Questo articolo si propone di indirizzare la paziente ad una giusta considerazione della patologia benigna della mammella. Bisogna considerare che la maggior parte delle lesioni mammarie sono di natura benigna.
Patologia Benigna della Mammella
La patologia benigna della mammella costituisce un ampio ed eterogeneo gruppo di lesioni che comprendono le anomalie dello sviluppo, le proliferazioni dell’epitelio e del parenchima e le affezioni infiammatorie. E’ importante ricordare e spiegare che questo gruppo di affezioni possono determinare nella donna una vasta gamma di sintomi e segni.
Condizioni Benigne Comuni
Nonostante siano stati utilizzati diversi nome per descrivere tale condizione (Malattia fibrocistica, mastopatia cistica, malattia cistica cronica ,malattia di Reclus, mazoplasia etc.), si tratta di una condizione benigna della mammella molto frequente (1 donna su 10), che colpisce generalmente le donne in età fertile tra in 20 e 50 anni.
Cisti Mammarie
Originano dalle strutture epiteliali del lobulo ghiandolare. Sono strutture a contenuto liquido, di forma rotonda oppure ovoidale che si riscontrano comunemente nelle mammella di donne comprese tra i 35 e i 50 anni. Nonostante la maggior parte siano micro-cisti subcliniche, nel ca.
Gli stimoli ormonali ovarici possono determinare la formazione e l’ aumento di volume delle formazioni cistiche e della loro dolorabilità, usualmente appena prima del periodo mestruale. Le cisti derivano dall’unità terminale dutto lobulare. Nella maggior parte dei casi il rivestimento epiteliale è minimamente abbozzato o totalmente assente (CISTI SEMPLICI).
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Le lesioni cistiche, con il solo esame clinico (coadiuvato addirittura anche da una mammografia), non posso essere distinte con sicurezza da masse solide, ciò rende indispensabili ulteriori approfondimenti diagnostici come l’ecografia ed eventualmente l’agoaspirato. Può essere utile nelle lesioni macro-cistiche che determinano mastodinia, il trattamento mediante agocentesi, che eliminando il contenuto liquido, determina una riduzione della pressione e di conseguenza del dolore riferito dalla paziente. Secondo alcuni autori anche la terapia medica può essere utile nel trattamento e nella gestione delle lesioni cistiche semplici. Per le cisti complicate (o atipiche) il discorso è relativamente diverso, innanzitutto il riscontro diagnostico è esclusivamente ecografico.
Fibroadenoma
E’ una delle lesioni più come nella patologia mammaria. Nel 25% dei casi si riscontra in donne asintomatica. Usualmente è una malattia della vita riproduttiva in età precoce con un picco d’incidenza compreso tra i 15 e i 35 anni. E’ una lesione ormono-dipendente. Una diretta associazione è stata riscontrata tra il rischio di sviluppare un fibroadenoma e l’assunzione dei contraccettivi orali prima dei 20 anni.
Si sviluppa dallo stroma del lobulo mammario (componente ghiandolare). Non si riconoscono attualmente cause precise che determinano l’insorgenza di tale neoplasia. Sicura è la relazione con elevati livelli ematici estrogenici (l’ormone sessuale femminile), ciò infatti rimanda all’elevata insorgenza di tale problematica tra le donne giovani, nelle quali vi è un importante quota di estrogeni circolanti. La a causa ormonale è anche sostenuta dal fatto che i fibroadenomi si formano più raramente durante il climaterio, sia per via di un minor dosaggio ematico estrogenico sia per una la presenza di una minor quota ghiandolare (dopo i 40 anni, infatti, la ghiandola mammaria inizia la sua involuzione adiposa , trasformandosi da ghiandola florida densa in tessuto grasso).
In genere si presenta, durante l’autopalpazione, come un nodulo tondeggiante, ben definito, simile ad una pallina compatta, morbida o dura che ha la caratteristica di scattare (sfuggire) sotto le proprie dita. Nel maggior parte dei casi si presenta come lesione singola ma va ricordato che nel 20% dei casi può essere rappresentato da masse multiple mono e/o bilaterali sino alla fibroadenosi multipla. La diagnosi, se si tratta di un fibroadenoma di modiche dimensioni o nel contesto di una seno voluminoso, può essere determinata da una ecografia o una mammografia eseguita per altri motivi (diagnosi incidentale).
Attualmente grazie al grande progresso delle tecniche di imaging la diagnosi di fibroadenoma è per lo più di tipo ecografico, solo i casi che presentano un minimo sospetto per neoplasia maligna mammaria dovrebbero andare incontro ad ulteriori accertamenti diagnostici come l’esame bioptico o il citoaspirato. Il decorso è variabile spesso ci troviamo di fronte a lesioni che rimangono ferme, non crescono per anni , in altri casi ci possono essere fibroadenomi con uno spiccato trend di aumento volumetrico. La chirurgia, va ricordato, che può essere proposta anche in quei casi in cui il fibroadenoma, di esigue dimensioni, rappresenti un fastidio, un sintomatologia dolorosa per la paziente.
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Secrezione del Capezzolo
Con questo termine s’intende la secrezione, di diversa natura, dal capezzolo. I tipi di secrezione possono essere diversi ed avere cause diverse. E’ un sintomo comune e riguarda soprattutto donne in età compresa tra i 30 ed i 50 anni. A volte si tratta dell’unico segno clinico in pazienti con mammelle del tutto asintomatiche. Una modesta e saltuaria secrezione risulta essere spesso fisiologica e correlata con eventi infiammatori. Al contrario una secrezione sierosa, siero-ematica, continua, monorifiziale, spontanea e non legata all’allattamento può essere l’epifenomeno di un papilloma intra duttale (lesione benigna) o più di rado (ca.
Il segno classico è quello descritto dalla paziente che riferisce il proprio reggiseno “macchiato”. Come illustrato nello schema, la secrezione può essere continua o saltuaria e può risolversi spontaneamente. Il trattamento può andare dal mero controllo clinico-strumentale seriato, all’esame citologico del secreto, al dosaggio della prolattina ematica, all’esame microbiologico sino alla chirurgia. oncologica, la quale oltre a eliminare la secrezione, esegue un asportazione del tessuto retroareolare a scopo diagnostico (nei casi che il sintomo sia lo spettro di una neoplasia maligna della mammella).
Mastalgia (Dolore Mammario)
Definito come mastalgia o mastodinia, è rappresentato appunto come sensazione doloroso a carico della ghiandola mammario con o senza reperti clinici significativi. Si tratta del più frequente disturbo senologico avvertito dalle donne, ne soffre più di una donna su due. Risulta di assoluta importanza ricordare che la presenza di dolore mammario non è quasi mai legata alla presenza di neoplasie maligne (< 3% dei casi).
Ciclica: di maggiore riscontro (40%) ed è essenzialmente correlata con la fase premestruale del ciclo. La montata ormonale che induce la proliferazione dell’epitelio ghiandolare della mammella determina la sintomatologia algica che si manifesta bilateralmente con nodularità, aumento di consistenza del seno, sensazione di tensione mammaria, il tutto nella maggior parte dei casi è riferita al quadrante supero esterno della mammella, zona topograficamente con maggior espressione ghiandolare. Colpisce quindi più frequentemente le donne giovani, in epoca fertile.
Il riscontro diagnostico è semplice soprattutto in considerazione che l’andamento del dolore è cadenzata dal ciclo mestruale. Non ciclica: rappresenta ca. il 30 % delle mastalgie , non trova correlazione con il susseguirsi delle fasi del ciclo mestruale. Si manifesta in donne sia in periodo fertile che post-menpausale. Solitamente ha una genesi idiopatica con un dolore riferito ben localizzato (trigger spot) e spesso monolaterale. La durata è variabile, si passa da “fitte” avvertite come urenti, acute che si risolvono in pochi minuti ad episodi con un timing più prolungato sino a qualche giorno. Il riscontro di nodulazioni intramammarie a differenza della mastalgia ciclica è spesso assente. Non vi è nemmeno un riscontro di segni clinici d’infiammazione.
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Sindrome di Tietze: malattia reumatica su base infiammatoria che interessa le cartilagini articolari dello sterno, che determina un dolore riferito ai quadranti interni della mammella, che aumenta con la digitopressione. Trauma: circa l’8% di tutte le mastalgie. All’esame clinico sono evidenti i segni di recenti biopsia o agoaspirati oppure di trauma contusivo.
Circa la diagnosi di primaria importanza risulta l’anamnesi, l’ecografia e la mammografia. In seconda battuta gli esami ematochimici con indici di flogosi e dosaggi ormonali. Il trattamento si distingue in base all’eziologia della mastalgia e sostanzialmente si divide tra quella ciclica e non ciclica, includendo tra quest’ultima anche quella di orige extra-mammaria.
Mastite
E’ una patologia infiammatoria della mammella, abitualmente sostenuta da una proliferazione batterica. Il corteo sintomatologico a carico della mammella è quello classico dell’infiammazione: Rubor (rossore), Tumor (tumefazione, non sempre presente), Calor (calore cutaneo della ghiandola mammaria, concomitante spesso a febbre) e Functio laesa (alterazione della funzionalità dell’organo interessato, più raro nel caso della mammella). A questo aggiungiamo la presentazione cutanea a “peau d’orange” (pelle a buccia d’arancio), non sempre presente, ma indicativo di una stasi linfatica.
Puerperali: dovute essenzialmente alla penetrazione di batteri (agenti patogeni Staphiloococcus Aureus e altri gruppi di Streptococcus) tramite il capezzolo, a seguito della suzione del neonato che può determinare la formazione di ragadi e ulcere (portale infettivo). Non puerperali: sono tutte quelle affezioni infiammatorie a carico del seno non comprese nel periodo dell’allattamento. La penetrazione del patogeno può avvenire in modo simile tramite il capezzolo (gli episodi mastitici sono più frequenti nelle donne con capezzolo introflesso) o in modo diverso tramite per esempio anomalie genetiche dello sbocco dei dotti galattofori nel capezzolo, ad ectasia periduttale con ristagno di secrezioni, tramite ferite chirurgiche recenti (con o senza la presenza di presidi protesici), anche in questo contesto le scarse condizioni igieniche sono un fattore scatenante (agenti patogeni Staphiloococcus Aureus , gli enterococchi e gli anaerobi).
Un’altra causa di mastite non puerperale ma senza presenza batterica (asettica) è quella radio-indotta durante radioterapia (radiodermite) per tumore mammario. Un discorso a parte merita la mastite carcinomatosa, una vera e propria infiammazione della ghiandola mammaria, comprensiva di tutto il corteo sintomatologico (può anche presentarsi in assenza di dolore) che è l’epifenomeno di un tumore mammario maligno in stadio avanzato.
Nella diagnosi ,oltre il suddetto esame microbiologico, risultano di primaria utilità, la conferma ecografica dell’affezione mastitica (ispessimento marcato del sottocute) con eventuale riscontro di formazioni ascessuali, l’iperpiressia (febbre)e l’eventuale necessità di eseguire un’esame bioptico a tutto spessore (cute e sottocute) della mammella “arrossata”(indispensabile per la diagnosi della mastite carcinomatosa). Mai come nel contesto delle mastiti assume un valore fondamentale l’esame microbiologico del siero/latte/pus (se presente) intramammario e la conseguente impostazione della terapia antibiotica mirata in base all’antibiogramma (se positivo) che valuta il miglior antibiotico sensibile al patogeno rilevato alla minore dose di somministrazione possibile.
Microcalcificazioni
Sono esclusivamente un riscontro radiologico e fanno parte di un normale processo fisiologico che avviene all’interno della ghiandola mammaria. Sono piccoli sali di calcio che si solidificano e si depositano all’interno della mammella. Non danno in genere alcun tipo di fastidio.
I depositi di minore dimensioni (micro-calcificazioni) sono visibili esclusivamente in mammografia ,invece quelli più grandi (macro-calcificazioni) si vedono anche in ecografia. Le macro-calcificazioni ,benigne nella quadi totalità dei casi (spesso definite distrofiche dal radiologo) si formano su noduli preesistenti, quali cisti fibroadenomi e papillomi (lesioni benigne!). Le micro-calcificazioni sono anch’esse un processo fisiologico del parenchima della ghiandola , ma in bassa percentuale dei casi possono anche rappresentare lo spettro di una neoplasia maligna sottostante, che si tratta il più delle volte di una lesione tumorale “in situ”(una neoplasia maligna in fase iniziale , incapace biologicamente di dare metastasi sistemiche) . Infatti il Radiologo quando esegue una mammografia deve distinguere tar micro-calcificazioni “buone” e “sospette” , ciò avviene valutandone la forma, la densità, il numero, la distribuzione e la localizzazione (per esempio una localizzazione all’interno dei dotti galattofori è di maggiore rischio rispetto quella all’interno di un lobulo mammario).
Le micro-calcificazioni sono “sospette” quando hanno una forma tipica: a forma di granuli (granulari), a bastoncello (bastoncellari), come piccoli segmenti (lineari). Un‘altra caratteristica sospetta è la luminosità delle micro-calcificazioni, infatti più sono brillanti più si può sospettare una maggiore pericolosità.
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