La chirurgia bariatrica rappresenta un insieme di interventi chirurgici utilizzati per il trattamento dell’obesità. In Italia, una persona su dieci è obesa e, in determinate circostanze, la chirurgia bariatrica rappresenta il modo più efficace per trattare adeguatamente pazienti affetti da questa patologia. L’obiettivo, oltre a ottenere il calo ponderale, è quello di ridurre il rischio delle complicanze legate all’obesità, inclusi i tumori.
Cos'è la Chirurgia Bariatrica?
Si definisce chirurgia bariatrica l’insieme degli interventi chirurgici utilizzati per il trattamento dell’obesità. La chirurgia bariatrica è un intervento chirurgico che viene eseguito per ridurre lo stomaco o l’intestino tenue. Quest’operazione occorre a ridurre la quantità di cibo che può essere consumata e assorbita.
Grazie alle tecniche laparoscopiche, robotiche ed endoscopiche (con accesso dagli orifizi naturali) gli interventi di chirurgia bariatrica - o chirurgia dell’obesità - stanno diventando sempre meno invasivi. Sono interventi mini-invasivi, che si svolgono in laparoscopia: la laparoscopia, unita a una gestione del periodo perioperatorio moderna ed efficace, consente al paziente di beneficiare di una ripresa più veloce, una breve degenza in ospedale e una riduzione del dolore post-operatorio.
Tipi di Interventi di Chirurgia Bariatrica
Esistono diverse procedure di chirurgia bariatrica:
- Interventi restrittivi meccanici, finalizzati a creare un ostacolo meccanico al transito del cibo.
- Interventi ad azione malassorbitiva.
- Interventi misti ad azione sia restrittiva che malassorbitiva.
- Procedure endoscopiche.
Gli interventi bariatrici validati a livello internazionale sono quattro, ma due da soli (Sleeve Gastrectomy e Bypass Gastrico) rappresentano più dell’80% delle procedure eseguite sia nel mondo sia presso l’Istituto Clinico Humanitas.
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Sleeve Gastrectomy: Cos'è e Come Funziona
La sleeve gastrectomy, o gastrectomia verticale parziale, rappresenta oggi uno degli interventi di chirurgia bariatrica più utilizzati per il trattamento dell’obesità grave. La sleeve gastrectomy è un intervento in parte restrittivo in cui si esegue una gastroresezione, tramite suturatrici meccaniche. E' l'intervento che negli ultimi anni ha riscosso un maggior successo tra i chirurghi per i risultati positivi ad esso correlati.
La sleeve gastrectomy comporta una resezione verticale di una parte significativa dello stomaco. Riduce il senso di fame e aumenta la sensazione di sazietà, perciò le persone operate perdono peso perché mangiano poco, ma lo fanno spontaneamente, senza fatica.
In termini molto semplici, lo stomaco viene tagliato in due parti in senso verticale: la parte sinistra dello stomaco, che corrisponde al 80-90% di tutto l’organo, viene successivamente asportata dopo averla isolata dalle sue connessioni vascolari con la milza. La parte di stomaco che rimane in sede presenta così l’aspetto di lunga manica, da cui il nome in inglese “sleeve”.
Durante l’intervento, eseguito in laparoscopia, il chirurgo effettua piccole incisioni sull’addome per introdurre una telecamera e gli strumenti chirurgici. Viene poi rimossa la parte più esterna e dilatabile dello stomaco, lasciando una struttura tubulare di dimensioni molto ridotte (circa 100-150 ml di volume). Il volume residuo dello stomaco dopo la sleeve è di circa 100-150 ml, cioè all’incirca come un vasetto di yogurt.
Funzioni dello Stomaco Rimanente
La parte di stomaco rimanente avrà le stesse funzioni di prima dell’intervento. Quest’ultimo, infatti, non modifica il fisiologico transito del cibo che viene ingerito, pur osservandosi un accelerato svuotamento gastrico.
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Benefici della Sleeve Gastrectomy
Tra i benefici troviamo la forte perdita di peso, il miglioramento di malattie come diabete e ipertensione, nessun corpo estraneo e minori carenze nutrizionali rispetto ad altri interventi. I risultati in termini di calo di peso sono valutabili intorno al 60% del peso in eccesso iniziale, con ottima risoluzione o evidente miglioramento anche delle malattie associate (comorbidità) se il paziente segue in modo corretto e rigoroso tutte le raccomandazioni ricevute dal team multidisciplinare che lo segue.
Controindicazioni e Rischi
Tra i rischi ci sono invece la possibilità di sviluppare reflusso, carenze vitaminiche e di riprendere peso se non si segue una dieta adeguata. Pur essendo un intervento molto eseguito, la sleeve non è scevra da complicanze a distanza. L’obesità è già di per sé un fattore di rischio di reflusso gastroesofageo e altre complicanze a livello dell’esofago che possono essere peggiorate da un intervento di sleeve gastrectomy.
Quando è Indicata la Sleeve Gastrectomy?
La sleeve è indicata per tutti i pazienti con grave obesità che hanno un indice di massa corporea (IMC o BMI) superiore a 40 oppure un BMI superiore a 35 con obesità grave associata ad altre patologie [per es. In alcune condizioni cliniche, la sleeve gastrectomy viene eseguita come prima fase chirurgica (per es. in pazienti con un elevato rischio operatorio e/o super-obesi) allo scopo di ridurre il peso corporeo e quindi i rischi operatori relativi a una successiva procedura chirurgica più complessa.
In particolare è necessario comprendere se il paziente abbia compiuto in passato almeno un tentativo serio di dieta correttamente condotta; è inoltre fondamentale indagare il rapporto con il cibo, la presenza o meno di disturbi psicologici e la volontà e capacità ci collaborazione nell'aderire al programma terapeutico indicato.
Il Percorso Pre-Operatorio
«L’operazione, però - precisa il professor Zappa - , anche soddisfacendo il criterio di BMI richiesto, non è automatica. Deve essere intrapreso un percorso multidisciplinare che prevede esami strumentali come gastroscopia ed ecografia e valutazione nutrizionale e psicologica del comportamento alimentare. Nutrizionista e chirurgo devono trovare l'intervento adatto per ogni singolo paziente.
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Inoltre, prima dell’intervento il paziente deve affrontare un percorso di valutazione multidisciplinare che comprende esami clinici, colloqui psicologici, consulenze nutrizionali e incontri con specialisti in chirurgia bariatrica. È fondamentale, inoltre, che i candidati comprendano il carattere definitivo dell’intervento e i sacrifici necessari a lungo termine per mantenerne i benefici.
Costi della Sleeve Gastrectomy
Il costo della sleeve gastrectomy varia notevolmente a seconda del paese, della struttura e del tipo di percorso assistenziale. In Italia, l’intervento può essere coperto interamente dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN) se sussistono i requisiti clinici previsti.
Se invece si sceglie una struttura privata, il costo può oscillare tra i 7.000 e i 12.000 euro. In tale cifra sono generalmente inclusi:
- Visite pre-operatorie
- Intervento chirurgico e degenza
- Controlli post-operatori
- Supporto nutrizionale e psicologico
- Esami clinici e follow-up annuale
Investire in un centro obesità qualificato e in un'équipe multidisciplinare è essenziale per garantire un intervento sicuro ed efficace.
Recupero Post-Intervento: Tempistiche e Dieta
Il decorso post-operatorio della sleeve gastrectomy è relativamente rapido, grazie all’approccio laparoscopico. Il ricovero ospedaliero dura in genere 2-3 giorni, salvo complicazioni. Tuttavia, il recupero completo richiede alcune settimane, durante le quali è fondamentale rispettare un protocollo alimentare preciso.
Dopo l'intervento, infatti lo stomaco subisce una drastica riduzione di volume. Per questo, è necessario seguire un percorso alimentare progressivo e attentamente monitorato da un nutrizionista. Questo percorso è solitamente suddiviso in fasi, ciascuna della durata di circa 1-2 settimane.
Vediamo le fasi nel dettaglio:
- Fase 1 - Liquida (7-10 giorni): prevede il consumo esclusivo di liquidi trasparenti e non zuccherati, assunti a piccoli sorsi (come: brodo sgrassato, acqua, tè e tisane senza zucchero). Gli obiettivi di questa fase sono la reidratazione e il riposo gastrico.
- Fase 2 - Semiliquida (1 settimana): in questa fase vengono reintrodotti liquidi più densi e nutrienti come latte scremato, yogurt magro, frullati senza pezzi, passati di verdure e vellutate. È fondamentale anche monitorare l'apporto proteico giornaliero perché sia adeguato, infatti assicurare un'adeguata assunzione di proteine è essenziale per preservare la massa muscolare durante la rapida perdita di peso.
- Fase 3 - Semisolida (1-2 settimane): cibi morbidi come purè, pesce bianco, uova. in questa fase si iniziano ad assumere alimenti dalla consistenza più densa come purè, frullati densi fatti con carne tritata finemente, pesce lesso sminuzzato, uova strapazzate o ricotta.
- Fase 4 - Solida (dopo 1 mese): ritorno graduale a una dieta solida e bilanciata. È fondamentale, comunque, masticare bene e mangiare lentamente, per evitare complicazioni. a distanza di 1/2 mesi dall'intervento vengono introdotti gradualmente alimenti solidi, che devono essere comunque morbidi e ben cotti. La masticazione approfondita di ogni boccone (20-30 volte), un'assunzione lenta del cibo e il consumo di piccoli pasti frequenti (6-8 al giorno) sono essenziali. Inoltre, è consigliabile evitare cibi secchi, fibrosi o di difficile digestione ad esempio carne rossa fibrosa o pane in cassetta.
Nel corso dei mesi successivi, il paziente dovrà seguire regolarmente controlli medici, assumere integratori vitaminici (in alcuni casi), avere un supporto psicologico e un piano nutrizionale personalizzato.
Successo a Lungo Termine e Ruolo del Nutrizionista
Il successo a lungo termine della sleeve gastrectomy è intrinsecamente legato a un cambiamento radicale e permanente delle abitudini alimentari e dello stile di vita. In questo percorso, il nutrizionista può rappresentare una guida e un sostegno, fornendo supporto in aree cruciali come:
- La prevenzione e la gestione delle carenze Nutrizionali: dopo l'intervento, l'assorbimento di alcune vitamine e minerali (quali B12, ferro, calcio e vitamina D) può essere compromesso. Il nutrizionista quindi monitora regolarmente i valori nutrizionali e prescrive l'integrazione personalizzata laddove necessaria.
- Il mantenimento del peso perso: il supporto nutrizionale non si conclude con la fase di perdita di peso iniziale. Il professionista aiuta a sviluppare strategie alimentari per prevenire il recupero del peso, gestendo eventuali momenti di difficoltà.
- La gestione di fame e sazietà: il nutrizionista insegna a riconoscere i segnali del corpo e a gestire le 'voglie' o le abitudini alimentari "emotive".
Dopo l'intervento, in generale, è necessario un processo di monitoraggio e follow-up con controlli nutrizionali periodici, anche a distanza di anni, per monitorare lo stato di salute e prevenire complicanze.
Rischi e Complicazioni della Procedura
Come ogni intervento chirurgico, anche la sleeve gastrectomy comporta dei rischi, sia nel breve che nel lungo termine:
- Complicanze immediate: sanguinamenti, infezioni, fistole gastriche (fuoriuscita di liquido gastrico), embolie.
- Reflusso gastroesofageo: alcune persone sviluppano sintomi da reflusso acido, specialmente nei primi mesi.
- Stenosi della sleeve: restringimento anomalo della nuova forma dello stomaco che può causare difficoltà digestive.
- Carenze nutrizionali: sebbene più contenute rispetto al bypass, possono verificarsi carenze di ferro, vitamina B12 e acido folico.
- Fallimento o ripresa del peso: in casi rari, il mancato rispetto delle indicazioni alimentari può portare a un recupero del peso perduto.
Per ridurre questi rischi è essenziale un monitoraggio clinico continuativo, un corretto stile di vita post-operatorio e il supporto di specialisti.
La Sleeve Gastrectomy è Dolorosa?
Durante l'intervento, il paziente è in anestesia generale e non avverte alcun dolore. Nel post-operatorio, è normale provare fastidio o dolore moderato nella zona addominale, che viene efficacemente controllato con farmaci analgesici. Grazie alla laparoscopia, il dolore è in genere limitato, e molti pazienti riferiscono un recupero più rapido rispetto ad altri interventi chirurgici maggiori. È possibile anche avvertire gonfiore, nausea o sensazione di pressione addominale nei primi giorni, ma questi sintomi tendono a risolversi rapidamente con il supporto medico.
Chirurgia Bariatrica e Rischio di Tumori
Sono molti i tumori obesità correlati come quelli ormonali tipici della donna che colpiscono endometrio e mammella, e quelli generali che colpiscono soprattutto esofago, colon e apparato gastrointestinale. Gli studi indicano che se non ci fosse l'obesità avremmo circa l' 11,9% in meno di tumori nel maschio (soprattutto tumori all'esofago e all'apparato gastrointestinale) e il 13,1% nella donna (soprattutto tumori su base ormonale a endomerrio e mammella).
Uno studio ha analizzato le cartelle cliniche di oltre 55.700 pazienti affetti da obesità e sottoposti a chirurgia bariatrica, confrontandoli con lo stesso numero di pazienti con caratteristiche simili, ma non operati. In 10 anni di follow-up, il numero di pazienti che hanno sviluppato tumori associati all'obesità è stato di 2.206 tra coloro che si sono sottoposti a chirurgia bariatrica, rispetto ai 4.960 di coloro che non sono stati operati, meno della metà.
La coorte sottoposta a chirurgia bariatrica ha registrato un numero nettamente inferiore di nuovi casi per quasi tutti i tipi di tumore correlati all'obesità, tra cui seno (501 contro 751), colon (201 contro 360), fegato (969 contro 2.198), pancreas (54 contro 86), ovaie (130 contro 214) e tiroide (154 contro 175).
Non è una Bacchetta Magica
Non va mai dimenticato che la chirurgia bariatrica non è una bacchetta magica, non cura l’obesità ma offre al paziente con obesità grave l’opportunità di risettare il proprio peso e di riprendere in mano la propria vita, con minori rischi per la salute. Naturalmente, va sempre considerato che gli interventi chirurgici per il trattamento dell’obesità patologica hanno motivazioni di carattere medico e non estetico. Lo scopo della chirurgia bariatrica è quello di trattare e prevenire le complicanze legate all’obesità e non quello di un peso corporeo ideale.
La chirurgia bariatrica non è un intervento magico. È importante seguire uno stile di vita sano dopo l’intervento per mantenere la perdita di peso.
Non esiste un intervento migliore di un altro o il miglior intervento in assoluto, ma c'è l'intervento migliore per quel singolo paziente, perché attraverso le sue abitudini di vita, il suo tipo di alimentazione e le sue condizioni psicologiche, si potrà scegliere se eseguire un intervento chirurgico di tipo restrittivo o malassorbitivo oppure un intervento misto, tutto ciò prendendo in considerazione anche le complicanze legate all'obesità ed in particolare il diabete mellito.
Centri di Eccellenza in Italia
Il percorso di chirurgia bariatrica va effettuato in strutture ad alta specializzazione in grado di garantire la sicurezza dei pazienti e la validità dei risultati. La Società Italiana di Chirurgia dell'Obesità (Sicob) ha creato, nel nostro Paese, una rete di strutture che rispondono ai requisiti identificati dalle Linee Guida Sicob (aggiornate al 2016). I centri censiti sono oltre 70 in tutt'Italia, suddivisi in 3 livelli di accreditamento (Centri Eccellenza, Centri Accreditati e Centri Affiliati), in base ai volumi di attività, al numero e al tipo di procedure eseguite e all’esperienza di chirurgia bariatrica di revisione.
In virtù dell’esperienza maturata con più di 3000 casi trattati, il Centro di Chirurgia Bariatrica dell’Istituto San Gaudenzio è classificato come Centro di Eccellenza della Società Italiana di Chirurgia dell’Obesità (SICOB) a carattere Multidisciplinare.
Statistiche Importanti
Ogni anno in Italia vengono eseguiti circa 24000 interventi chirurgici di chirurgia bariatrica: gli interventi più comuni sono la sleeve gastrectomy, il by pass gastrico ed il mini by pass gastrico; negli ultimi anni il ricorso al bendaggio gastrico si è ridotto per via dei risultati contrastanti.
In Italia gli interventi di chirurgia bariatrica effettuati nel 2022 sono stati 23.501. Gli obesi con BMI superiore a 35, però, sono molti di più, quasi un milione e mezzo.
Al contrario nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico, seguiti in maniera continuativa per 5 anni da uno psicologo e da un nutrizionista, la percentuale di mantenimento di un peso corporeo ottimale e di una riduzione delle complicanze legate alla obesità è di circa l'85 %.
Uno studio longitudinale, eseguito presso l’Università dello Utah, ha confermato quanto già visto in studi precedenti. In 40 anni di osservazione su 45000 soggetti affetti da obesità (metà curati con chirurgia e metà curati con terapie non chirurgiche), la mortalità dei soggetti operati è stata inferiore del 72% per diabete, del 43% per cancro e del 29% per eventi cardiovascolari maggiori.
Tabella Comparativa Interventi Bariatrici
| Intervento | Tipo | Descrizione | Vantaggi | Svantaggi |
|---|---|---|---|---|
| Bendaggio Gastrico | Restrittivo | Posizionamento di una fascia regolabile attorno allo stomaco. | Reversibile, poco invasivo. | Minore perdita di peso, risultati variabili. |
| Sleeve Gastrectomy | Restrittivo | Resezione di una ampia porzione dello stomaco. | Buona perdita di peso, basso rischio di recupero. | Irreversibile. |
| By-pass Gastrico | Misto | Divisione dello stomaco e collegamento diretto all'intestino tenue. | Ottima perdita di peso, risoluzione del diabete di tipo 2. | Carenze nutrizionali, necessità di integratori. |
| Diversione Biliopancreatica | Malassorbitivo | Asportazione di parte dello stomaco e creazione di un doppio condotto intestinale. | Elevata perdita di peso. | Carenze nutrizionali, diarrea, complicanze a lungo termine. |