Nel caso in cui gli esami ematici abbiano dato esito positivo, non bisogna assolutamente togliere il glutine dalla dieta prima della biopsia intestinale! Erroneamente molte persone (e a volte anche medici poco informati) consigliano di eliminare il glutine dalla dieta già dopo aver ricevuto esito positivo dagli esami del sangue e dai test genetici per individuare l’eventuale presenza di celiachia. Purtroppo è una cosa sbagliatissima, in primis perché sarà il gastroenterologo a dare la conferma della diagnosi, ma soprattutto così facendo si rischierà di condizionare l’esito della biopsia stessa.
L'Importanza della Biopsia Intestinale
Questo esame è necessario infatti per individuare e valutare lo stato dei villi intestinali. Con la biopsia infatti verrà prelevato un frammento di tessuto al fine di determinare il grado di atrofia dei villi intestinali.
Classificazione di Marsh
La classificazione Marsh prevede diversi gradi di lesione dei villi stessi, che, attenzione, non va confonderla come molti fanno con i “gradi della celiachia” in quanto questi ultimi sono inesistenti, o si è celiaci o non lo si è non esistendo un livello in questa malattia.
Tornando alla classificazione Marsh la stessa è suddivisa in:
- Lesione di tipo I o infiltrativa: caratterizzata da villi con limiti morfologici nella norma e incremento dei linfociti intraepiteliali
- Lesione di tipo II o iperplastica: caratterizzata da villi con limiti morfologici nella norma, incremento dei linfociti intraepiteliali e iperplasia degli elementi ghiandolari
- Lesione di tipo III o distruttiva: caratterizzata da atrofia variabile dei villi associata a iperplasia delle cripte ghiandolari, enterociti di superficie di altezza ridotta con bordi irregolari e vacuoli citoplasmatici, nonché incremento dei linfociti intraepiteliali. In quest’ultimo caso i villi stessi potrebbero anche risultare non più individuabili.
Perché Seguire una Dieta Priva di Glutine Potrebbe Falsare gli Esiti della Biopsia?
I villi intestinali di una persona celiaca non ancora diagnosticata, subiscono una mutazione in senso negativo, legata all’assunzione di glutine e conseguente risposta immunitaria che porta ad attaccare gli stessi.
Leggi anche: Dieta contro la carenza di ferritina
Andando a eliminare il glutine prima dell’esecuzione di tale esame si rischia di falsare l’esito in quanto non assumendo più questa proteina dannosa per l’organismo dei celiaci, non vi sarà la risposta immunitaria dell’organismo che attacca il suo stesso intestino, pertanto i villi intestinali a poco a poco torneranno al loro stato originario.
Terapia e Reintroduzione del Glutine
L’unica terapia attualmente disponibile per la celiachia è la dieta senza glutine condotta rigorosamente e per tutta la vita. Tale terapia non solo permette la scomparsa dei sintomi e delle malattie associate alla malattia celiachia in tempi rapidi ma previene lo sviluppo delle complicanze neoplastiche e autoimmuni, che la continua e prolungata esposizione al glutine provoca nei soggetti celiaci.
Tuttavia, la negativizzazione dei valori degli anticorpi di antitransglutaminasi, dopo l’instaurarsi di una dieta senza glutine, è un parametro soggettivo che cambia da persona a persona, e nel bambino possono volerci anche 36 mesi.
Può accadere che alcuni pazienti, avendo seguito la dieta senza glutine - talvolta anche per anni - a causa di diagnosi poste dai medici curanti senza avere seguito il protocollo, diagnosi fai-da-te, suggerimenti di amici e parenti etc, abbiano la necessità di verificare se sono realmente affetti da celiachia (non è infatti possibile effettuare la diagnosi in soggetti già a dieta senza glutine).
Non esiste ad oggi una procedura standardizzata di reintroduzione del glutine in questi casi. Finora si è proceduto secondo una pluralità di approcci.
Leggi anche: Alimentazione e Disbiosi: Guida Completa
Protocollo AIC per la Reintroduzione del Glutine
Considerato questo, il Board del Comitato Scientifico AIC ha redatto un protocollo che definisce ed uniforma i tempi e le modalità di reintroduzione del glutine nella dieta prima di procedere con gli accertamenti diagnostici sierologici e strumentali. Questo protocollo presenta due diverse tempistiche, una per gli adulti e una per l’età pediatrica, e va eseguito sotto stretto controllo del medico.
In ogni caso, il primo stadio è valutare se il soggetto sia a rischio da un punto di vista genetico, cioè portatore dei geni DQ2/8. La dieta libera prevede che si consumi almeno una porzione di alimenti contenenti glutine ai tre pasti principali.
Il Board scientifico di AIC invita a non iniziare mai una dieta senza glutine di propria iniziativa: si impedirebbe al medico la possibilità di fare diagnosi di celiachia con certezza.
Malattia Celiaca: Aspetti Clinici e Diagnostici
La malattia celiaca può essere oggi considerata, a tutti gli effetti, come una malattia autoimmune di tipo sistemico, scatenata dall’assunzione del glutine e predisposta dagli HLA DQ2 e DQ8.
Non di rado il quadro clinico è prevalentemente (se non esclusivamente ) caratterizzato dai segni dell’interessamento extraintestinale della malattia ( anemia, osteopenia, infertilità, dermatite erpetiforme o altra autoimmunità d’organo, stanchezza cronica, bassa statura, etc) senza che sia evidente la classica sindrome da malassorbimento correlata alla enteropatia con atrofia dei villi che caratterizza classicamente la malattia.
Leggi anche: Benefici di una dieta sana
La presenza nel siero degli auto-anticorpi antitransglutaminasi è una caratteristica specifica della malattia e il loro dosaggio ha reso la conferma diagnostica molto più facile che in passato.
Esistono peraltro diversi tipi di situazioni in cui il dubbio diagnostico è difficile da risolvere: per l’incompletezza del quadro clinico e di laboratorio o semplicemente perchè il paziente si trova in una condizione di aumentato rischio di sviluppare la malattia conclamata in assenza di ogni alterazione clinica o sierologica ( co-presenza di familiarità e/o di altra malattie autoimmune come la tiroidite o il diabete di tipo 1 e dei geni predisponenti).
Depositi Intestinali di Anticorpi Anti-Transglutaminasi
Nel soggetto celiaco gli anticorpi anti-transglutaminasi vengono prodotti in maniera dipendente dall’assunzione di glutine esclusivamente da parte dei linfociti residenti nella mucosa intestinale.
Questi anticorpi, nella loro forma di depositi, vengono ricercati direttamente su sezioni di biopsia intestinale con una tecnica di immunofluorescenza che fa uso di anticorpi marcati in rosso e verde. L’anticorpo rosso riconosce la transglutaminasi e quello verde tutte le immunoglobuline presenti normalmente nella biopsia intestinale.
Linee Guida per la Diagnosi, la Terapia e il Follow-up della Malattia Celiaca
La SIGE (Società Italiana di Gastroenterologia ed Endoscopia digestiva) ha recentemente presentato a Roma le “Linee guida per la diagnosi, la terapia e il follow-up della malattia celiaca e della dermatite erpetiforme“.
Il documento, inserito nel Sistema nazionale linee guida dell’Istituto superiore di sanità è dedicato a medici di medicina generale, pediatri, gastroenterologi e altri specialisti.
Come ha spiegato Luca Frulloni, professore ordinario di Gastroenterologia dell’Università di Verona e presidente della SIGE: la stesura di Linee guida rappresenta un tentativo di fornire a tutti i medici uno strumento idoneo per migliorare la diagnosi e la cura dei pazienti, e per contenere la spesa sanitaria.
Indicazioni per la Diagnosi di Malattia Celiaca
La prevalenza della malattia celiaca (MC) in Italia è stimata intorno all’1% della popolazione (600mila persone), ma le diagnosi effettive attualmente sono circa 244mila. Per far emergere il sommerso è fondamentale il ruolo di medici di medicina generale e pediatri, che sono il primo punto di contatto con la sanità della popolazione generale.
Presentazione della Malattia
“La MC - scrivono gli autori nelle linee guida - è caratterizzata da un’elevata variabilità clinica. Secondo la definizione di Oslo (Ludvigsson et al. 2012), la presentazione classica di malattia nella popolazione adulta è caratterizzata da segni e sintomi di malassorbimento con diarrea, steatorrea, perdita di peso, mentre la forma non classica può presentare sintomi sia gastrointestinali che extra intestinali ed è caratterizzata dall’assenza di segni e sintomi da malassorbimento. Accanto poi alle forme sintomatiche, alcuni pazienti possono presentare, alla diagnosi, nessun sintomo o segno di malattia (MC asintomatica).”
Come si Fa la Diagnosi
Fabiana Zingone, professore associato di Gastroenterologia dell’Università di Padova e curatrice delle Linee guida sintetizza così le indicazioni di base sulla diagnosi: in caso di sospetta malattia celiaca e quindi in presenza di sintomi, patologie autoimmuni associate o anche solo per familiarità, un prelievo di sangue per la ricerca degli anticorpi anti-transglutaminasi IgA, associato al dosaggio delle Immunoglobuline IgA totali, indicherà se eseguire la biopsia intestinale per la valutazione del danno atrofico intestinale.
Condizioni Cliniche in Cui Sono Raccomandati i Test per la Celiachia
L’aumentata prevalenza della malattia celiaca in condizioni cliniche specifiche, spiegano le linee guida, supporta la ricerca della malattia in diversi setting: sintomi classici di malassorbimento, ma anche quadri gastrointestinali ed extraintestinali e in patologie associate.
Gli autori raccomandano i test sierologici per la ricerca della MC in tutte le condizioni cliniche elencate di seguito:
- Familiari di I grado di pazienti celiaca
- Diarrea cronica
- Perdita di peso non spiegabile da altra causa
- Anemia da carenza di ferro
- Deficit di ferro, acido folico e vitamina B12
- Scarsa crescita nei bambini
- Stipsi ostinata nel bambino
- Sintomi compatibili con sindrome da intestino irritabile
- Dolori addominali ricorrenti
- Nausea, vomito ricorrente
- Colite microscopica
- Ulcerazioni aftose ricorrenti / difetti dello smalto dentale
- Transaminasi epatiche elevate altrimenti inspiegabili
- Dermatite erpetiforme
- Tiroidite di Hashimoto e malattia di Graves
- Psoriasi o altre lesioni cutanee diverse dalla DH
- Altre malattie autoimmuni (ad es. gastrite autoimmune, epatite autoimmune, colangite biliare primitiva, sindrome di Sjögren, DMT1)
- Iperamilasemia-iperenzimemia pancreatica non spiegata
- Deficit di IgA
- Osteopenia / osteoporosi
- Atassia o neuropatia periferica inspiegabile
- Epilessia
- Infertilità, aborto spontaneo ricorrente, menarca tardivo, menopausa precoce
- Sindrome da stanchezza cronica, fibromialgia
- Iposplenismo o asplenia funzionale
- Sindrome di Down o di Turner o di Williams
Test Sierologici
Per quanto riguarda i test sierologici la tabella riporta in sintesi le indicazioni delle linee guida:
- Nei pazienti con sospetta celiachia, si raccomanda di utilizzare l’anticorpo anti-transglutaminasi tissutale di classe IgA per la rilevazione di MC a qualsiasi età.
- Nei pazienti con sospetta celiachia, si suggerisce di utilizzare gli anticorpi anti-endomisio IgA come test di conferma per gli anti-transglutaminasi tissutale a basso titolo.
- Nei pazienti con sospetta celiachia, si raccomanda di dosare il livello di IgA totale contemporaneamente ai test sierologici. Nei soggetti con deficit selettivo totale di IgA, alla diagnosi e al follow-up si raccomanda di eseguire test basati su IgG (anti-gliadina deamidata IgG o anti-transglutaminasi 2 IgG).
- Nei pazienti con sospetta celiachia, si raccomanda di eseguire tutti i test sierologici diagnostici mentre i pazienti seguono una dieta contenente glutine.
Zingone, in occasione della presentazione delle linee guida, ha aggiunto alcune indicazioni pratiche: raccomandiamo di eseguire questi esami a dieta libera, quindi non iniziare la dieta priva di glutine prima di completare l’iter diagnostico. In ogni caso, è importante rivolgersi a un centro di riferimento regionale per la malattia celiaca per la corretta interpretazione degli esiti.
La Conferma con la Biopsia
Si raccomanda l’esecuzione della biopsia duodenale per confermare la diagnosi nei pazienti adulti con sierologia positiva per celiachia.
Per quanto riguarda la possibilità di fare una diagnosi di celiachia senza la biopsia Zingone ha precisato: per i bambini è possibile, in caso di anticorpi molto elevati, evitare la biopsia intestinale, ma questa strategia deve essere decisa solo da pediatri dei centri di riferimento per la malattia celiaca. Uno studio internazionale, coordinato dall’Italia e recentemente pubblicato, dimostra che la strategia di diagnosi senza biopsia è applicabile anche, in casi selezionati, alla popolazione adulta. In un prossimo futuro, è pertanto possibile che tale approccio verrà utilizzato anche in un sottogruppo di pazienti adulti.
Algoritmo Diagnostico
L’iter diagnostico della malattia celiaca è un processo articolato che parte sempre da un sospetto clinico, che deve essere poi confermato dalla sierologia e quindi dal riscontro di atrofia duodenale. Ai casi classici, in cui si rilevano positività sia sierologica che istologica, si accompagnano casi meno comuni caratterizzati da discordanza tra sierologia e istologia, che devono essere ben riconosciuti e studiati al fine di evitare false diagnosi. I casi più complessi dovrebbero essere indirizzati ad un centro di riferimento. Importante sottolineare che in caso di severo malassorbimento o forte sospetto clinico, la biopsia duodenale va in ogni caso eseguita, per escludere la celiachia sieronegativa e altre forme di enteropatie non legate alla celiachia.
Le linee guida della SIGE forniscono poi una serie di altre raccomandazioni più dettagliate sull’algoritmo diagnostico, come ad esempio quella di non utilizzare il test genetico (HLA-DQ2/DQ8) di routine nella diagnosi iniziale di malattia celiaca.
Il Corretto Approccio alla Dieta Senza Glutine
Federico Biagi, professore ordinario di Gastroenterologia dell’Università di Pavia, tra i curatori delle Linee guida ha ribadito: la dieta aglutinata, cioè priva di glutine, è il cardine della terapia della malattia celiaca. Tutti gli alimenti derivati da grano, orzo e segale contengono glutine. Il paziente celiaco va adeguatamente istruito per eliminare il glutine completamente e indefinitamente dalla dieta, senza sgarri o trasgressioni. Il rigore nella dieta non deve però diventare una ‘fobia delle contaminazioni’. Il paziente celiaco ben informato e attento alla propria salute non può ingerire involontariamente una dose tossica di glutine.
Le linee guida SIGE raccomandano ai pazienti con nuova diagnosi di celiachia una dieta priva di glutine per tutta la vita e suggeriscono di richiedere una valutazione da parte di un dietista.
Inoltre, nei pazienti con nuova diagnosi di celiachia, si raccomanda di studiare eventuali deficit di micronutrienti essenziali quali il ferro, l’acido folico, la vitamina D e B12 e si raccomanda una dieta, non solo priva di glutine, ma anche equilibrata con un adeguato apporto di fibre.
Follow-up, Mancata Risposta alla Dieta Senza Glutine e Complicanze
Una volta diagnosticata la malattia celiaca - ha specificato la professoressa Zingone - si raccomanda di continuare il follow-up presso un centro dedicato. Nelle visite si valuterà la progressiva remissione dei sintomi, la negativizzazione degli anticorpi e la corretta aderenza alla dieta senza glutine. È raccomandato, soprattutto nelle fasi iniziali, sottoporsi a una valutazione dietistica per essere educati a una corretta dieta senza glutine. La biopsia intestinale non è sempre necessaria nel follow-up, viene in genere eseguita in caso di mancata risposta clinica e laboratoristica e nel sospetto di complicanze della malattia celiaca. Queste ultime, seppur molto rare, richiedono una attenta valutazione in centri dedicati.
Mancata risposta alla dieta aglutinata e complicanze della MC - scrivono gli autori delle linee guida - sono tra gli aspetti più difficili da trattare per il gastroenterologo, sia per la loro intrinseca difficoltà diagnostica-terapeutica sia per la difficoltà a interpretare la letteratura che fornisce spesso dati molto variabili se non addirittura contrastanti. Le complicanze affliggono, infatti, secondo diverse fonti, dallo 0.2% al 30% di tutti i pazienti adulti affetti da MC. È chiaro che prevalenze così diverse sono dovute a diverse interpretazioni dei vari aspetti clinici che vengono riscontrati nei pazienti affetti da malattia celiaca.
Le linee guida quindi raccomandano di considerare la diagnosi di malattia refrattaria in caso di persistenza o ricomparsa di sintomi e/o segni di malassorbimento, nonostante la dieta priva di glutine dopo almeno 1 anno, se la diagnosi iniziale è stata confermata e si sono escluse altre possibili cause dei sintomi. Inoltre, nei pazienti con mancata risposta alla dieta aglutinata, si raccomanda di considerare l’uso di prednisolone/budesonide per il trattamento iniziale della malattia refrattaria nell’attesa della valutazione presso il centro specializzato al quale il paziente deve essere indirizzato nel più breve tempo possibile.
Nuovi Farmaci in Fase di Studio
Nella presentazione della linee guida SIGE, la professoressa Zingone ha anche accennato al tema della terapia farmacologica della MC. Negli ultimi anni - ha spiegato Zingone - la ricerca ha individuato dei farmaci che possano bloccare in diversi punti la cascata patogenetica, causa della malattia celiaca. I target sono diversi: dalla digestione delle frazioni tossiche del glutine alla inibizione di alcune tappe della infiammazione glutine-correlata. Alcuni di questi studi sono in corso anche in alcuni centri italiani. I risultati sembrano promettenti per alcuni farmaci, ma bisognerà attendere ulteriori risultati al fine di definire la popolazione target e le modalità di utilizzo in pratica clinica.
In Collaborazione con Dr. Celiachia: i Diagnosticati Sono Meno della Metà degli Individui Affetti
Il dato nazionale forse più sorprendente è la prevalenza della malattia celiaca, stimata in 600mila individui, più del doppio dei 244mila diagnosticati. Proprio per far emergere questi casi sommersi è fondamentale il ruolo dei medici di medicina generale e dei pediatri di famiglia, che si trovano in una posizione strategica, e si è resa necessaria una revisione dell’approccio clinico.
Da qui le “Linee guida per la diagnosi, la terapia e il follow-up della malattia celiaca e della dermatite erpetiforme”, sviluppate nel documento elaborato dalla Società Italiana di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva (SIGE), in collaborazione con altre società scientifiche nell’ambito di altre tre linee guida relative al trattamento rispettivamente della pancreatite acuta, della diverticolosi del colon e dell’infezione da Helicobacter pylori.
“La malattia celiaca è una malattia cronica del piccolo intestino, dovuta, in individui geneticamente predisposti, al consumo di glutine, la miscela proteica di grano e di altri cereali” ha ricordato uno dei curatori delle linee guida, Federico Biagi, professore ordinario di Gastroenterologia dell’Università di Pavia.
In caso di sospetto e in presenza di sintomi, di patologie autoimmuni associate o anche solo di familiarità “un prelievo di sangue per la ricerca degli anticorpi anti-transglutaminasi IgA, associato al dosaggio delle Immunoglobuline IgA totali, consentirà di stabilire se procedere con la biopsia intestinale per la valutazione del danno atrofico intestinale”, ha precisato Fabiana Zingone, docente associato di Gastroenterologia dell’Università di Padova e anche lei componente del panel di curatori delle linee guida.
Sono esami da eseguire a dieta libera: è bene pertanto non intraprendere la dieta priva di glutine prima di completare l’iter diagnostico e fare riferimento a un centro regionale per la corretta interpretazione dei risultati.
“Per i bambini, in caso di valori anticorpali molto elevati, è possibile evitare la biopsia intestinale, ma questa strategia deve essere decisa solo da pediatri dei centri di riferimento per la malattia celiaca. La dieta priva di glutine, presente negli alimenti derivati da grano, orzo e segale, resta il cardine della terapia della malattia celiaca.
“Il paziente celiaco va adeguatamente istruito per eliminare il glutine completamente e indefinitamente dalla dieta, senza trasgressioni” ha puntualizzato Biagi. “Tuttavia, il rigore nella dieta non deve trasformarsi in una fobia delle contaminazioni: il paziente bene informato e attento alla propria salute, infatti, non può ingerire involontariamente una dose tossica di glutine”.
Dopo la conferma diagnostica è raccomandato il proseguimento del follow-up presso un centro dedicato. “Nelle visite si valuterà la progressiva remissione dei sintomi, la negativizzazione degli anticorpi e la corretta aderenza alla dieta senza glutine. Soprattutto nelle fasi iniziali è raccomandata una valutazione dietistica per l’educazione a una corretta dieta senza glutine. Sono stati individuati farmaci in grado di agire su diversi punti della cascata patogenetica, dalla digestione delle frazioni tossiche del glutine all’inibizione di alcune tappe dell’infiammazione glutine-correlata. Alcuni di questi studi sono in corso anche in alcuni centri italiani, ma benché i risultati siano promettenti per alcuni farmaci, saranno necessarie ulteriori evidenze.
Istituto Superiore di Sanità. Linee guida per la diagnosi, la terapia e il follow-up della malattia celiaca e della dermatite erpetiforme.