Limiti del BMI: Accuratezza e Alternative

Il termine obesità deriva dal latino «obesitas», che indica la condizione di chi è «grasso, grosso o paffuto», a sua volta derivato da «esum», participio passato di «ĕdere» («mangiare»), con l’aggiunta del prefisso «ob» («per, a causa di»). L’obesità è definita come una malattia che si caratterizza per un accumulo eccessivo di grasso corporeo che può danneggiare la salute (WHO, 2016). In quasi tutti i Paesi industrializzati si sta assistendo a un aumento cospicuo dei tassi di obesità. Tale aumento sarebbe provocato dai cambiamenti nel sistema alimentare globale, che produce alimenti sempre più elaborati, economici ed efficacemente commercializzati.

All’interno delle popolazioni, le interazioni tra fattori ambientali e individuali, compreso il corredo genetico, spiegano la variabilità del peso tra gli individui. Negli Stati Uniti, l’obesità tra gli adulti è aumentata notevolmente dal 1980. Nel 2003-2004, il 32,9% degli adulti di età compresa tra 20 e 74 anni risultavano obesi e oltre il 17% degli adolescenti (età 12-19 anni) risultavano in sovrappeso (Ogden et al. 2007). In Italia ci sono circa sei milioni di persone con obesità di vario grado, i più a rischio sono gli uomini, rispetto alle donne. È quanto emerge dall’indagine Istat multiscopo sulle famiglie.

Nella fascia di età da 18 a 24 anni la percentuale di obesi è del 2 per cento, in quella da 45 a 54 anni sale al 12,4 per cento per raggiungere il massimo in quella da 55 a 64 anni che è del 14,4 per cento. Circa un milione di italiani obesi è affetto da forme gravi. A quanti chili si è obesi? Come capire quando i livelli di grasso corporeo sono pericolosi per la nostra salute? A questo proposito si ricorre all’indice di massa corporea (BMI). Abbiamo detto che un BMI superiore a 30 è indice di obesità. Come abbiamo visto, un BMI superiore a 30 indica la presenza di obesità. A partire da questo valore, possiamo distinguere diversi gradi di obesità attraverso i quali è possibile differenziare ulteriormente la gravità della patologia (James, 2004).

Cos'è l'IMC e come si calcola?

L'indice di massa corporea (IMC o BMI) è un semplice e rapido calcolo che consente di stimare il peso corporeo di un soggetto, ovvero determinare se è in una condizione di sovrappeso, sottopeso o normopeso. La sua applicazione è estremamente semplice, basta misurare la statura del soggetto e il suo peso corporeo. Successivamente bisognerà applicare la formula che segue:

BMI = peso in Kg/(statura in metri)²

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Se un soggetto alto 1,75 metri ha un peso corporeo di 80 Kg, procederemo come segue:

BMI = 80/(1,75)² = 80/3,0625 = 26,122

Il risultato ottenuto, ossia 26,122 è da interpretare secondo quanto riportato:

Valore BMI	Situazione
< 18	Sottopeso
fra 18.5 e 25	Peso ottimale
fra 25.1 e 30	Sovrappeso
fra 30.1 e 40	Obesità
> 40	Obesità grave

Nell'esempio precedente, il soggetto si attesta in una situazione di lieve sovrappeso.

Limiti dell'Indice di Massa Corporea (BMI)

Appare evidente come il BMI sia un indice molto utilizzato nella valutazione dello stato nutrizionale di una persona, nonostante presenti dei limiti importanti. Introdotto in ambito epidemiologico, la praticità di calcolo e l’apparente efficienza nel catalogare le fattezze corporee, lo rendono ancor oggi molto utilizzato soprattutto nella branca negli studi su larga scala. Il concetto di IMC ha radici nel lavoro di Adolphe Quetelet, che nel XIX secolo cercava un metodo per rappresentare statisticamente il peso della popolazione.

Quetelet, tuttavia, non era un medico e la sua formula non era destinata a essere utilizzata come misura della salute individuale. Nel corso degli anni, però, l’uso dell’IMC è stato esteso al di là delle popolazioni e applicato a singoli individui. L’IMC è stato sviluppato utilizzando dati raccolti prevalentemente da uomini bianchi europei. Ad esempio, alcuni studi hanno dimostrato che le persone di origine asiatica tendono a sviluppare problemi di salute legati all’obesità, come il diabete di tipo 2, a livelli di IMC più bassi rispetto alle popolazioni occidentali.

Criticità dell'IMC

• il BMI presume che tutto il peso sia uguale, senza tenere conto del differente impatto esercitato sul peso da ossa, muscolatura, viscere e grasso (ad es. il BMI non tiene conto della posizione occupata dal tessuto adiposo all’interno del corpo: il cosiddetto grasso viscerale, ossia quello localizzato all’interno della cavità addominale e distribuito tra gli organi interni ed il tronco, è più problematico rispetto a quello sottocutaneo ripartito su fianchi, glutei e parte inferiore del corpo.
• il BMI non valuta l’età: invecchiando, è frequente perdere massa ossea e muscolare acquisendo, di contro, grasso viscerale.
• Anche quando utilizzato su larga scala, il BMI non riflette adeguatamente il benessere di particolari popolazioni, in quanto sviluppato e convalidato principalmente su un campione di uomini di origine caucasica.

L'indice di massa corporea ha il suo punto debole nel dato rilevato, che nulla comunica rispetto alla composizione corporea. Questo significa che, se un soggetto è particolarmente muscoloso, il suo peso considerevole lo porrà (rispetto all'IMC) in una condizione di sovrappeso, anche se la sua composizione corporea è di tutt'altra natura. La ragione è imputabile proprio al peso specifico della massa muscolare, particolarmente elevato rispetto alla massa adiposa.

Ad onor del vero è da riferire che, pur trovando impiego per una rapida determinazione del rapporto tra il peso e la statura dell'individuo, l'IMC evidenzia soprattutto i rischi connessi all'acquisizione di patologie di particolare gravità, o al verificarsi di eventi fortemente rischiosi (come un infarto cardiaco), proprio a seguito del peso di un soggetto.

Pertanto, seppur comunemente si identifica il valore dell'IMC su una scala che va dal sottopeso all'obesità grave, passando per la condizione di peso ideale, sarebbe più corretto identificare il risultato come incremento o decremento del rischio di incorrere in gravi conseguenze per la propria salute, e perfino per la propria sopravvivenza. Tenendo ulteriormente presente che, il rischio non diminuisce al diminuire sconsiderato del peso corporeo, ma solo nel range che viene comunemente definito di "peso ideale".

Allontanandosi in eccesso o in difetto da quel valore, in ogni caso i rischi per la propria salute aumentano, per quanto è certamente più grave (e frequente) l'individuazione di soggetti che si discostano per eccesso dal valore ottimale, piuttosto che per difetto.

Alternative all'IMC

Sulla base di queste considerazioni, l’indice di massa corporea apparirebbe utile unicamente se usato a scopi epidemiologici e per ricerche su ampia scala. Per valutare dunque lo stato nutrizionale e lo stato di salute di un individuo, oltre al BMI, è bene considerare anche la circonferenza addominale e l’anamnesi del paziente.

Dato che l’IMC presenta numerosi limiti, sempre più professionisti della salute raccomandano di considerare metodi alternativi o complementari per valutare la salute di una persona. Misurare la circonferenza della vita può fornire informazioni sulla distribuzione del grasso corporeo, in particolare sul grasso viscerale. Questo metodo è più preciso dell’IMC nel prevedere il rischio di malattie metaboliche e cardiovascolari.

La misura del girovita in rapporto all’altezza è il metodo più preciso ed efficace nella pratica clinica per identificare le persone a rischio obesità. Lo evidenzia uno studio che ha messo a confronto le capacità predittive di 5 metodi semplici di valutazione, applicabili nello studio del medico di medicina generale.

I cinque metodi sono: Body Mass Index (BMI), misurazione del girovita, rapporto girovita-fianchi, rapporto girovita-altezza, rapporto girovita-altezza 0.5. I risultati hanno mostrato che il miglior predittore della percentuale di grasso corporeo e di grasso addominale sia negli uomini che nelle donne è il rapporto girovita-altezza.

I ricercatori hanno scoperto che il 36,5% in più degli adulti sarebbero stati classificati obesi utilizzando dati riferiti al grasso corporeo, anziché l’indice di massa corporea (BMI). Le misurazioni sono state ripetute con i cinque metodi citati, confrontando i risultati con quelli della scansione DXA e determinando quale predittore dell’obesità è il più preciso. La misura del girovita in rapporto all’altezza (waist-to-height ratio, WHtR) è risultato il metodo migliore.

Il valore soglia (cut off) per la previsione dell’obesità è 0,53 negli uomini e 0,54 nelle donne. Il cut-off per la previsione dell’obesità addominale è di 0,59 in entrambi i sessi. Il BMI è risultato poco efficace come predittore per la percentuale di grasso corporeo sia negli uomini che nelle donne, ma era un’alternativa plausibile per la previsione di grasso addominale nelle donne. Il rapporto girovita-fianchi è risultato un predittore molto debole dell’obesità in tutti i casi.

“La misura convenzionale dell’obesità usata dai medici di medicina generale è il BMI - afferma Swainson - Anche se ci sono benefici nell’uso di questo metodo, c’è il rischio di false diagnosi di obesità o sottodiagnosi. Questo avviene sicuramente quando le persone hanno un BMI normale ma un livello alto di grasso addominale.”

“La percentuale di grasso corporeo, e in particolare il grasso addominale, sono associati al rischio di diverse condizioni patologiche, tra cui la resistenza all’insulina, il diabete di tipo 2 e malattie cardiovascolari, ma non vengono pienamente valutate attraverso la sola misurazione del BMI - aggiunge Swainson - la nostra ricerca ha dimostrato che WHtR è un’alternativa più accurata a queste due misure.”

Il calcolo basato sulla misurazione della circonferenza della vita divisa per la misura dell’altezza non è un nuovo metodo di classificazione dell’obesità, ma non viene ancora applicato regolarmente in ambito clinico. Secondo gli autori dello studio, introducendo questa misura alternativa e più accurata nelle valutazioni cliniche, più uomini e donne potrebbero essere avviati a programmi di controllo del peso.

Eziologia e Conseguenze dell'Obesità

L’obesità ha una eziologia multifattoriale: diverse sono infatti le cause che possono portare alla patologia (Jebb, 2016). Una piccola percentuale di casi di obesità deriva da fattori genetici. Tra questi possiamo includere le mutazioni nel gene della leptina e nel suo recettore o le alterazioni del sistema della melanocortina. Esistono altre sindromi genetiche che portano all’obesità, tra cui la sindrome Prader-Willi, e quella di Bardet-Biedl.

L’obesità è la conseguenza di uno squilibrio energetico prolungato tra assunzione di cibo e consumo di energie. Diete ad alta densità di energia e quindi ricche di grassi, zuccheri aggiunti e povere di frutta e verdura possono aumentare il rischio di obesità attraverso un processo descritto come sovraconsumo passivo, fenomeno in base al quale si ingerisce involontariamente energia in eccesso senza consumare i volumi aggiuntivi.

Un segnale importante della sazietà può essere la quantità di cibo o le dimensioni delle porzioni consumate. Abitudini alimentari scorrette di questo tipo sono aggravate dalla tendenza dei produttori alimentari a commercializzare porzioni sempre più grandi, in particolare bibite, snack salati e dolci. La ricerca mostra che porzioni abbondanti aumentano l’energia consumata in un singolo episodio alimentare, ma non riescono a provocare un aumento della sazietà o a sopprimere il consumo successivo.

A questo punto è facile comprendere come i livelli di attività fisica risultano importanti. Le attività quotidiane ora richiedono così poco sforzo che l’attività fisica volontaria è una delle principali determinanti del fabbisogno energetico. Ci sono alcune prove che alti livelli di attività fisica possono anche aumentare la sensibilità del sistema innato di controllo dell’appetito, rendendo più facile bilanciare l’assunzione di energia e il fabbisogno energetico.

L’aumento dell’obesità legato allo sviluppo economico suggerisce anche il ruolo dell’ambiente nella sua insorgenza e che abbiamo una suscettibilità latente all’obesità. In tutto il mondo ci sono esempi di comunità che seguono stili di vita tradizionali che, se esposte alla cultura occidentale del 21° secolo, aumentano rapidamente di peso e sviluppano il diabete.

Può capitare infatti di mangiare non per fame, ma in risposta a sentimenti, condizioni di stress ed emozioni, come la rabbia, la noia o la tristezza. In questi casi si è di fronte a episodi di Emotional Eating, consistenti in una perdita di controllo per cui non è più il corpo a dettare cosa e quanto mangiare, bensì le emozioni vissute in quel momento. L’ Emotional Eating spesso porta a mangiare in eccesso e soprattutto cibi con un alto contenuto di calorie e di grassi, come i dolci.

È ormai indubbio che la condizione di obesità porta a una serie di conseguenze preoccupanti per la salute. Ormai da tempo sappiamo che l’obesità è associata a morte prematura. Questo dato è stato confermato da una vasta mole di studi scientifici che hanno messo in luce come l’obesità aumenti il rischio di insorgenza di alcune condizioni mediche tra le più fatali, ovvero malattie cardiovascolari e cancro.

L’obesità è associata a:

• Sindrome metabolica, caratterizzata da anomalie endocrine e biochimiche, iperinsulinemia, resistenza all’insulina, diabete e ipertensione.
• Diabete mellito di tipo 2 è fortemente associato all’obesità in tutti i gruppi etnici. Più dell’80% dei casi di diabete di tipo 2 può essere attribuito all’obesità, che può anche essere responsabile di molti decessi correlati al diabete.
• Dislipidemia - L’obesità è associata a diversi cambiamenti deleteri nel metabolismo dei lipidi. Gli effetti sfavorevoli correlati all’obesità includono elevate concentrazioni di colesterolo, colesterolo LDL, colesterolo VLDL, trigliceridi e una riduzione del colesterolo HDL.
• Malattia coronarica - L’obesità è stata a lungo associata a un aumentato rischio di malattia coronarica.
• L’eccesso di peso è associato a un aumentato rischio di insorgenza di diversi tipi di cancro. Inoltre, l’obesità e il sovrappeso possono aumentare la probabilità di morire di cancro. I tassi di cancro correlati all’eccesso di peso sono più elevati nelle donne che negli uomini.
• Malattia epatobiliare: l’obesità è associata ad un aumentato rischio di malattie della cistifellea e steatosi epatica non alcolica. In una meta-analisi di 17 studi con 55.670 individui, il rischio di malattie della cistifellea è aumentato anche all’interno del normale range di BMI.
• Effetti sulla riproduzione - Mestruazioni irregolari e cicli anovulatori sono comuni nelle donne con obesità e la fertilità può essere ridotta. Le persone in gravidanza con obesità sono maggiormente a rischio di una serie di complicazioni materne (ipertensione, pre-eclampsia, diabete gestazionale) e perinatali.
• Malattia renale cronica, dovuta in particolare alle altre condizioni mediche a cui l’obesità è associata (ipertensione, diabete e sindrome metabolica). Inoltre, in pazienti con obesità grave, sono state descritte glomerulosclerosi segmentaria focale e glomerulopatia correlata all’obesità (allargamento glomerulare ed espansione mesangiale), entrambe associate a proteinuria.
• Acanthosis nigricans: la pelle assume una pigmentazione più profonda e risulta quindi più scura, soprattutto intorno al collo, all’ascella, alle nocche e alle superfici estensorie.

Le persone sovrappeso o obese sono una delle categorie sociali più colpite da discriminazioni, pregiudizi e stereotipi. Lo stigma basato sul peso fa riferimento ad atteggiamenti negativi, che possono essere espressi sotto forma di stereotipi, pregiudizi e discriminazione verso alcuni individui a causa del loro peso. La ricerca ha evidenziato come il peso possa essere correlato a stipendi più bassi, meno possibilità di assunzione, valutazioni più scarse a scuola, atteggiamenti negativi da parte del personale scolastico e coetanei, meno tempo dedicato da parte dei medici, meno amici, minore coinvolgimento in relazioni sentimentali e difficoltà a muoversi in modo confortevole nell’ambiente di tutti i giorni.

È diffusa la credenza che criticare qualcuno per il proprio peso possa motivarlo a cambiare e riflettere sulla propria condizione. L’Italia è tra i paesi europei con i valori più elevati di eccesso ponderale nella popolazione in età scolare con una percentuale di bambini in sovrappeso del 20,4% e di bambini obesi del 9,4%, compresi i gravemente obesi che rappresentano il 2,4%.

Sempre più bambini e adolescenti soffrono di patologie conseguenti all’obesità altrimenti rare nell’infanzia, come ipertensione, dislipidemia e diabete di tipo 2. L’obesità infantile e adolescenziale inoltre è associata a molte malattie croniche, tra cui il diabete di tipo 2, l’ipertensione e le malattie cardiovascolari. Questi rischi possono essere contrastati con il controllo del peso, attraverso corretti stili di vita e una dieta equilibrata.

Anche in adolescenza e in infanzia, lo squilibrio tra apporto calorico e attività fisica risulta essere una delle principali cause dell’obesità. Tuttavia, anche i fattori socioambientali, comprese le politiche familiari, scolastiche e nazionali, possono svolgere un ruolo cruciale. Pertanto, l’identificazione e la prevenzione precoci sono indispensabili per frenare l’epidemia globale di obesità.

Prestare attenzione all’alimentazione della prima infanzia: i primi 1000 giorni di vita (gravidanza e primi due anni del bambino) sono un periodo cruciale per la salute futura. I dati infatti dimostrano che ciò che accade in questo periodo può influenzare la predisposizione a diverse malattie in età adulta. Dunque, potendo scegliere, è preferibile allattare al seno, svezzare secondo le raccomandazioni nazionali, rinunciare a sale e zuccheri aggiunti. Riservare almeno 60 minuti al giorno all’attività fisica moderata/intensa.

Anche nell’infanzia essere considerato ed etichettato come ‘sovrappeso’ induce i bambini ad aumentare di peso nel corso dello sviluppo. L’ideale di magrezza e lo stigma dell’obesità possono portare, specialmente durante l’adolescenza, avere una scarsa accuratezza nella valutazione del proprio peso. I dati mostrano che un’errata percezione corporea è associata all’aumento della probabilità di diventare obesi.

Obesità come malattia e invalidità

L’obesità è una patologia a tutti gli effetti riconosciuta, che comporta complicanze di vario genere. In quanto tale, essa potrebbe portare a una riduzione della capacità lavorativa della persona obesa, la cui percentuale non è fissa ma da valutare a seconda della gravità della malattia. In materia di obesità e invalidità, in passato, si faceva riferimento alle tabelle fissate da un decreto ministeriale del 1992, oggi non più vincolanti.

È dunque frequente riconoscere l’invalidità alle persone obese, sebbene in un grado (dal 31 al 40%) che non permette alcun beneficio economico (ricordiamo infatti che un’invalidità pari o superiore al 35% dà diritto solamente alla concessione gratuita di ausili protesici, limitatamente alle patologie indicate nel verbale di invalidità; mentre un’invalidità superiore al 45% conferisce il diritto all’iscrizione alle liste di collocamento mirato. Oggigiorno, a seguito di una sentenza della Corte di Cassazione (n. 16251 del 19 agosto 2004, della sezione lavoro), la situazione sembra essere cambiata.

Tale sentenza ha definito anzitutto l’obesità una malattia invalidante e inoltre ha stabilito che non sono più vincolanti le tabelle di cui sopra.

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