Se c’è una dieta la cui natura è spesso fraintesa quella è la dieta chetogenica. In questo articolo, esploreremo in dettaglio la dieta VLCKD, spiegando cos’è, come funziona e quali sono i suoi potenziali benefici per la gestione dell’obesità, dell’insulinoresistenza e del lipedema.
La Storia della Dieta Chetogenica
In campo clinico il primo uso documentato di dieta chetogenica per trattare specifiche patologie risale agli anni 20 del secolo scorso, quando Wilder ed altri la utilizzarono per controllare attacchi in pazienti pediatrici affetti da epilessia non trattabile con i farmaci allora disponibili. Un utilizzo tornato alla ribalta negli anni 90 e da allora sempre più diffuso.
Negli anni 60 e 70, con l’aumentare costante di soggetti sovrappeso e obesi, numerosi furono gli studi sull’utilizzo di una dieta a basso contenuto calorico che potesse portare ad una rapida e significativa riduzione del peso senza intaccare la massa magra. Nacquero i vari protocolli di PSMF (Protein Sparing Modified Fast), diete caratterizzate da un apporto proteico ridotto con quasi totale assenza di carboidrati e un misurato apporto di proteine volto a ridurre al minimo la perdita di preziosa massa muscolare.
In tempi recenti l’affermarsi della Dieta Paleo ha riportato in auge regimi alimentari a ridotto contenuto di carboidrati in grado di generare chetosi. Negli ultimi anni si è visto un rinnovato interesse della comunità scientifica nei confronti di questo regime alimentare, con l’avvio di promettenti filoni di indagine sull’utilizzo della chetogenica oltre che per il trattamento dell’epilessia e dell’obesità anche per quello di altre patologie come certe forme tumorali, alcune patologie neurologiche come Alzheimer e Parkinson, varie forme di cefalea, il Diabete e la Sindrome Metabolica.
La Fisiologia della Dieta Chetogenica
La premessa su cui si basa la dieta chetogenica è la capacità del nostro organismo di utilizzare con grande efficacia le riserve lipidiche quando la disponibilità di carboidrati venga notevolmente ridotta. L’organismo umano dispone di diverse forme di accumulo di riserve delle quali la più consistente è quella rappresentata dal tessuto adiposo, che in un individuo medio del peso di 70 kg, può ammontare a circa 15 kg, mentre le scorte di carboidrati ammontano a poco meno di mezzo kg.
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È evidente che le riserve di zuccheri possono garantire energia per periodi di tempo molto limitati, mentre i grassi rappresentano una riserva quasi illimitata di energia. I tessuti ricevono energia in proporzione all’effettiva disponibilità di substrati nel sangue. Quando il glucosio è presente in quantità sufficiente allora risulta essere la sorgente di energia preferita da parte della maggior parte dei tessuti del corpo.
La restrizione severa dell’apporto di carboidrati, attraverso l’azione su ormoni quali insulina e glucagone, promuove la mobilitazione di lipidi dai tessuti di riserva e la loro utilizzazione a scopo energetico. Vista la scarsità di glucosio l’acetilCoA presente viene utilizzato per la produzione di corpi chetonici, sostanze dai nomi complessi come acetone, acetoacetato e acido β-idrossibutirrico, che divengono carburante d’elezione per le cellule del Sistema Nervoso Centrale.
L’effetto di risparmio delle riserve proteiche potrebbe avvenire attraverso diversi meccanismi: l’uso di proteine è rilevante nei primi giorni della dieta, ma man mano che l’organismo comincia ad utilizzare in maniera preponderante acidi grassi liberi e chetoni per le proprie esigenze energetiche la richiesta di glucosio cala drasticamente, accompagnata della riduzione dell’uso di aminoacidi a scopo energetico.
I chetoni in eccesso, non utilizzati a livello dei tessuti, vengono eliminati attraverso la respirazione in forma di acetone - che impartisce il caratteristico fiato acetosico - e tramite le urine, dove l’eccesso di acidità è tamponato da contemporanea eliminazione di sodio, potassio e magnesio: l’aumentata escrezione di sali è un fatto di cui tenere conto durante una dieta di questo tipo.
La chetosi determina modifiche nella concentrazione di diversi ormoni e nutrienti, tra cui grelina, amilina e leptina e, ovviamente, dei corpi chetonici stessi. È probabilmente attraverso queste variazioni che viene a determinarsi uno degli effetti più rilevanti della dieta chetogenica: la riduzione o la totale scomparsa della sensazione di fame che è tipica della chetosi profonda, indubbiamente una situazione che meglio aiuta a sopportare le rigorose restrizioni alimentari di questa dieta.
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Chetosi e Chetoacidosi
La chetosi fisiologica in un soggetto sano non va assolutamente confusa con la chetoacidosi diabetica, una condizione estremamente grave, potenzialmente fatale, che può svilupparsi in soggetti affetti da diabete di tipo I quando vengano a mancare le necessarie somministrazioni di insulina. In queste condizioni, pur in presenza di un’elevata glicemia, si assiste a un rapido aumento di corpi chetonici nel sangue, su valori pari o superiori a 25 mmol/l, con un loro progressivo accumulo in circolo e scarsa o nulla utilizzazione a livello dei tessuti.
Si tratta tuttavia di una situazione patologica che nulla ha a che fare con la chetosi che si instaura in un soggetto sano.
Quando è Indicata la Dieta Chetogenica?
Una delle applicazioni classiche della dieta chetogenica è il trattamento dell’obesità severa in soggetti accuratamente selezionati: i vantaggi sono rilevanti, per la rapidità dei risultati che accresce notevolmente la motivazione, per la riduzione della sensazione di fame tipica della chetosi, per l’effetto di risparmio sul tessuto muscolare e per la maggior aderenza al piano alimentare che risulta in genere molto facile da seguire.
La dieta chetogenica si presta anche alla realizzazione di programmi commerciali di dimagrimento: è fondamentale in questo caso che il soggetto sia seguito da un team esperto che comprenda medico e nutrizionista per gestire dieta e dimagrimento senza rischio alcuno per il paziente. Altro importante ambito d’applicazione è quello legato alla preparazione di soggetti candidati a chirurgia bariatrica e al trattamento di soggetti che richiedano un rapido calo di peso nella preparazione ad interventi chirurgici o nel trattamento di patologie osteo-articolari in cui il peso corporeo abbia un ruolo determinante.
Alcuni studi preliminari indicano un possibile ruolo della dieta chetogenica nel trattamento di patologie del sistema nervoso come Parkinson, grazie ad una riduzione dei danni ossidativi a carico delle cellule del SNC, e Alzheimer, grazie alla capacità dei corpi chetonici di ridurre il danno cellulare. Si tratta comunque di ambiti che richiedono ulteriore e approfondita investigazione.
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Studi molto promettenti sono quelli riguardanti l’applicazione della dieta chetogenica nel trattamento della sindrome metabolica, dell’iperglicemia, del diabete e della steatosi non alcolica del fegato, con miglioramenti rilevanti nel quadro clinico dei pazienti trattati.
Le Controindicazioni della Dieta Chetogenica
Nonostante la VLCKD sia già stata ampiamente utilizzata in differenti ambiti clinici, mostrando efficacia e sicurezza, prima di avviare il protocollo chetogenico, è assolutamente necessario escludere la presenza di alcune patologie. Tuttavia, ci sono alcune controindicazioni da considerare, tra cui la gravidanza, l’allattamento e alcune condizioni mediche preesistenti.
Analogamente paiono esagerate le preoccupazioni relative ad un potenziale danno renale visto che diete chetogeniche condotte correttamente sono essenzialmente normoproteiche. In effetti i pochi studi che hanno rilevato potenziali effetti negativi causati da diete chetogeniche tendevano a confondere queste diete con protocolli, in genere commerciali, ad elevato contenuto di proteine e grassi: una dieta chetogenica ben implementata è invece un piano alimentare a basso contenuto calorico, leggermente iperlipidico e sostanzialmente normoproteico. Studi con piani alimentari creati seguendo queste linee guida non hanno mostrato effetti collaterali negativi di significato clinico.
Prima dell’avvio della VLCKD è indispensabile eseguire una valutazione laboratoristica (emocromo, glicemia, profilo lipidico, funzione renale ed epatica, uricemia, elettroliti, sideremia, vitamina D, funzione tiroidea, esame delle urine).
Come Impostare una Dieta Chetogenica
La dieta chetogenica a contenuto energetico molto basso (VLCKD, Very Low Calorie Ketogenic Diet) è un trattamento dietetico a scopo terapeutico, caratterizzato da un apporto calorico estremamente ridotto, una forte limitazione dei carboidrati (meno di 50 g al giorno), una restrizione dei grassi (10-15 g/die sotto forma di olio extravergine d’oliva) e un apporto normoproteico controllato, tra i 65 e i 90 grammi di proteine ad alto valore biologico.
Il protocollo VLCKD si articola in 7 fasi (Figura 1) (1-3). Le fasi nelle quali si avvia e si mantiene il processo della chetogenesi sono le prime tre fasi (Fase 1, 2 e 3), e le società scientifiche suggeriscono di non prolungare il periodo di chetogenesi oltre le 12 settimane. Nelle successive fasi di ri-educazione alimentare (Fasi 4-6), invece, si procede alla graduale reintroduzione degli alimenti iniziando dagli alimenti con indice glicemico più basso e preferendo, quindi, frutta a più basso indice glicemico, latticini e formaggi con un contenuto più basso di lattosio e cereali integrali.
In linea di massima, le VLCD si rivelano potenzialmente fallimentari, perché non consentono di proseguire l'intento dimagrante nel lungo termine. L'unico modo di poter intraprendere questo percorso - comunque non consigliato - è quello di ciclizzarlo nel breve termine.
Linee Guida Generali per la Dieta Chetogenica:
- Riduzione dell’apporto giornaliero di carboidrati: Inferiore a 30 g al giorno.
- Apporto proteico: Mantenuto su valori di poco superiori a quanto indicato nelle linee guida, valori che oscillano intorno a 1-1,5 g per kg di peso corporeo, attestandosi intorno ai 50/120 grammi giornalieri a seconda delle caratteristiche del paziente.
- Fonti proteiche: Pesce, carne, uova e yogurt (quest’ultimo in quantità limitate).
- Apporto di grassi: Dovrebbe essere tale da garantire l’apporto calorico desiderato per il soggetto, con netta predilezione per cibi ricchi di grassi insaturi di buona qualità come olio extravergine di oliva, frutta oleosa secca e pesce.
- Verdure: Consumo di verdure a ridotto contenuto di zuccheri è permesso in quantità libera, mentre per verdure con un contenuto di carboidrati più elevato è previsto un tetto alle porzioni da consumare, tra i 100 e i 200g.
Suggerisco di evitare tutti quei protocolli pseudo-chetogenici come Atkins e Dukan che prevedono un consumo indiscriminato e senza freno alcuno di alimenti ricchi di grassi e proteine. Interessanti invece protocolli come la Dieta Chetogenica Mediterranea Spagnola, basata sul consumo di pesce, verdure ed olio extravergine di oliva.
A meno che non venga utilizzata per il trattamento di specifiche patologie, la dieta chetogenica non può essere protratta indefinitamente nel tempo: la maggior parte degli studi suggerisce che un piano alimentare chetogenico mirato al dimagrimento debba essere utilizzato per un periodo di 8/12 settimane.
Contrariamente a quanto si pensa la dieta chetogenica non è una dieta iperproteica. Ad aumentare, per la maggioranza dei soggetti che la affrontano, è la quantità di verdura da consumare nella giornata.
Effetti Indesiderati della Dieta VLCKD
Sebbene la dieta VLCKD possa offrire numerosi benefici per la salute, è importante essere consapevoli dei potenziali effetti indesiderati. Questi possono includere mal di testa, debolezza, stipsi e disidratazione. Tuttavia, questi sintomi di solito si risolvono nel tempo e possono essere gestiti con una corretta supervisione clinica.
A questo si aggiungono altri fattori che contribuiscono ad aumentare il fabbisogno idrico del corpo durante la chetoterapia. Il corpo richiede più acqua a causa dell’aumento del catabolismo (lipolisi = combustione del grasso immagazzinato) e della gluconeogenesi renale (produzione ex novo di glucosio) indotto da VLCKD.
Inoltre, i corpi chetonici sono molecole fortemente anioniche (cioè hanno una carica negativa) e mentre vengono escreti nelle urine, attraggono elettroliti di carica elettrica opposta come “magneti” per neutralizzare la loro carica elettrica. Di conseguenza, anche gli elettroliti carichi positivamente (minerali cationici) come Na, K, Ca, Se e Mg vengono persi nelle urine, insieme ai corpi chetonici.
Raccomandazioni Importanti:
- Garantire una buona idratazione: È essenziale idratarsi molto bene per reintegrare i liquidi durante la dieta, bevendo almeno 2-3 L al giorno (acqua, tè, caffè, infusi o altre bevande senza zucchero). Un’adeguata idratazione permette di contrastare l’iperuricemia iniziale, previene/ritarda la comparsa della stitichezza ed eventuali episodi di ipotensione.
- Reintegrare i minerali: A causa dell’elevata quantità di minerali persi nelle urine, l’assunzione di integratori generici di solito non è sufficiente. Anche così, la maggior parte degli integratori specifici per accompagnare la dieta cheto NON include l’integrazione di sodio, che si perde anche con la diuresi.
VLCD e VLCKD nel trattamento di persone obese con diabete non insulino-dipendente o prediabete: evidenze cliniche e riflessioni
Le diete VLCD includono la dieta a bassissimo contenuto di carboidrati (VLCKD) che può portare a uno stato di chetosi. Esistono prove del fatto che la reversibilità del diabete tipo 2 è realizzabile utilizzando diete a basso contenuto calorico e restrizione di carboidrati.
Le VLCD vengono abitualmente considerate, erroneamente, sinonimo di diete chetogeniche mentre è il contenuto in carboidrati a farle rientrare nel gruppo delle diete chetogeniche. Infatti la K della sigla VLCKD (very low calorie ketogenic diet - dieta chetogenica a bassissimo contenuto calorico) indica questa peculiare proprietà.
Una dieta è definita a moderato contenuto di CHO se gli stessi (>130g/die) forniscono dal 26 al 44% dell’energia totale (ET); a basso contenuto di CHO (low-CHO diet) per valori dal 10 al 25% dell’ET giornaliera (50-130 g/die ) e a contenuto molto basso di CHO (very-low CHO diet) quando i CHO della dieta sono <10% dell’ET e il contenuto assoluto è <50g/die.
La dieta può essere definita VLCKD se le calorie sono inferiori a 800/die, LCKD (low calorie ketogenic diet) se le calorie sono >800/die ma inferiori alla spesa energetica giornaliera (TEE), ICKD (isocaloric ketogenic diet) quando le calorie giornaliere equivalgono la TEE7.
Secondo le linee guida internazionali, le diete VLCKD possono essere utilizzate continuativamente per 12 settimane e comunque sempre sotto controllo medico9,10.
In conclusione, la dieta VLCKD può essere un’opzione efficace per coloro che cercano di perdere peso e migliorare la loro salute metabolica. Tuttavia, è importante consultare un professionista sanitario qualificato prima di iniziare qualsiasi nuovo regime alimentare, specialmente se si hanno condizioni mediche preesistenti o si stanno prendendo farmaci.
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