitativo di carboidrati contenuti in una fetta di pane di 90g (alimento ad elevato indice glicemico).
Nuove Raccomandazioni EASD
Prevenire e gestire il diabete mellito di tipo 2 rappresentano due priorità a cui puntano le nuove Raccomandazioni elaborate dal Gruppo di Studio “Diabete e Nutrizione” dell’EASD (Società Europea di Diabetologia), pubblicate nel 2023 e basate su solide evidenze scientifiche.
“Queste raccomandazioni rappresentano un passo avanti significativo nella gestione del diabete tipo 2, con nuovi modelli da consigliare e personalizzare”, afferma la prof.ssa Angela A. Rivellese, che ha partecipato alla stesura delle raccomandazioni. L’enfasi sulla prevenzione, la perdita di peso e la personalizzazione dei piani alimentari ci permette di offrire ai pazienti con diabete tipo 2 strumenti più efficaci per controllare la malattia e migliorare la qualità della vita.
Una perdita di peso sostanziale, di 10-15 kg, infatti, può essere in grado di invertire il processo che determina il diabete di tipo 2 tramite una riduzione del deposito di grasso a livello del pancreas e il successivo miglioramento del funzionamento delle cellule beta, miglioramento che può essere ottenuto anche con una dieta simile alla Dieta Mediterranea.
“La remissione (“guarigione”), che prevede il ritorno a valori di emoglobina glicata (HbA1c) < 48 mmol/mol (6.5%) che persista per almeno 3 mesi in assenza di terapia con farmaci ipoglicemizzanti, è un obiettivo ambizioso ma possibile in particolare quando la diagnosi di diabete è piuttosto recente. Ovviamente qualsiasi strategia nutrizionale prevede un’ attenta selezione dei pazienti e un adeguato team di supporto alla persona con diabete di tipo 2” sottolinea il Prof.
Bilancio Energetico e Controllo del Peso Corporeo
Gli ultimi studi effettuati sul diabete tipo 2 dimostrano come una perdita di peso consistente, dell’ordine di circa 10-15 Kg, sia in grado di indurre una possibile remissione (“guarigione”) della malattia.
Per questo gli Esperti EASD raccomandano di implementare nelle persone con diabete tipo 2 e sovrappeso/obesità programmi intensivi di riduzione del peso utilizzando diete ipocaloriche equilibrate nell’apporto dei nutrienti e, possibilmente, basate sull’utilizzo di pasti sostitutivi, almeno per breve tempo, evitando, invece, approcci nutrizionali estremi, quali diete molto povere in carboidrati, cioè diete chetogeniche.
Apporto di Carboidrati nella Gestione del Diabete
In linea con le precedenti raccomandazioni, gli Esperti EASD ribadiscono il concetto che un ampio range di apporto di carboidrati è accettabile anche per le persone con diabete tipo 2, evitando però gli estremi, cioè apporti troppo bassi o troppo alti. Si rafforza, altresì, l’importanza di considerare più la qualità che la quantità di carboidrati assunti.
Nuovi Modelli Alimentari da Consigliare
Un altro aspetto importante delle raccomandazioni riguarda l’individuazione di alimenti e modelli alimentari da consigliare per le persone con diabete tipo 2. Tra i modelli alimentari, particolare importanza riveste per le nostre regioni la vera “Dieta Mediterranea”, caratterizzata da un consumo prevalente di cereali integrali minimamente processati, vegetali, frutta, legumi e noci.
La Nutrizione Deve Essere Personalizzata
Naturalmente, la traduzione delle raccomandazioni in piani nutrizionali pratici, attuabili e sostenibili anche da un punto di vista ambientale è essenziale e non può essere imposta o calata dall’alto, pena la mancata adesione da parte dei pazienti.
Tutti gli operatori sanitari (dietisti, nutrizionisti, medici e specialisti) a cui queste raccomandazioni sono dirette devono cercare di individuare per la singola persona con diabete tipo 2 il modello alimentare più idoneo, sempre basato sulle evidenze scientifiche, ma che tenga conto anche delle preferenze individuali, delle convinzioni religiose, degli aspetti socioculturali e della sostenibilità ambientale.
Obiettivi Terapeutici
Il controllo glicemico è efficace nel ridurre le complicanze croniche del diabete di tipo 2 ed è quindi raccomandato per il raggiungimento dei target terapeutici. Il monitoraggio avviene attraverso la valutazione di HbA1c.
L’obiettivo generico è di raggiungere e mantenere valori di HbA1c inferiori a 58 mmol/mol (7.5%), Vengono qui definiti target terapeutici differenziati in funzione della tipologia di farmaci che vengono utilizzati (associati o meno alla possibilità di indurre crisi ipoglicemiche).
Si raccomanda un target di HbA1c inferiore 53 mmol/mol (7%) in pazienti con diabete di tipo 2 trattati con farmaci non associati ad ipoglicemia. Si suggerisce un target di HbA1c inferiore o uguale a 48 mmol/mol (6.5%) in pazienti con diabete di tipo 2 trattati con farmaci non associati ad ipoglicemia.
Target di HbA1c tra 49 mmol/mol (6.6%) e 58 mmol/mol (7.5%) in pazienti con diabete di tipo 2 trattati con farmaci associati ad ipoglicemia (insulina, sulfaniluree, glinidi *). Nel caso di soggetti che facciano uso di ipoglicemizzanti associati al rischio ipoglicemico, la definizione di target terapeutici appropriati è prioritaria per evitare crisi ipoglicemiche.
Terapia Nutrizionale Strutturata
Il trattamento dietetico è prioritario nella pratica clinica e, nel lungo periodo, può migliorare sensibilmente l’andamento e il controllo della malattia, determinandone anche la remissione a un anno. Si suggerisce una terapia nutrizionale strutturata. Un intervento nutrizionale strutturato, che implica una fase di valutazione nutrizionale; di diagnosi; di intervento e di monitoraggio, si è dimostrato più efficace rispetto a indicazioni generali e di counseling, migliorando HbA1c e Indice di Massa Corporea (IMC).
Si suggerisce una terapia nutrizionale bilanciata (dieta Mediterranea), piuttosto che a basso contenuto di carboidrati, per il trattamento del diabete mellito di tipo 2. Esistono studi che dimostrano i benefici delle terapie nutrizionali bilanciate sul controllo glicemico, rispetto alle diete a basso contenuto di carboidrati (iperproteiche, chetogeniche, paleolitiche). Il miglioramento metabolico nel lungo periodo è invece l’obiettivo da raggiungere.
Si suggerisce una terapia nutrizionale che preveda l’uso prevalente di alimenti a basso indice glicemico rispetto a quelli ad alto indice glicemico per il trattamento del diabete mellito di tipo 2. Modelli dietetici che includano alimenti a basso Indice Glicemico (IG) si sono dimostrati i più efficaci nel controllo del diabete di tipo 2, con effetti significativi sulla riduzione di HbA1c e IMC.
Esercizio Fisico
Nelle persone con diabete di tipo 2 sono noti da tempo gli effetti benefici dell’esercizio fisico aerobico di una durata di almeno 150 minuti settimanali su vari parametri, inclusi HbA1c; IMC e Massa Grassa. Si suggerisce l’esercizio fisico regolare nella terapia del diabete di tipo 2.
Terapia Educazionale
La terapia educazionale è un aspetto molto importante della pratica clinica e della gestione del paziente con diabete di tipo 2. Si suggerisce una terapia educazionale strutturata per il trattamento del diabete mellito di tipo 2. L’impiego di programmi strutturati di intervento educazionale potrebbe, nel lungo termine, migliorare sensibilmente l’andamento e il controllo della malattia.
Numerosi studi hanno mostrato l’effetto della terapia educazionale strutturata sugli outcome di salute, inclusi la riduzione l’HbA1c e del peso corporeo. La finalità principale è di rendere consapevoli le persone diabetiche dei diversi aspetti che riguardano la malattia, fornendo loro le abilità necessarie per assumere un ruolo attivo nella gestione della loro malattia, promuovendone l'autonomia, la consapevolezza e il controllo della loro condizione diabetica. Essa dovrebbe essere realizzata in funzione della terapia farmacologica (farmaci iniettivi vs. farmaci orali), della durata di malattia, dello stato cognitivo, del livello di alfabetizzazione sanitaria, delle preferenze personali e del contesto socioculturale e dell’età.
Ci sono evidenze che la terapia di gruppo possa essere vantaggiosa, non solo in rapporto ai costi, ma anche per la condivisione delle esperienze, per l’individuazione di problemi comuni e per il possibile coinvolgimento dei caregiver.
Terapia Farmacologica
I punti chiave della terapia farmacologica, definiti in queste linee guida, sono relativi a diversi aspetti della condizione del paziente. Le indicazioni sui farmaci di prima, seconda e terza scelta e su quelli da evitare<< devono essere operate tenendo conto delle diverse patologie concomitanti, che ne condizionano l’appropriatezza di utilizzo.
Tabella riassuntiva degli alimenti consigliati e da evitare
| Categoria | Alimenti Consigliati | Alimenti da Evitare |
|---|---|---|
| Carboidrati | Cereali integrali, pasta integrale, riso integrale, legumi | Zucchero bianco, zucchero di canna, cereali raffinati, dolci |
| Proteine | Carne magra, pesce, pollame senza pelle, legumi, formaggi magri | Carni grasse, insaccati, formaggi grassi |
| Grassi | Olio d'oliva, noci, semi, avocado | Burro, lardo, margarine, condimenti grassi |
| Frutta e Verdura | Verdure a foglia verde, frutta a basso indice glicemico (mele, pere, agrumi) | Frutta sciroppata, candita, succhi di frutta zuccherati |
| Bevande | Acqua, tè non zuccherato, caffè non zuccherato | Bevande zuccherate, succhi di frutta, alcolici |