Linee Guida Dietetiche per l'Obesità: Un Approccio Dettagliato

Questa sintesi della Linea Guida riguarda l'identificazione, la valutazione e la gestione dell'obesità nei bambini (a partire dai 2 anni di età), nei giovani e negli adulti. Questa sintesi contiene raccomandazioni riguardanti: l'identificazione e la valutazione del sovrappeso, dell'obesità e dell'adiposità centrale; la valutazione; gli interventi sullo stile di vita e sul comportamento; l'attività fisica; gli approcci dietetici; gli interventi farmacologici; la prosecuzione della prescrizione e la sospensione.

Identificare e Valutare il Sovrappeso, l'Obesità e l'Adiposità Centrale

Identificazione e Valutazione negli Adulti

Utilizzare il giudizio clinico per decidere quando misurare l'altezza e il peso di una persona. Questo può avvenire in sede di visita dal medico di famiglia, durante consultazioni per condizioni correlate (come il diabete di tipo 2 e le malattie cardiovascolari) e altri controlli sanitari di routine.

Incoraggiare gli adulti con un indice di massa corporea (IMC) inferiore a 35 kg/m² a: misurare il proprio rapporto vita/altezza per valutare l'adiposità centrale (l'accumulo di grasso in eccesso nella zona addominale) e a rivolgersi a un professionista sanitario per consiglio e ulteriori valutazioni cliniche (come una valutazione dei fattori di rischio cardiometabolico), se la misurazione indica un aumento del rischio per la salute.

Spiegare alle persone che per misurare accuratamente il proprio girovita e calcolare il proprio rapporto vita/altezza, devono seguire le indicazioni del Riquadro 1. Fornire risorse che diano consigli su come misurare la circonferenza della vita.

Riquadro 1: Metodo per misurare il proprio girovita e calcolare il proprio rapporto vita/altezza

Misurazione

• Individuare la parte inferiore delle costole e la parte superiore dei fianchi;
• Avvolgere un metro intorno alla vita a metà tra questi punti (appena sopra l'ombelico) ed espirare naturalmente prima di misurarsi;

Calcolare

• Misurare il girovita e l'altezza nelle stesse unità di misura (entrambe in centimetri).
• Dividere la misura del girovita per la misura dell'altezza. Ad esempio: 96,5 cm diviso 170 cm = rapporto vita/altezza di 0,57.

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Indici di Sovrappeso, Obesità e Adiposità Centrale negli Adulti

Utilizzare l'IMC come misura pratica del sovrappeso e dell'obesità. Interpretarlo con cautela perché non è una misura diretta dell'adiposità centrale.

Negli adulti con un IMC inferiore a 35 kg/m2, misurare e utilizzare il rapporto vita/altezza, oltre all'IMC, come stima pratica dell'adiposità centrale e utilizzare questi indici per aiutare a valutare e prevedere i rischi per la salute (per esempio, diabete di tipo 2, ipertensione o malattie cardiovascolari).

Non utilizzare la bioimpedenza come sostituto dell'IMC come indice dell'adiposità generale negli adulti.

Classificazione di Sovrappeso, Obesità e Adiposità Centrale negli Adulti

Definire il grado di sovrappeso o obesità negli adulti come segue, se non rientrano nei gruppi coperti dalla seconda raccomandazione di questa sezione:

• peso sano: IMC 18,5 kg/m2 a 24,9 kg/m2
• sovrappeso: IMC da 25 kg/m2 a 29,9 kg/m2
• classe di obesità 1: IMC da 30 kg/m2 a 34,9 kg/m2
• classe di obesità 2: IMC da 35 kg/m2 a 39,9 kg/m2
• classe di obesità 3: IMC 40 kg/m2 o più;

Usare il giudizio clinico quando si interpreta la categoria del peso sano, perché una persona che rientra in questa categoria può comunque avere un'adiposità centrale.

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Le persone con un background familiare proveniente da Asia Meridionale, Cina, altri paesi asiatici, Medio Oriente, Africa Nera o Africa-Caraibi sono inclini all'adiposità centrale e il loro rischio cardiometabolico si manifesta con un IMC più basso, per cui si utilizzano soglie di IMC più basse come indice di sovrappeso e obesità:

• sovrappeso: IMC 23 kg/m2 a 27,4 kg/m2
• obesità: IMC 27,5 kg/m2 o superiore.

Per le persone appartenenti a questi gruppi, le classi di obesità 2 e 3 vengono solitamente identificate riducendo di 2,5 kg/m2 le soglie evidenziate nella prima raccomandazione di questa sezione.

Interpretare l'IMC con cautela negli adulti con un'elevata massa muscolare, perché in questo gruppo può essere una misura meno accurata dell'adiposità centrale.

Interpretare l'IMC con cautela nelle persone di 65 anni e oltre, tenendo conto delle comorbidità, delle condizioni che possono influire sulla capacità funzionale e del possibile effetto protettivo di un IMC leggermente più alto in età avanzata.

Definire il grado di adiposità centrale in base al rapporto vita/altezza come segue:

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• adiposità centrale sana: rapporto vita/altezza da 0,4 a 0,49, che non indica un aumento dei rischi per la salute
• aumento dell'adiposità centrale: rapporto vita/altezza da 0,5 a 0,59, che indica un aumento dei rischi per la salute
• adiposità centrale elevata: rapporto vita/altezza pari o superiore a 0,6, che indica ulteriori rischi per la salute.

Queste classificazioni possono essere utilizzate per le persone con un IMC inferiore a 35 kg/m2 di entrambi i sessi e di tutte le etnie, compresi gli adulti con una massa muscolare elevata.

I rischi per la salute associati a livelli più elevati di adiposità centrale includono diabete di tipo 2, ipertensione e malattie cardiovascolari.

Quando si discute con una persona del suo rapporto vita/altezza, spiegare che dovrebbe cercare di mantenere la misura del girovita pari a metà della sua altezza (quindi un rapporto vita/altezza inferiore a 0,5).

Discussione dei Risultati

Chiedere il permesso alla persona prima di parlare del grado di sovrappeso, obesità e adiposità centrale e discuterne in modo delicato.

Fornire agli adulti informazioni sulla gravità del loro sovrappeso o obesità e dell'adiposità centrale e sull'impatto che questo ha sul rischio di sviluppare altre condizioni a lungo termine (come il diabete di tipo 2, le malattie cardiovascolari, l'ipertensione, la dislipidemia, alcuni tipi di cancro e condizioni respiratorie, muscoloscheletriche e altre condizioni metaboliche come la steatoepatite non alcolica).

Discutere e concordare il livello di intervento con gli adulti che: convivono con sovrappeso o obesità o hanno un rischio maggiore per la salute in base al rapporto vita/altezza.

Tenere conto delle esigenze e delle preferenze individuali delle persone e di fattori quali le comorbidità legate al peso, l'etnia, lo stato socioeconomico, la storia medica familiare, i bisogni educativi speciali e le disabilità. Si vedano le raccomandazioni sugli interventi sullo stile di vita, gli interventi comportamentali, l'attività fisica, gli approcci dietetici e gli interventi farmacologici in questa sintesi, e gli interventi chirurgici nella linea guida completa.

Offrire un intervento più intensivo alle persone con comorbidità legate al peso. Adattare l'approccio in base alle esigenze cliniche della persona.

Identificazione e Valutazione nei Bambini e nei Giovani

Utilizzare il giudizio clinico per decidere quando misurare l'altezza e il peso di un bambino o di un giovane. Questo può avvenire in sede di visita dal medico di famiglia, in caso di consultazioni per condizioni correlate (come il diabete di tipo 2 e le malattie cardiovascolari) e altri controlli sanitari di routine.

Indici di Sovrappeso, Obesità e Adiposità Centrale nei Bambini e nei Giovani

Utilizzare l'IMC come stima pratica del sovrappeso e dell'obesità e assicurarsi che i grafici utilizzati siano: appropriati per bambini e ragazzi e aggiustati per età e sesso.

Interpretare l'IMC con cautela perché non è una misura diretta dell'adiposità centrale. I grafici di crescita del Royal College of Paediatrics and Child Health UK-World Health Organization (WHO) e grafici del IMC devono essere utilizzati per tracciare e classificare i centili dell'IMC. Il modulo monitoraggio dell'infanzia e della pubertà (CPCM) può essere utilizzato anche per il monitoraggio continuo dell'IMC nei bambini a partire dai 2 anni di età, soprattutto nei casi in cui la pubertà è prematura o ritardata. Se necessario, fare riferimento a speciali tabelle di crescita dell'IMC per bambini e ragazzi con sindrome di Down.

Considerare l'utilizzo del rapporto vita-altezza nei bambini e nei giovani a partire dai 5 anni di età per valutare e prevedere i rischi per la salute associati all'adiposità centrale (come il diabete di tipo 2, l'ipertensione o le malattie cardiovascolari). Per informazioni sulle modalità di misurazione del girovita e sul calcolo del rapporto vita-altezza, consultare il riquadro 1 di questo sommario.

Non utilizzare la bioimpedenza come sostituto dell'IMC come indice dell'adiposità generale nei bambini e nei giovani.

Definire il grado di sovrappeso o obesità nei bambini e nei giovani utilizzando le seguenti classificazioni:

• sovrappeso: IMC 91° centile + 1,34 deviazioni standard (DS)
• obesità clinica: IMC 98° centile + 2,05 DS
• obesità grave: IMC 99,6° centile + 2,68 DS

Usare il giudizio clinico quando si interpreta l'IMC al di sotto del 91° centile, in particolare la categoria del peso sano nelle tabelle dell'IMC, perché un bambino o un ragazzo che rientra in questa categoria può comunque presentare un'adiposità centrale.

Definire il grado di adiposità centrale in base al rapporto vita/altezza nei bambini e nei ragazzi come segue:

• adiposità centrale sana: rapporto vita/altezza da 0,4 a 0,49, che non indica un aumento del rischio per la salute
• aumento dell'adiposità centrale: rapporto vita/altezza da 0,5 a 0,59, che indica un aumento del rischio per la salute
• adiposità centrale elevata: rapporto vita/altezza pari o superiore a 0,6, che indica un ulteriore aumento del rischio per la salute;

Queste classificazioni possono essere utilizzate per bambini e ragazzi di entrambi i sessi e di tutte le etnie.

I rischi per la salute associati a livelli più elevati di adiposità centrale includono il diabete di tipo 2, l'ipertensione e le malattie cardiovascolari.

Quando si parla con un bambino, un giovane e le loro famiglie e assistenti, spiegare che dovrebbero cercare di mantenere la misura del girovita pari a metà della loro altezza (quindi un rapporto vita/altezza inferiore a 0,5).

Discussione dei Risultati

Prima di parlare del grado di sovrappeso, obesità e adiposità centrale, chiedere il permesso ai bambini e ai giovani, alle loro famiglie e a chi li assiste, e parlarne in modo sensibile e adeguato all'età.

Scelta degli Interventi

Considerare interventi personalizzati per bambini e giovani: che vivono in condizioni di sovrappeso o obesità o hanno un rischio maggiore per la salute in base al rapporto vita/altezza.

Tenere conto delle esigenze e delle preferenze individuali e di fattori quali le comorbidità legate al peso, l'etnia, lo stato socioeconomico, la complessità sociale (per esempio, i bambini e i giovani assistiti), l'anamnesi familiare, la salute e il benessere mentale ed emotivo, l'età evolutiva, i bisogni educativi speciali e le disabilità.

Offrire un intervento più intensivo ai bambini con comorbidità legate al peso. Adattare l'approccio in base alle esigenze cliniche del bambino.

Valutazione

Adulti e Bambini

Effettuare una valutazione iniziale, quindi utilizzare il giudizio clinico per indagare le comorbidità e altri fattori, in base alla persona, al momento della valutazione, al grado di sovrappeso o obesità e ai risultati di valutazioni precedenti. Gestire le comorbidità quando vengono identificate; non aspettare che la persona abbia perso peso.

Offrire alle persone che non sono ancora pronte a iniziare un trattamento la possibilità di tornare per ulteriori consultazioni quando saranno pronte a discutere nuovamente del loro peso e saranno disposte o in grado di apportare cambiamenti allo stile di vita. Fornite loro informazioni sui benefici della perdita di peso, di un'alimentazione sana e di una maggiore attività fisica.

Riconoscere che la sorpresa, la rabbia, la negazione o l'incredulità per la propria situazione di salute possono diminuire la capacità o la volontà di cambiare. Sottolineare che l'obesità è un termine clinico con implicazioni specifiche per la salute, piuttosto che una questione di aspetto delle persone; questo può ridurre eventuali sentimenti negativi.

Durante la consultazione:

• Ascoltare il punto di vista della persona sul proprio peso, sulla diagnosi e sulle possibili ragioni dell'aumento di peso.
• Illustrare i piani alimentari e i livelli di attività fisica.
• Confutare eventuali convinzioni sull'alimentazione, l'attività fisica e l'aumento di peso che non sono utili se la persona vuole perdere peso.
• Siate consapevoli del fatto che le persone provenienti da determinati contesti etnici e socioeconomici possono essere maggiormente a rischio di obesità e possono avere convinzioni diverse su cosa sia un peso sano e atteggiamenti diversi nei confronti della gestione del peso.
• Indagare su trattamenti passati, su quanto siano stati efficaci e cosa la persona abbia imparato dall'esperienza.
• Valutare la disponibilità della persona ad apportare i cambiamenti necessari.
• Valutare la fiducia della persona nell'apportare cambiamenti necessari.
• Fornire alle persone e ai loro familiari e/o assistenti informazioni sulle ragioni degli esami, sulle modalità di esecuzione, sui risultati e sul loro significato. Se necessario, offrire un altro consulto per esplorare a fondo le opzioni di trattamento o discutere i risultati degli esami.

Adulti

Effettuare le misurazioni (vedere le raccomandazioni nella sezione Identificazione e classificazione del sovrappeso e dell'obesità) per determinare il grado di sovrappeso o obesità e discutere le implicazioni del peso della persona. Quindi valutare:

• qualsiasi sintomo presente
• eventuali cause sottostanti al sovrappeso o all'obesità
• comportamenti alimentari
• eventuali comorbidità (ad esempio diabete di tipo 2, ipertensione, malattie cardiovascolari, osteoartrite, dislipidemia e apnea notturna)
• eventuali fattori di rischio valutati con il profilo lipidico (preferibilmente a digiuno), la misurazione della pressione arteriosa e la misurazione dell'HbA1c
• lo stile di vita della persona (alimentazione e attività fisica)
• qualsiasi disagio psicosociale
• eventuali fattori ambientali, sociali e familiari, compresa la storia familiare di sovrappeso e obesità e le comorbidità

Terapia e Approcci Dietetici

La terapia del sovrappeso e dell’obesità non è finalizzata al raggiungimento di un peso ideale, ma a una riduzione del 10% rispetto al peso iniziale. Spesso i soggetti sovrappeso od obesi esprimono il desiderio di ottenere cali di peso molto importanti e molto rapidi.

Consumare pasti completi e sazianti, prediligendo secondi piatti a base di pesce, legumi e carni magre, accompagnati da carboidrati complessi. La quota proteica giornaliera raccomandata dovrebbe essere di 0,8-1g/Kg peso ideale per la statura (ovvero considerando un peso corrispondente ad un BMI di 22.5 Kg/m2).

I grassi complessivi della dieta dovrebbero coprire una quota non superiore al 30% delle calorie totali, con un apporto ottimale pari al 10% in acidi grassi monoinsaturi (MUFA), 10% acidi grassi polinsaturi (PUFA), 10% acidi grassi saturi. L’adeguato apporto di fibre nell’adulto dovrebbe essere di almeno 30 g/die; l’aggiunta di fibre vegetali durante la restrizione calorica è risultata efficace anche per il miglioramento di parametri metabolici.

L’impiego di diete sbilanciate è vivamente sconsigliato. Cucinare senza grassi aggiunti.

Nel seguire le indicazioni si deve però tenere conto che, per ottenere una corretta ed equilibrata alimentazione che fornisca all’organismo tutti i nutrienti di cui necessita, occorre assumere la giusta quantità (porzione) dell’alimento e rispettare le frequenze con le quali alcuni alimenti debbono essere consumati, giornalmente o settimanalmente, all’interno di uno schema alimentare personalizzato.

L’alimentazione della giornata deve rispettare il bilancio energetico di ciascuno e l’energia introdotta deve essere uguale a quella spesa per non aumentare il rischio di sovrappeso, obesità ma anche di malnutrizione.

Alimenti da evitare:

• Alcolici e Superalcolici.
• Bevande zuccherine come cola, acqua tonica, tè freddo, ma anche succhi di frutta, perché contengono naturalmente zuccheri semplici anche se riportano la dicitura “senza zuccheri aggiunti”.
• Insaccati ad elevato tenore in grassi saturi, salame, salsiccia, mortadella, ecc.
• Sale.

Alimenti consigliati:

• Frutta, due-tre frutti, preferibilmente con la buccia (ben lavata), poiché questa apporta fibre e vitamine. Preferire la frutta fresca ai succhi di frutta, che sono più calorici e meno sazianti. Senza superare i 400 g di frutta al giorno.
• Caffè.
• Verdura cruda e cotta da assumere in porzioni abbondanti. La varietà nella scelta permette di introdurre correttamente i Sali minerali, le vitamine e gli antiossidanti necessari per l’organismo.
• Pesce di tutti i tipi almeno tre volte alla settimana.
• Legumi, vanno mangiati almeno due volte alla settimana. E’ importante che siano considerati come secondo piatto e non come contorno; quindi, sono da alternare con carne, pesce, salumi, formaggi e uova.
• Carne sia rossa che bianca (proveniente da un tagli magri e che sia privata del grasso visibile), da consumare tre volte alla settimana.

Compilare ogni giorno un diario alimentare , segnando tutto ciò che si è mangiato nella giornata, e l’attività motoria che si è fatta. Non dimenticare di fare ogni giorno , con moderazione, almeno 30’ di attività motoria aerobica (come passeggiate, bicicletta, nuoto…); pratica attività sportive piacevoli, secondo le proprie preferenze (ballo, nuoto, tennis…).

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