L'osteoporosi è una malattia che colpisce lo scheletro, indebolendo le ossa e rendendole fragili e soggette a fratture, anche a seguito di traumi lievi. Si stima che in Italia l’osteoporosi colpisca circa 5.000.000 di persone, di cui l’80% sono donne in post menopausa. Il costo sociale ed economico di questa patologia è elevato.
Cos'è l'Osteoporosi?
L'osteoporosi è una malattia sistemica dello scheletro, che provoca un forte indebolimento delle ossa. Le ossa dello scheletro umano sono soggette a un continuo rimodellamento (o turnover). Quando smettiamo di crescere, le ossa affrontano un ciclo continuo d riassorbimento dell'osso vecchio e di formazione di quello nuovo. Infatti, in condizioni normali i processi di riassorbimento e di neoformazione sono sempre accoppiati, e mantengono l’osso in condizioni ottimali riparando microfratture e rinforzando la sua struttura interna lungo le linee di carico meccanico.
In condizioni normali, per molti anni i processi di riassorbimento e neo-deposizione restano bilanciati e la massa ossea totale resta costante. Nell’età avanzata, o dopo la menopausa per le donne, o in presenza di certe condizioni o malattie, la formazione di osso non riesce più a tenere il passo con il riassorbimento: l’attività degli osteoclasti tende sempre più a prevalere sull’attività degli osteoblasti. Al disotto di certi livelli, la riduzione di massa ossea diventa clinicamente significativa.
Le osteoporosi “primitive” sono forme che non derivano da altre malattie. La causa più frequente è il semplice invecchiamento, in cui tutti i processi biologici rallentano e diventano meno attivi ed efficienti. Le osteoporosi “secondarie” derivano da altre malattie o condizioni preesistenti.
Tipi di Osteoporosi Primaria
- Osteoporosi di tipo 1 (post-menopausale): è strettamente legata alla diminuzione degli estrogeni dopo la menopausa e colpisce tra il 5% e il 29% delle donne in questo periodo. L’osteoporosi post-menopausale interessa principalmente l’osso trabecolare, il tipo di tessuto osseo più poroso e metabolicamente attivo, con un impatto maggiore sulla colonna vertebrale, dove il turnover osseo è elevato.
- Osteoporosi di tipo 2 (senile): colpisce sia gli uomini che le donne dopo i 70 anni, con una prevalenza fino al 6% nella popolazione anziana. A differenza del tipo 1, la perdita di massa ossea coinvolge sia l’osso trabecolare che quello corticale, il tessuto osseo più denso e compatto.
Il Picco di Massa Ossea
Durante l’infanzia e l’adolescenza, la formazione di tessuto osseo prevale sul riassorbimento, permettendo la crescita dello scheletro e il raggiungimento del picco di massa ossea (la massima densità e robustezza dell’osso) nella seconda decade di vita. Durante l’età adulta si tratta di mantenere il più possibile intatto il capitale osseo accumulato durante la fase di crescita.
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Come si Capisce se si Soffre di Osteoporosi?
Come accennato, l’osteoporosi è caratterizzata da una natura asintomatica nelle fasi iniziali. Contrariamente a quanto si pensi, e a differenza di altre condizioni legate all’invecchiamento come l’artrosi, l’osteoporosi non dà dolore alle gambe, alle braccia o mal di schiena; il dolore compare solo in caso di frattura.
Sintomi Specifici delle Fratture Vertebrali
Vertebre, in caso di osteoporosi della colonna vertebrale (es. osteoporosi lombare), correlata all’insorgenza di dolori alla schiena.
La Diagnosi dell’Osteoporosi: un Percorso Multifattoriale
Per scoprire se si ha o meno l’osteoporosi è necessario misurare la massa ossea con la MOC - Mineralometria Ossea Computerizzata. La MOC a ultrasuoni effettua l’esame al calcagno perché è sensibile ai cambiamenti di natura fisiologica, patologica o indotta dai farmaci, rispecchiando il metabolismo osseo sistemico.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce “normalità” un valore di T-score superiore a -1, “osteopenia” un valore di T-score compreso fra -1 e -2,5, e “osteoporosi” un valore minore di -2,5.
1. Valutazione Clinica
- Anamnesi: è fondamentale per raccogliere informazioni sulla storia familiare del paziente, in particolare la presenza di fratture da fragilità nei genitori, che costituisce un significativo fattore di rischio.
- Esame obiettivo: si concentra sulla valutazione della postura del paziente, in particolare l’eventuale aumento della cifosi dorsale e la riduzione dell’altezza, che potrebbero indicare la presenza di cedimenti vertebrali.
2. Valutazione Strumentale
- La densitometria ossea a raggi X a doppia energia (DXA) è l’esame gold standard per la diagnosi dell’osteoporosi, con il quale si misura la BMD in grammi per centimetro quadrato e la confronta con il valore medio di soggetti adulti sani dello stesso sesso al picco di massa ossea, il cosiddetto T-score. Lo Z-score, invece, confronta la BMD del paziente con il valore medio di soggetti della stessa età e sesso.
- La radiografia tradizionale può evidenziare segni indiretti di osteoporosi, come la riduzione della densità ossea, ma è meno sensibile della DXA.
3. Diagnosi di Laboratorio
Si possono eseguire analisi del sangue (calcemia, fosfatemia, paratormone, che se più alto del normale può segnalare uno stato di impoverimento dell’osso) e delle urine (ad esempio la quantità di calcio eliminata con le urine, che può segnalare un problema renale) utili a misurare il livello dei minerali essenziali per la salute dell’osso e delle sostanze che si formano quando l’osso viene riassorbito.
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La Prevenzione dell’Osteoporosi: un Approccio a Tutte le Età
La prevenzione dell’osteoporosi è un impegno che dura tutta la vita, a partire dall’infanzia e proseguendo durante l’adolescenza, l’età adulta e la terza età.
1. Infanzia e Adolescenza
- Dieta ricca di calcio e vitamina D: il calcio è il minerale principale che costituisce le ossa, mentre la vitamina D è essenziale per l’assorbimento del calcio nell’intestino. Una dieta ricca di questi nutrienti durante l’infanzia e l’adolescenza è fondamentale per costruire ossa forti e resistenti. Le principali fonti alimentari di calcio sono latte e derivati, verdure a foglia verde, pesce azzurro, frutta secca e legumi, mentre la vitamina D può essere assunta da pesce grasso (salmone, tonno, sgombro), uova, fegato, funghi.
2. Età Adulta
Alcune delle prescrizioni viste nell’infanzia e nell’adolescenza valgono anche per l’età adulta. Ci riferiamo, nello specifico, alla dieta ricca di calcio e vitamina D, all’attività fisica regolare e allo stile di vita sano.
Le farmacie e i farmacisti sono quotidianamente impegnati al fianco dei medici nella prevenzione dell’osteoporosi. Se è stata diagnosticata l’osteoporosi è necessario apportare delle modifiche allo stile di vita rendendolo sano e corretto, abolendo alcol e tabacco e iniziando a praticare con costanza attività fisica.
Esercizio Fisico Regolare
Dopo essersi consultati con il proprio medico curante e aver ricevuto il suo parere positivo, indispensabile prima di dedicarsi a qualsiasi attività fisica, possono essere intraprese, con gradualità e costanza, diverse tipologie di allenamento utili a prevenire l'osteoporosi e le sue conseguenze. A tale scopo, gli adulti di età compresa tra i 19 e i 64 anni dovrebbero svolgere ogni settimana almeno 150 minuti (2 ore e 30 minuti) di esercizio fisico aerobico di moderata intensità, come la bicicletta o la camminata veloce.
Gli esercizi condotti contro la forza di gravità sono quelli in cui il movimento del corpo “pesa” sullo scheletro. Le persone di età superiore ai 60 anni possono anche beneficiare di un regolare esercizio fisico svolto utilizzando il peso del corpo o ricorrendo a pesi aggiuntivi (il cosiddetto esercizio in carico). Questo tipo di attività può includere camminate a ritmo sostenuto, corsa, salti, o una partita di tennis.
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Gli esercizi di resistenza, come ad esempio flessioni, sollevamento pesi o l'uso di attrezzi in palestra sono particolarmente importanti per migliorare la densità ossea e possono contribuire a prevenire l'osteoporosi. A chi si iscrive in palestra per la prima volta o ritorna a frequentarla dopo un po’ di tempo, di solito, è offerto un programma di allenamento personalizzato che include anche esempi di utilizzazione delle attrezzature. Se non si è sicuri di come usare un attrezzo o eseguire un particolare esercizio, è sempre consigliabile chiedere a un istruttore.
Dieta e Integrazione
Il calcio è importante per mantenere le ossa forti. Anche la vitamina D è preziosa per la salute delle ossa e dei denti perché aiuta il corpo ad assorbire il calcio. Seguire una dieta ricca di frutta e verdura che preveda anche un adeguato apporto di calcio (circa 1000 milligrammi al giorno nei primi 8 anni di vita, 1600 mg tra i 9 e i 17 anni, 1100 mg tra i 18 e i 30 anni.
La maggior parte della vitamina D è prodotta dalla pelle in risposta alla radiazione ultravioletta solare. La luce del sole innescando la produzione di vitamina D, che favorisce l'assorbimento di calcio da parte dell'organismo, aiuta a rafforzare i denti e le ossa e, quindi, a prevenire l'osteoporosi.
Altre Misure Preventive
- Limitare l'assunzione di alcol.
- Prevenire le cadute: Fare alcune semplici modifiche in casa e individuare le fonti di pericolo come, ad esempio, i fili volanti, può aiutare a ridurre il rischio di caduta e, quindi, di frattura.
Trattamenti Farmacologici per l'Osteoporosi
Purtroppo non esistono farmaci in grado di risolvere completamente l’osteoporosi e di riportare un osso osteoporotico alla normalità. Quello che si può e si deve fare è cercare di prevenire: l’osteopenia deve sempre essere considerata come un segnale d’allarme.
La prevenzione più efficace comincia in giovane età, possibilmente prima della pubertà, ed è volta a massimizzare il picco di massa ossea.
- Terapia farmacologica: è indicata nei pazienti con osteoporosi conclamata o ad alto rischio di fratture. I farmaci utilizzati per il trattamento dell’osteoporosi agiscono principalmente riducendo il riassorbimento osseo o stimolando la formazione di nuovo tessuto osseo.
- Gestione delle fratture: le fratture da osteoporosi possono causare dolore, disabilità e riduzione della qualità di vita.
Farmaci Anticatabolici (o Antiriassorbitivi)
Modulano l’attività delle cellule che eliminano l’osso, gli osteoclasti; questa categoria comprende i bifosfonati (alendronato, risedronato, acido zoledronico, ibandronato), fra i quali il medico sceglie la tipologia più adatta date le condizioni del paziente.
Bifosfonati
Sono medicinali in grado di aumentare la densità minerale ossea, limitando il processo di decalcificazione delle ossa. I bisfosfonati rappresentano attualmente il caposaldo della terapia farmacologica dell’osteoporosi. Sono potenti inibitori del riassorbimento osseo e inibiscono l’attività degli osteoclasti. Si assumono per bocca con somministrazioni giornaliere, settimanali o mensili (alendronato, risedronato e ibandronato) o per via endovenosa ogni 3 mesi (ibandronato) o una volta all’anno (zoledronato).
Per i bisfosfonati orali, gli effetti collaterali più frequenti sono a carico del tratto gastrointestinale superiore e possono manifestarsi soprattutto con epigastralgia. L’assunzione del farmaco in maniera corretta (con tanta acqua, rimanendo con il busto eretto) limita fortemente questo effetto collaterale. In caso di comparsa di questi disturbi dopo l’inizio di una terapia con bisfosfonati orali è necessario segnalarlo al proprio medico curante.
Per quanto riguarda i bisfosfonati endovena, circa il 10% della popolazione trattata presenta nelle 24-36 ore dopo la prima infusione sintomi simili a quelli dell’influenza (febbre, dolori muscolari e ossei) che vanno trattati con farmaci sintomatici, ma non pregiudicano il proseguimento della cura. Non possono essere utilizzati, invece, in pazienti con problemi renali gravi.
L’osteonecrosi della mandibola è una infezione dell’osso dovuta a dei germi che sono molto frequenti nel cavo orale in seguito a un intervento odontoiatrico invasivo o a estrazione di un dente. Le fratture atipiche (così definite perché si verificano in una sede non tipica per l’osteoporosi e cioè lungo la diafisi del femore) possono verificarsi dopo periodi prolungati (anni) di terapia con questi farmaci e in pazienti con condizioni predisponenti (altre malattie concomitanti o uso di particolari farmaci). qualora un paziente in trattamento da tempo con bisfosfonati avverta la comparsa di dolore a metà della coscia, è importante che lo segnali al medico.
Denosumab
Il denosumab è un anti-riassorbitivo molto potente. Si tratta di un anticorpo monoclonale che agisce contro il cosiddetto ligando di RANK (RANKL), uno dei composti che costituiscono la superfamiglia del fattore di necrosi tumorale, essenziali per il riassorbimento osseo. Negli studi clinici, questo farmaco ha dimostrato un’efficacia significativa nella riduzione del rischio di fratture vertebrali, non vertebrali e di femore, superiore a quella di altri agenti anti-riassorbitivi.
Terapia Ormonale Sostitutiva (TOS)
La terapia ormonale sostitutiva (TOS) può consistere nell’assunzione di estrogeni da soli o in combinazione con altri ormoni sessuali (progestinici). L’efficacia della TOS nella prevenzione delle fratture è stata valutata in diversi studi. Nel complesso, queste ricerche hanno dimostrato che la TOS è in grado di ridurre il rischio di frattura da fragilità del 20-35%. Tuttavia, si è visto che sospendere la TOS porta a un’accelerazione del turnover osseo, una riduzione della massa ossea e, alla fine, a una perdita dell’efficacia anti-fratturativa. Per queste ragioni, la TOS non è considerata la scelta terapeutica ottimale per le donne in post-menopausa, specie quelle più anziane.
Modulatori Selettivi del Recettore degli Estrogeni (SERM)
Sono farmaci che stimolano i recettori per estrogeni, inducendo effetti simili a quest'ultimi (tranne che sull'utero e sul seno). Un modulatore selettivo del recettore degli estrogeni comunemente usato in caso di osteopenia è il raloxifene.
Un SERM utilizzato per la prevenzione e il trattamento dell’osteoporosi è il raloxifene (60 mg al giorno), che ha dimostrato di rallentare il turnover osseo e di aumentare la BMD a livello della colonna lombare e del collo del femore. Inoltre, il farmaco si è dimostrato efficace nel ridurre il rischio di fratture vertebrali, ma non di fratture di femore; tuttavia, possiede il valore aggiunto di ridurre il rischio di cancro al seno, senza avere effetti deleteri sull’utero. Sul fronte della sicurezza, non sembra aumentare il rischio di eventi cardiovascolari (anzi, in alcuni gruppi può anche ridurre il rischio di infarto miocardico o angina instabile), ma, al pari della TOS, aumenta quello di trombosi.
Un altro SERM disponibile è il bazedoxifene (20 mg al giorno). Questo farmaco diminuisce il turnover osseo in misura simile al raloxifene, aumenta la BMD della colonna vertebrale e previene la perdita di massa ossea a livello dell’anca; inoltre, riduce il rischio di fratture vertebrali in modo simile al raloxifene. Negli studi su donne in post-menopausa affette da osteoporosi, ad alto rischio di frattura, il bazedoxifene ha mostrato di ridurre, oltre al rischio di fratture vertebrali, anche quello di tutte le fratture cliniche del 30%. Gli effetti collaterali sono simili a quelli osservati in corso di terapia con raloxifene.
Farmaci Anabolici
Aumento della deposizione di nuovo osso: l’unico farmaco approvato in questa categoria è la teriparatide, che viene prescritto solo a pazienti che abbiano già avuto una o più fratture spontanee.
Teriparatide
Sebbene tra non molto avremo a disposizione nuove molecole, al momento appartiene a questa categoria solo il teriparatide. Il teriparatide è un frammento dell’ormone paratiroideo umano, prodotto con tecniche di ingegneria genetica. Questo farmaco è approvato per il trattamento dell’osteoporosi nelle donne in post-menopausa e negli uomini ad alto rischio di frattura. Il teriparatide stimola efficacemente la formazione di nuovo osso. Dal momento che il farmaco aumenta fortemente la BMD della componente trabecolare dell’osso, l’aumento maggiore della densità ossea nei pazienti che la assumono si osserva a livello della colonna vertebrale, dove questa componente dell’osso è più rappresentata. Il farmaco si somministra mediante iniezione sottocutanea quotidiana con una penna pre-riempita e può essere assunto per un massimo di 2 anni. Al momento della sospensione si può avere una perdita significativa di massa ossea; per prevenirla e mantenere i benefici del trattamento con teriparatide, è raccomandato utilizzare un farmaco anti-riassorbitivo al termine del trattamento.
Altri Trattamenti
In presenza di una semplice osteopenia o di un’osteoporosi non grave il medico potrebbe prescrivere solo supplementi di calcio e vitamina D.
Alcune persone non riescono ad assumere calcio a sufficienza con la dieta. In questi casi, vengono prescritti integratori specifici, di solito a base di calcio citrato, la forma che viene assorbita meglio ed è più tollerata. Può essere utile prendere prodotti che contengano anche vitamine (come la vitamina D e la vitamina K) e altri minerali (magnesio e potassio). Questi trattamenti possono essere sufficienti nelle persone che hanno un’osteoporosi iniziale.
Osteopenia
L’osteopenia è una patologia legata alla riduzione della densità minerale ossea, che rende le ossa più fragili e maggiormente predisposte a eventuali fratture. Nelle fasi iniziali dell’osteopenia, non si avvertono sintomi particolari. Semplicemente, con l’avanzare dell’età, la propensione alle fratture tende ad aumentare, così come i dolori alle ossa. l’invecchiamento e la predisposizione genetica sono fattori determinanti.
L’osteopenia viene diagnostica con densitometria ossea, grazie alla MOC Dexa, che rileva proprio la quantità di sali minerali presenti all’interno delle ossa. È consigliabile conoscere la storia clinica familiare per essere consapevoli della propria genetica e coltivare uno stile di vita sano come misura di prevenzione della malattia.
La densità minerale ossea (o BMD) è il valore che determina la salute delle ossa e indica la quantità di minerali presenti in un centimetro cubo di osso. Una lieve riduzione di BMD determina l’osteopenia, mentre una considerevole riduzione è alla base dell’osteoporosi. Nel 1992 l’Organizzazione mondiale della sanità ha individuato il cosiddetto T-score, un parametro che compara la densità ossea del paziente rispetto ad un soggetto sano dello stesso sesso a 30 anni.Se il punteggio T-score si attesta tra -1 e -2,5 si tratta di osteopenia.
Osteopenia e osteoporosi hanno la stessa origine, ma decorsi diversi. In alcuni casi, l’osteopenia può essere il preludio di un’osteoporosi futura.
Attività fisica, per fortificare i tessuti ossei, e medicinali, solo quando il reumatologo lo ritiene necessario, sono importanti. La prevenzione resta sempre la strada migliore da percorrere.