I disturbi del comportamento alimentare (detti anche DCA) sono disturbi psichiatrici invalidanti, potenzialmente mortali, che compromettono la salute fisica e il funzionamento sociale dell’individuo.
Identificazione Precoce dei Disturbi dell’Alimentazione
Uno dei principali problemi che affliggono il campo dei disturbi dell’alimentazione è il ritardo con cui viene effettuata la diagnosi. Tale ritardo può avere serie ripercussioni sulla storia naturale del disturbo perché più precocemente si inizia un trattamento maggiori sono le possibilità di successo.
Purtroppo non sempre è facile per un medico non specialista effettuare una diagnosi precoce dei disturbi dell’alimentazione.
I medici che operano al primo livello di cura sono in una buona posizione per identificare i pazienti che presentano i primi sintomi o anche i prodromi del disturbo dell’alimentazione. In concreto, non è pratico ne conveniente che il pediatra di libera scelta o il medico di medicina generale scrinino tutti il loro pazienti per i disturbi dell’alimentazione, perché la loro prevalenza nella popolazione generale è bassa.
Può, comunque, essere consigliabile che scrinino ogni nuovo paziente usando un paio di domande chiave durante la raccolta dell’anamnesi - per esempio: “Pensa di avere un problema alimentare?” e “Si preoccupa eccessivamente del peso e della forma del suo corpo?”.
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L’identificazione precoce dei disturbi dell’alimentazione è importante perché può portare il paziente a iniziare una cura più rapidamente e, come dimostrato da alcune ricerche, migliorare la prognosi di queste patologie.
Gruppi ad Alto Rischio
I gruppi ad alto rischio all’interno della popolazione generale da scrinare sono le adolescenti e le giovani donne con IMC basso o elevato, con preoccupazioni per il peso e la forma del corpo, disturbi mestruali o amenorrea, sintomi dispeptici e problemi psicologici.
Nei gruppi ad alto rischio può essere utile usare questionario di screening come lo SCOFF (Sick, Control, One stone, Fat, Food) che appare particolarmente indicato per il setting di medicina primaria perché è costituito da sole 5 domande ideate per chiarire il sospetto che potrebbe essere presente un disturbo dell’alimentazione (vedi Tabella 1).
Tabella 1: Questionario SCOFF
Il questionario SCOFF è uno strumento di screening per i disturbi alimentari.
| Domanda | Descrizione |
|---|---|
| Hai mai vomitato perché ti sentivi troppo pieno/a? (Sick) | Indaga sulla presenza di vomito autoindotto. |
| Ti preoccupi di aver perso il controllo sulla quantità di cibo che mangi? (Control) | Valuta la perdita di controllo durante l'alimentazione. |
| Hai perso più di un “stone” (circa 6 kg) negli ultimi tre mesi? (One stone) | Verifica una significativa perdita di peso. |
| Pensi di essere grasso/a quando gli altri ti dicono che sei troppo magro/a? (Fat) | Esamina la percezione distorta del proprio corpo. |
| Il cibo domina la tua vita? (Food) | Indaga sull'ossessione per il cibo. |
Fonte: Morgan, J. F., Reid, F., & Lacey, J. H. (2000). The SCOFF questionnaire: a new screening tool for eating disorders.
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Primi Segnali e Sintomi
Il primo contatto con il pediatra di libera scelta o il medico di famiglia è generalmente fatto da un membro della famiglia preoccupato, da un amico o da un insegnante, piuttosto che dal paziente. Le preoccupazioni espresse riguardano in genere la perdita di peso, l’adozione di regole dietetiche estreme e rigide, come ad esempio saltare i pasti o eliminare moltissimi alimenti e, in molti casi, un aumento dell’attività fisica.
Sono spesso riportati cambiamenti del tono dell’umore e alterazioni del sonno. Le caratteristiche psicopatologiche tipiche sono invece la paura d’ingrassare e la valutazione di se dipendente in modo predominante o esclusivo dal controllo esercitato sul peso, sulla forma del corpo e sull’alimentazione.
Nei casi di anoressia nervosa la presenza di emaciazione è il segno da ricercare primariamente, ma nelle fasi inziali del disturbo i pazienti si possono presentare dal medico, anche prima di ave raggiunto una marcata perdita di peso, riportando sintomi fisici aspecifici, come dolori addominali, gonfiore addominale, stipsi, intolleranza al freddo, perdita di capelli, alterazioni della pelle e delle unghie.
La presenza di amenorrea associata una perdita di peso non spiegata va sempre investigata nella popolazione a rischio.
A volte allergie o intolleranze alimentari presunte e la sindrome da stanchezza cronica possono precedere l’insorgenza di un disturbo dell’alimentazione e causare una confusione diagnostica.
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In genere, i casi tipici di anoressia nervosa possono essere diagnosticati dal pediatra di libera scelta o dal medico di medicina generale senza troppa difficoltà con la raccolta dell’anamnesi e la valutazione empatica delle attitudini del paziente nei confronti del peso e della forma del suo corpo.
Bulimia Nervosa
Generalmente i pazienti con bulimia nervosa sono più vecchi di quelli con anoressia nervosa e tendono a consultare il medico di medicina generale da soli. A volte è presente una storia pregressa di anoressia nervosa o di insoddisfazione corporea associata e di vari tentativi di perdita di peso.
Nel caso il paziente non sveli la presenza di un problema alimentare, alcuni sintomi e segni fisici possono indirizzare verso la diagnosi di bulimia nervosa. I sintomi specifici includono la richiesta di perdita di peso, la presenza di alterazioni mestruali e le conseguenze fisiche del vomito autoindotto o dell’uso improprio di lassativi e diuretici.
I sintomi non specifici includono stanchezza, sensazione di gonfiore addominale, dolore addominale, stipsi, diarrea, pirosi gastrica e mal di gola.
I segni fisici, non sempre presenti, sono la conseguenza del vomito autoindotto (per esempio, erosioni sul dorso delle mani, erosioni dello smalto dei denti, ingrossamento delle ghiandole parotidee).
Esami e Valutazioni
Il tasso di perdita di peso negli ultimi tre mesi è un importante indicatore da valutare e una perdita di peso > 1 kg la settimana può porre le indicazioni per un ricovero urgente. Gli adolescenti, inoltre, hanno un aumentato rischio associato alla perdita di peso perché hanno minori depositi di grasso e organi ancora immaturi. In questi casi va valutato il percentile di IMC che quando è al di sotto disotto del 5° percentile indica una condizione di sottopeso.
La presenza di bradicardia marcata (per esempio < 50 al minuto) e di grave ipotensione (pressione arteriosa massima < 80 mmHg) indicano la presenza di rischio fisico.
Un’estensiva valutazione laboratoristica e strumentale non è generalmente necessaria nel caso il medico sospetti un disturbo dell’alimentazione in un setting di medicina primaria. Molti esami risultano normali anche in condizione di estremo sottopeso e costituiscono uno scarso ausilio per la valutazione del rischio fisico.
Interventi per Favorire la Motivazione
I disturbi dell’alimentazione sono patologie egosintoniche: i soggetti colpiti non li considerano un problema e, soprattutto nelle fasi iniziali, sono contenti del dimagrimento raggiunto e del loro controllo alimentare.
Il giovane paziente non va mai confrontato direttamente e criticato per il suo comportamento, ma va aiutato in modo non giudicante ad analizzare il significato del suo comportamento valutando, a breve e a lungo termine, i vantaggi e gli svantaggi che ha ottenuto dalla perdita di peso e i benefici e i costi che potrà avere da un eventuale cambiamento.
Domande che possono essere di aiuto sono: “Mi piacerebbe capire com’è la tua vita attuale… Come vanno le cose? Sei felice? Puoi fare quello che fanno le altre persone? Puoi lasciarti andare ed essere spontaneo? C’è qualcosa che ti piacerebbe che fosse diverso? … Realmente? Hai considerato tutte le cose?
Ruolo del Pediatra e del Medico di Medicina Generale
Il pediatra di libera scelta e il medico di medicina generale dovrebbero essere in rete e avere la possibilità di comunicare facilmente con i centri di riferimento dei disturbi dell’alimentazione per richiedere una valutazione specialistica nel caso abbiano accertato la presenza o abbiano il sospetto di un disturbo dell’alimentazione in un loro assistito.
In questo caso dovrebbero preparare una relazione per i colleghi del secondo livello di cura assieme agli esami bioumorali e strumentali eseguiti.
Dal momento che un trattamento inadeguato può favorire la cronicizzazione del disturbo dell’alimentazione, la scelta del centro di cura secondaria è un passo fondamentale che il medico di medicina generale o il pediatra di libera scelta dovrebbero fare con estrema attenzione.
Nel caso la gestione del paziente con disturbo dell’alimentazione sia condivisa tra il pediatra di libera scelta o il medico di medicina generale e il centro di cura secondario ci deve essere un chiaro accordo tra i professionisti su che ha la responsabilità di monitorare e gestire il rischio fisico del paziente.
Prevenzione dei Disturbi Alimentari
Gli interventi di prevenzione vengono solitamente suddivisi in primari, secondari o terziari in base al momento in cui si agisce, ovvero prima dell’insorgenza della malattia (prevenzione primaria), alle prime avvisaglie di sintomi (prevenzione secondaria) o quando il disturbo è conclamato (prevenzione terziaria).
La prevenzione terziaria coincide, a dire il vero, con il trattamento vero e proprio del disturbo. Molti studiosi di disturbi dell’alimentazione si sono chiesti se prevenire i Disturbi del Comportamento Alimentare sia possibile.
Nonostante i numerosi ed approfonditi studi nel campo dei Disturbi del Comportamento Alimentare e delle possibili cause ciò che è noto è che non esiste una singola causa e che più fattori concorrono a predisporre, precipitare/scatenare e poi perpetuare il disturbo (vedi Modello Multifattoriale).
Prevenzione Primaria e Secondaria
Dal punto di vista della prevenzione primaria quindi, si pone un limite: si può intervenire sui fattori noti ma non si può intervenire sui fattori non ancora conosciuti. Inoltre, rispetto ai fattori noti, vanno divisi quelli sui quali è possibile intervenire da quelli sui quali, al momento attuale, non è ancora possibile intervenire.
Per esempio, si può provare ad intervenire sulle pressioni socioculturali alla magrezza che possono indurre spingono ai comportamenti di dieta (uno dei più potenti fattori di rischio) ma non è possibile intervenire su fattori genetici , fattori di personalità o fattori familiari.
Esiste poi un altro tipo di prevenzione, detta “secondaria”, che ha lo scopo di identificare i casi il prima possibile rispetto all’insorgenza del disturbo, poiché è stato appurato, a livello clinico, che un trattamento intrapreso nelle prime fasi della malattia è molto più efficace.
Non sempre tuttavia, soprattutto nelle prime fasi di malattia, l’adolescente con un problema di alimentazione ammette di avere bisogno di aiuto. Anche a questo livello è quindi importante una sensibilizzazione dell’ambiente: a partire dai giovani stessi, dalle famiglie e dagli operatori scolastici.
Cos'è un Disturbo Alimentare?
I disturbi alimentari (DCA) sono delle condizioni psicopatologiche in cui il rapporto con il proprio corpo e con l’alimentazione diviene disfunzionale per il benessere della persona.
Nonostante le differenti classificazioni diagnostiche, accade spesso che una persona passi da un disturbo alimentare all’altro nel corso della propria vita. Per questo motivo uno dei modelli più noti sui DCA in psicologia è quello transdiagnostico di G. Fairburn , che teorizza che tutti i disturbi del comportamento alimentare siano caratterizzati da un medesimo nucleo psicopatologico.
Dall’indagine epidemiologica nazionale dell’Istituto Superiore di Sanità sappiamo anche che dopo la pandemia sono stati rilevati: un aumento di casi di disturbi alimentari nelle statistiche che arriva a sfiorare il 40%, un abbassamento dell’età media di esordio, con il 30% dei casi con età inferiore a 14 anni e una maggiore diffusione tra le persone di sesso maschile.
Come Riconoscere un Disturbo Alimentare?
I DCA hanno sintomi che, pur con delle similitudini, possono essere diversi per ciascuna categoria diagnostica di appartenenza. Una persona con DCA può essere riconosciuta da specifici segnali comportamentali e sintomi fisici. Le conseguenze fisiche dell’avere un disturbo alimentare possono compromettere seriamente la salute della persona.
Trattamento e Cura
Secondo le Linee di indirizzo nazionali per la riabilitazione nutrizionale nei disturbi dell’alimentazione del Ministero della Salute è importante che avvenga una presa in carico globale che coinvolga più professionisti, come medici, dietisti e psicologi. Non sempre l’utilizzo dei farmaci per i disturbi alimentari si è dimostrato essere d’aiuto e in ogni caso non dovrebbero mai essere proposti come unico trattamento.
La psicoterapia cognitivo comportamentale si conferma tra gli approcci maggiormente efficaci per curare i disturbi alimentari. Lo affermano le Linee guida NICE (2017), da cui si evince che la CBT-E è raccomandata per tutti i disturbi alimentari, indipendentemente dall’età.
Il percorso di cura prevede che paziente e terapeuta lavorino insieme, accordandosi sui passi da fare tra una seduta e l’altra. Tra gli strumenti che si possono utilizzare c’è, per esempio, la compilazione di undiario alimentare.
Guarire da un disturbo alimentare è possibile. Il Ministero della Salute ha realizzato una mappatura dei centri specializzati nel trattamento dei DCA sul territorio italiano, in costante aggiornamento e consultabile online.
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