Metabolismo della Bilirubina: Fasi, Cause e Sintomi

La bilirubina è una sostanza prodotta naturalmente dal nostro corpo, un pigmento giallo-rossastro che deriva dalla degradazione dei globuli rossi invecchiati. Sebbene sia un prodotto di scarto, la sua presenza nel sangue, e soprattutto i suoi livelli, sono indicatori cruciali della salute del fegato e delle vie biliari.

Che cos'è la Bilirubina?

La bilirubina è il risultato finale del catabolismo dell'eme, una componente fondamentale dell'emoglobina presente nei globuli rossi. Ogni giorno, milioni di globuli rossi invecchiati vengono distrutti principalmente nella milza, nel fegato e nel midollo osseo.

Nell'arco delle 24 ore, un soggetto normale produce circa 200-250 mg di bilirubina. Come anticipato, la maggior parte della bilirubina circolante viene prodotta durante il catabolismo dell'emoglobina, che a sua volta deriva dalla distruzione dei globuli rossi invecchiati o danneggiati. Soltanto il 10-20% della quota circolante (livelli normali di bilirubina nel siero: 0.3 - 1 mg/dl) deriva dal catabolismo di altre emoproteine (mioglobina, citocromi, perossidasi, catalasi) e degli eritroblasti anomali (precursori dei globuli rossi prodotti nel midollo osseo).

La bilirubina prodotta da questi processi catabolici è nota come bilirubina libera, bilirubina non coniugata o bilirubina indiretta. In virtù della sua liposolubilità, nel torrente circolatorio la bilirubina indiretta viene trasportata dall'albumina, a cui si lega con un legame "debole". Il metabolismo della bilirubina indiretta ha sede a livello epatico.

Fasi del Metabolismo della Bilirubina

Il metabolismo della bilirubina è un processo complesso che si svolge in diverse fasi:

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1. Bilirubina indiretta (o non coniugata): una volta che l'eme viene rilasciato dai globuli rossi distrutti, viene convertito in bilirubina indiretta. Questa forma è liposolubile e si lega all'albumina nel sangue per essere trasportata al fegato.
2. Coniugazione nel fegato: una volta giunta al fegato, la bilirubina indiretta viene "coniugata" (legata) con una molecola di acido glucuronico. plasmatica, e ne impediscono il reflusso nel sangue tramite il legame ad una proteina, detta ligandina. La sostanza derivante dal processo di coniugazione (che avviene in due tappe: bilirubina monoglicuronide → bilirubina biglicuronide) è nota come bilirubina coniugata o diretta.
3. Eliminazione: Tramite il flusso biliare, la bilirubina diretta viene riversata nell'intestino e precisamente nel duodeno, dove sbocca attraverso il coledoco. e del colon in “Urobilinogeno”. L'urobilinogeno viene massimamente escreto con le feci, sotto forma di pigmenti colorati (stercobilina). Un 20% viene invece riassorbito dal sangue e veicolato al fegato, dove nuovamente viene escreto con la bile.

glomeruli; come tale, non si ritrova nelle urine. Al contrario, la bilirubina coniugata o diretta non ha bisogno di legarsi all'albumina, ed essendo idrosolubile passa il filtro glomerulare; pertanto, si può ritrovare nelle urine. Anche la quota di urobilinogeno sfuggita al filtro epatico è presente nell'urina, come tale o sotto forma di urobilina.

Come Viene Misurata la Bilirubina?

La bilirubina è comunemente misurata in tre forme:

• Bilirubina totale: è la somma della bilirubina diretta e della bilirubina indiretta nel sangue.
• Bilirubina diretta (o coniugata): è il prodotto della bilirubina indiretta che è stata metabolizzata nel fegato. Viene coniugata (legata a una molecola di acido glucuronico) nel fegato, rendendola solubile in acqua e pronta per essere escreta attraverso la bile.
• Bilirubina indiretta (o non coniugata): è la forma di bilirubina che circola nel sangue legata all’albumina, è insolubile in acqua e non può essere escreta direttamente attraverso la bile. Deve essere trasformata in bilirubina diretta nel fegato prima di poter essere espulsa.

In effetti, la bilirubina frazionata è una misurazione più dettagliata dei diversi tipi di bilirubina presenti nel sangue, che può essere utile nel diagnosticare specifiche condizioni mediche e nel determinare la causa dell’ittero. Questo test si può essere eseguire in due modi: attraverso il dosaggio della bilirubina totale e di quella frazionata.

Nei referti degli esami del sangue si possono leggere due o tre voci legate alla bilirubina:

• Bilirubina indiretta (detta anche non coniugata): è la parte di bilirubina che non ha ancora subito l’elaborazione completa da parte delle cellule del fegato e non è quindi ancora passata nelle vie biliari. Un aumento di questo valore indica un difetto delle cellule del fegato nella loro funzione.
• Bilirubina diretta (detta anche coniugata): è la parte di bilirubina che è già stata elaborata dal fegato e che è stata immessa nelle vie biliari. Un aumento di questo valore indica un impedimento meccanico al flusso della bile attraverso le vie biliari (il quadro viene definito come “ittero meccanico”);
• Bilirubina totale: è la semplice somma dei due precedenti valori. Il rapporto fra bilirubina indiretta e bilirubina diretta aiuta il medico a capire se un ittero è dovuto ad una malattia del fegato o a un ostacolo meccanico delle vie biliari.

La bilirubina è un indicatore dello stato di salute del fegato e si può rivelare efficace nella valutazione dell’eventuale presenza di ostruzione delle vie biliari, epatiti, cirrosi, ittero. Generalmente, il prelievo viene eseguito al mattino. L’esame non risulta né pericoloso né doloroso.

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Perché la Bilirubina Aumenta?

In generale, quando si verifica un aumento significa che nel sistema di produzione, trasporto ed escrezione qualcosa non funziona. Si verifica quando la produzione di bilirubina aumentano a tal punto che i trasportatori non riescono a fare fronte a questa maggiore richiesta di trasporto o non sono sufficienti per trasportare una quantità superiore di bilirubina rispetto alla norma.

Spesso l’aumento di bilirubina nel sangue è legato a una patologia del fegato o della rete delle vie biliari intra-epatiche localizzate all'interno del fegato. In questo caso l’aumento è dovuto a un problema di ostruzione delle vie biliari a monte e va ricercato fuori dal fegato.

Quasi sempre, dopo una o più coliche, un calcolo si può spostare nel coledoco (ossia il dotto che trasporta all'interno dell'intestino la bilirubina che fuoriesce dalla colecisti) ostruendo più o meno. È una delle cause più frequenti dell'aumento della bilirubina nel sangue.

La presenza dei calcoli può essere rilavata in modo occasionale durante indagini di routine, oppure durante una colica biliare dove un calcolo si muove e viene spinto all'interno del coledoco dove può eventualmente entrare.

Se sono presenti valori elevati di bilirubina totale, è importante verificare se ciò dipenda da un aumento di quella indiretta o di quella diretta. Se la bilirubina diretta (coniugata) è più alta di quella indiretta (non coniugata), sta a significare che le cellule del fegato non riescono a eliminare bene la bilirubina.

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Le analisi del sangue e, quindi, la rilevazione della concentrazione di bilirubina possono essere influenzate da fattori particolari: ad esempio, in donne e bambini i valori della bilirubina in genere sono più bassi; anche lo sforzo fisico e l’assunzione di alcuni farmaci possono condizionarne i valori.

Possibili Cause dell'Aumento della Bilirubina

• Malfunzionamento del fegato, che può causare un accumulo di bilirubina nel sangue.
• Ostruzioni nelle vie biliari che impediscono il flusso normale della bile dal fegato all’intestino tenue.
• Si tratta di una patologia caratterizzata da un’aumentata distruzione dei globuli rossi con conseguente aumento nel sangue della bilirubina e riduzione dei globuli rossi.

Un livello elevato di bilirubina è sempre un segnale che il corpo sta affrontando un problema e richiede una valutazione medica.

Condizioni associate all'aumento della bilirubina

• Sindrome di Gilbert: è una condizione genetica benigna e relativamente frequente (si stima interessi il 5-8% della popolazione di razza caucasica), che comporta un ritardo, da parte del fegato, nel catturare e processare la bilirubina indiretta presente nel sangue, la quale si accumula.
• Malattie associate all’ostruzione delle vie biliari: la presenza di calcoli biliari, tumori del fegato (o metastasi epatiche) o del pancreas o colestasi (ridotta secrezione della bile) può ostacolare il flusso della bile dal fegato all'intestino, riducendo la capacità di escrezione della bilirubina e causando un aumento dei livelli della bilirubina coniugata o diretta.
• Ittero emolitico: è dovuto ad una produzione eccessiva di bilirubina, dovuta ad una distruzione eccessiva di globuli rossi, come nel caso delle malattie che provocano emolisi.
• Ittero ostruttivo: un’ostruzione a livello epatico impedisce al pigmento presente nella bile di abbandonare il fegato per raggiungere l’intestino tenue ed essere quindi escreta con le feci.
• Ittero neonatale: nella maggior parte dei bambini appena nati compare una forma di ittero fisiologico, dovuta al fatto che nel loro fegato il sistema di degradazione dell'emoglobina non è ancora maturo.

Sintomi della Bilirubina Alta

Il sintomo più evidente e caratteristico dell'iperbilirubinemia è l'ittero, una colorazione giallastra della pelle e delle mucose, in particolare della sclera (la parte bianca dell'occhio). I sintomi della bilirubina alta possono variare a seconda della causa sottostante e della gravità del problema. Questi sono solo alcuni dei sintomi che possono essere associati a livelli elevati di bilirubina nel sangue.

La rilevazione attraverso esami del sangue di bilirubina alta si presenta tipicamente associata ad una colorazione gialla delle mucose e anche della cute quando i valori sono molto alti. La bilirubina in eccesso si deposita a livello della cute e delle sclere degli occhi, provocando l’ittero.

Esami Radiologici Utili per lo Studio del Fegato

Quando si sospettano problemi al fegato o alle vie biliari, possono essere eseguiti diversi esami radiologici. Ecco alcuni dei più comuni:

• Ecografia: È l’esame più comune e diffuso per lo studio del fegato. Si esegue in ambulatorio e consiste nel passaggio sulla pelle sovrastante il fegato di una sonda che produce ultrasuoni. Il modo diverso con cui questi echi vengono riflessi dalle strutture sottostanti viene ricostruito dal computer presente sulla macchina, che genera poi le immagini visibili sullo schermo.
• TC (Tomografia Assiale Computerizzata): Esame assai utile nello studio del fegato, che viene eseguito in sale radiologiche dedicate solo a questa metodica. Il paziente viene accomodato su un lettino mobile che scorre all’interno di un anello che genera i raggi X. Questi raggi analizzano strati del corpo nelle zone da analizzare e le ricostruiscono al computer.

Fasi dello Studio TC del Fegato

Questo esame del fegato include quattro fasi:

1. La fase a vuoto, dove il fegato viene analizzato senza mezzo di contrasto;
2. La fase arteriosa: il mezzo di contrasto (iniettato generalmente in una vena periferica del braccio) arriva al fegato attraverso l’aorta e consente di visualizzare le arterie e le strutture all’interno dell’organo che ricevono sangue principalmente dalle arterie;
3. La fase portale: il mezzo di contrasto giunge nella vena porta provenendo dalla milza (dall’arteria splenica) e dagli intestini (dalle arterie mesenteriche) e consente di visualizzare la biforcazione portale, i rami portali segmentari e le strutture all’interno dell’organo che ricevono sangue principalmente dalla vena porta;
4. La fase venosa reflua: il sangue che contiene il mezzo di contrasto esce dal fegato e consente di visualizzare le vene sovraepatiche e la vena cava inferiore.

Come Abbassare i Livelli di Bilirubina?

I livelli di bilirubina nel sangue si riducono trattando la causa sottostante (tumore del fegato, tumore del pancreas, epatite, cirrosi epatica, anemia emolitica, anemia falciforme, …). In generale, si possono mettere in atto strategie palliative per accelerare la sua eliminazione, una volta che è stata istituita la terapia, laddove è possibile farlo. In questi casi, viene consigliata una alimentazione ricca di antiossidanti, in particolare frutta e verdura, e apportatrice di proteine magre.

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