L’osteoporosi rappresenta una condizione caratterizzata da una progressiva fragilità ossea, dovuta alla riduzione della densità minerale delle ossa. Si tratta di una malattia molto diffusa nella popolazione. È importante distinguerla dall'osteopenia, che rappresenta, invece, uno stadio intermedio di perdita di massa ossea.
Cos'è l'Osteoporosi?
L’osteoporosi è una malattia sistemica che colpisce le ossa e si caratterizza per un indebolimento e una riduzione della massa ossea. Le nostre ossa sono composte da un tessuto vivo costituito da fibre di collagene impregnate di minerali, principalmente calcio. Il tessuto osseo è sottoposto ad un continuo cambiamento: creato e riassorbito da particolari cellule chiamate osteoblasti e osteoclasti a seconda della funzione svolta. Questo processo fa parte della naturale vita dell’osso e in medicina viene chiamato rimodellamento osseo o turnover osseo.
Malattie Metaboliche dell'Osso
Non si tratta quindi di una singola patologia quanto piuttosto di un insieme di malattie, tra le quali spiccano in particolare varie forme di osteoporosi, l’osteomalacia, il Morbo di Paget e l’osteogenesi imperfetta. Queste sono in assoluto le condizioni più frequenti e più diffuse e, in considerazione del fatto che lo scheletro è composto da minerali e proteine, vengono talvolta definite anche alterazioni del metabolismo proteico e minerale.
Lo scheletro rappresenta l’impalcatura interna del corpo e il sistema di protezione degli organi interni. Lo scheletro è costituito da tessuto osseo, una forma di connettivo specializzata che si caratterizza per la sua notevole durezza e resistenza. La densità minerale ossea, chiamata anche semplicemente densità ossea, è la quantità di materia minerale presente per centimetro quadrato di osseo ed è un indicatore fondamentale per valutare il rischio di insorgenza delle Malattie Metaboliche dell’Osso.
Classificazione dell'Osteoporosi
L’osteoporosi viene classificata in primaria e secondaria. L’osteoporosi secondaria è causata dalla combinazione di più fattori ovvero dalla presenza di altre patologie come disturbi endocrini, disordini emopoietici, le connettivopatie e l’utilizzo cronico di farmaci.
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L’osteoporosi viene classificata a seconda dello stadio della malattia. L’osteoporosi in fase iniziale si chiama osteopenia e segnala impoverimento osseo mentre la seconda fase, più grave,determina una porosità ossea ed è chiamata osteoporosi conclamata. Raggiunta la seconda fase si è in presenza di una riduzione dei sali minerali e di una modifica della struttura ossea. L’ultima fase viene definita osteoporosi severa o progredita. In questo stadio le ossa presentano una densità molto bassa e sono in uno stato di iper fragilità.
Cause dell'Osteoporosi
Prima di elencare le varie cause, vale la pena sottolineare che, con l’avanzare dell’età, inevitabilmente l’osso va incontro a un deterioramento fisiologico, con conseguente riduzione di massa ossea. Per cui, una delle principali cause è l’invecchiamento. Altre cause possono essere:
- Alterazioni del sistema endocrino che riguardano il metabolismo osseo.
- Patologie croniche.
- Fratture importanti.
Osteoporosi Primaria
La causa più frequente di “osteoporosi primitiva” è il semplice invecchiamento, in cui tutti i processi biologici rallentano e diventano meno attivi ed efficienti. In particolare, nelle donne, le brusche alterazioni ormonali (caduta del livello degli estrogeni) che accompagnano la menopausa determinano una improvvisa alterazione del metabolismo osseo, con un rischio significativo di andare incontro, spesso nel giro di pochi anni, a osteoporosi (detta appunto “osteoporosi post-menopausale”).
Anche negli uomini, con l’invecchiamento, si ha una riduzione della produzione di ormoni sessuali, ma la comparsa di osteoporosi avviene con minore frequenza e in età più avanzata (anche perché, come abbiamo detto, gli uomini raggiungono in media, al termine della crescita, un “picco di massa minerale ossea” maggiore di quello delle donne).
Osteoporosi Secondaria
Per quanto riguarda le osteoporosi “secondarie”, queste rappresentano circa il 30% dei casi nel sesso femminile e il 60% dei casi nel sesso maschile e possono colpire a qualsiasi età, anche infantile e giovanile, per molte diverse cause, tra cui le più frequenti sono:
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- carenze alimentari (insufficiente apporto alimentare di calcio);
- carenza di vitamina D (insufficiente esposizione alla luce solare, con mancata produzione di vitamina D nella pelle; malattie croniche epatiche o renali che impediscono la corretta “attivazione” della vitamina D);
- malattie che determinano malassorbimento intestinale (celiachia, malattia di Crohn, ecc.);
- malattie che determinano una continua ed eccessiva perdita di calcio con l'urina (ipercalciuria idiopatica);
- alterazioni del sistema endocrino che interferiscono con il metabolismo osseo - ipogonadismi, menopausa precoce (prima dei 45 anni), amenorree prolungate (>1 anno), acromegalia, iperparatiroidismo, ipertiroidismo, ipercortisolimso, iperprolattinemia;
- disturbi del comportamento alimentare (anoressia nervosa);
- malattie che riducono fortemente l'attività fisica o che richiedono lunghe cure a base di corticosteroidi (p.es. paralisi cerebrale, lesioni del midollo spinale, artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, fibrosi cistica, distrofie muscolari, trapianti d'organo, ecc.);
- malattie che richiedono l'uso cronico di particolari farmaci (oltre ai corticosteroidi già citati, eparina, antipilettici, antiacidi).
Sintomi dell'Osteoporosi
L’osteoporosi è una patologia abbastanza difficile da individuare perché spesso non dà segni evidenti della sua presenza. Il dolore osseo, anche di bassa intensità, è comunque un campanello d'allarme che deve far scattare dei sospetti ed è il sintomo più evidente di questa patologia. Spesso si può notare anche una diminuzione della statura e una tendenza ad assumere una postura curva.
La demineralizzazione ossea si sviluppa in maniera lenta e progressiva, e in generale, anche quando si arriva all’osteoporosi, non ci sono sintomi o segni particolari prima dell’improvvisa comparsa di una frattura. Solo raramente può presentarsi con un vago dolore o senso di pesantezza alla schiena (in genere nella regione lombare) che compare dopo che si è stati a lungo in piedi, e che scompare rapidamente sdraiandosi: ma questo è ovviamente un sintomo, oltre che incostante, ben poco definito.
Molto più spesso, invece, l’osteoporosi si rivela improvvisamente con una frattura a seguito di un trauma di minima entità, e quindi con un forte, improvviso e persistente dolore, con impossibilità di movimento della parte interessata. Va ricordato che, purtroppo, le fratture vertebrali da osteoporosi possono essere completamente asintomatiche oppure sono spesso sottovalutate e considerate come un semplice “mal di schiena”, da trattare con un po’ di riposo e qualche analgesico, senza essere correttamente indagate e diagnosticate con una radiografia della colonna. Nel caso di ripetute fratture vertebrali si può notare un incurvamento della schiena (gobba) e una riduzione dell’altezza.
Diagnosi dell'Osteoporosi
La diagnosi da parte di un medico specialista punta a confermare la presenza o meno di Osteoporosi nel paziente. Per valutare la massa ossea si procede con esami non invasivi che vengono utilizzati anche per il monitoraggio della patologia.
La diagnosi di osteoporosi si basa in primo luogo sull’esecuzione della densitometria ossea (DEXA o MOC), un esame che permette di calcolare la densità minerale ossea. Le aree generalmente valutate sono la colonna lombare e il femore prossimale. È un esame che si svolge mediante la tecnica a doppio raggio X, semplice e a bassa esposizione radiante.
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MOC (Mineralometria Ossea Computerizzata)
Attraverso il DXA (Dual Energy X-ray Absorptiometry) è possibile conoscere il livello di densità ossea e di calcio. Per valutare il grado di impoverimento della massa ossea è necessario sottoporsi ad una MOC (Mineralometria Ossea Computerizzata), il cui esito può evidenziare lo stadio di avanzamento della malattia. La MOC stabilisce la densità ossea analizzando una zona campione che generalmente corrisponde all’avambraccio, la colonna vertebrale e il collo del femore. L’esame è veloce e indolore in quanto è simile ad una normale radiografia. Il paziente deve togliere gli oggetti metallici, viene fatto sdraiare su un lettino con le gambe sorrette da un apposito sostegno. Sopra il lettino è posizionata la macchina a raggi X o ultrasuoni.
I risultati della MOC sono espressi in T-score o Z-Score. Il primo punteggio indica la differenza tra il valore registrato dal paziente con il valore medio della popolazione sana mentre il secondo indica la differenza tra il valore registrato dal paziente e il campione sano della stesso sesso e fascia d’età.
Nel caso di persone adulte, i valori numerici di “densità ossea” ottenuti con la MOC sono confrontati con quelli della popolazione sana dello stesso sesso di età intorno ai 30 anni (il momento del “picco di massa ossea”), ottenendo un parametro (T-score) che indica di quanto il soggetto in esame si allontana dal valore medio della popolazione giovane e sana. L’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce “normalità” un valore di T-score superiore a -1, “osteopenia” un valore di T-score compreso fra -1 e -2,5, e “osteoporosi” un valore minore di -2,5.
La MOC è consigliata in particolare alle donne in post-menopausa e agli uomini di più di 60 anni con fattori di rischio per la patologia, oppure in caso di sospetto di osteoporosi secondaria.
Altri Esami Diagnostici
Oltre a questo strumento diagnostico, il medico può avvalersi degli esami del sangue e delle urine e di ulteriori esami strumentali come la radiografia tradizionale, in particolar modo utile la Morfometria vertebrale.
Esami del sangue (emocromo, elettroforesi proteica, calcemia, fosforemia, fosfatasi alcalina, creatinina, VES) e delle urine (esame urine e calciuria sulle urine delle 24 ore) possono essere prescritti per completare la valutazione del paziente e per seguire nel tempo la risposta alle eventuali terapie. Soprattutto in previsione di iniziare una terapia farmacologica, si possono integrare questi esami con la valutazione di “marker” specifici di riassorbimento osseo e di formazione ossea.
Altri esami strumentali utili sono la radiografia tradizionale della colonna dorsale e lombare per valutare l’eventuale presenza di fratture vertebrali non ancora diagnosticate. E in alcuni casi può essere consigliabile una risonanza magnetica della colonna dorsale e lombare.
Prevenzione dell'Osteoporosi
In linea generale, la prevenzione dell’Osteoporosi può avvenire grazie a uno stile di vita sano ed equilibrato, che comprenda attività fisica e un’alimentazione il più possibile corretta. Mantenere comportamenti virtuosi - svolgere regolare esercizio fisico, favorire una dieta equilibrata e ricca di frutta e verdura e smettere di fumare - e associarli a controlli regolari che permettano di valutare la salute delle proprie ossa è quindi la strategia corretta per limitare il rischio di insorgenza delle Malattie Metaboliche dell’Osso.
Assumere calcio in modo costante è un buon atto di prevenzione a qualsiasi età quindi è bene integrare nell’alimentazione quotidiana cibi come il latte, lo yogurt, i formaggi freschi e stagionati, le alici, polpi e calamari, broccoletti, carciofi e cicoria.
Un adeguato introito di alimenti ad alto contenuto di calcio (latte e derivati, noci, nocciole, mandorle, acque minerali con contenuto calcico superiore a 100 mg/litro) è strategico per favorire la corretta mineralizzazione scheletrica e l’acquisizione e il mantenimento della massa ossea.
Per garantire che il calcio introdotto con gli alimenti venga assorbito è necessario avere normali livelli circolanti di vitamina D. La maggior parte del nostro fabbisogno giornaliero della vitamina D deriva dalla sintesi cutanea di colecalciferolo da parte di un sistema enzimatico regolato dai raggi ultravioletti. Una regolare esposizione al sole, anche di pochi minuti al giorno, è pertanto importante per garantire la sintesi di vitamina D e quindi un assorbimento regolare del calcio. È importante ricordare che con l’invecchiamento, il sistema enzimatico cutaneo è meno funzionante e pertanto si rende necessario l’utilizzo di farmaci contenenti vitamina D, essendo gli alimenti poveri di tale elemento.
L’esercizio fisico è un altro importante tassello nella strategia di prevenzione delle fratture, mediata da una “modulazione virtuosa” del rimodellamento scheletrico che favorisce la neoformazione rispetto al riassorbimento osseo.
Infine, nella prevenzione primaria dell’osteoporosi è importante eliminare quei fattori di rischio che causano una perdita progressiva di massa ossea, come l’abuso di alcol e il fumo di sigarette e di limitare, quando non strettamente necessario, l’utilizzo di farmaci con effetto osteopenizzante.
Trattamento dell'Osteoporosi
Una volta giunti alla diagnosi di osteoporosi è possibile procedere con delle terapie conservative che mirano a migliorare lo stile di vita della persona. Queste terapie, utilizzate anche per la prevenzione della malattia, si basano su una corretta attività fisica e una sana alimentazione.
La terapia farmacologia per l’osteoporosi comprende farmaci estro-progestinici, modulatori dei recettori selettivi per gli estrogeni e difosfonati, inibitori del riassorbimento osseo. A seguito di una frattura articolare causata dall’osteoporosi potrebbe essere necessaria la sostituzione con una protesi ortopedica.
Oggi sono disponibili numerosi farmaci specifici per l’osteoporosi, che permettono di evitare ulteriori perdite di minerali dall’osso, o anche di ottenere un certo recupero della densità ossea, e che soprattutto determinano una riduzione del rischio di fratture. Questi farmaci sono o “inibitori del riassorbimento osseo”, cioè capaci di diminuire l’attività degli osteoclasti (come i bisfosfonati o il denosumab), oppure farmaci “anabolici”, cioè in grado di aumentare l’attività degli osteoblasti come il teriparatide.
In più, come si è accennato, il trattamento dell’osteoporosi continua a prevedere le regole già indicate per la prevenzione: assunzione della corretta dose quotidiana di calcio, meglio se attraverso la normale alimentazione, ma se necessario anche con l’uso di “integratori”; moderata ma regolare attività fisica; correzione di eventuali carenze di vitamina D.
Tutti questi farmaci hanno dimostrato una efficacia rilevante nel migliorare i valori densitometrici e soprattutto nel ridurre il rischio di fratture: sono utili sia per la prevenzione primaria in pazienti interessati da osteoporosi che però non sono ancora andati incontro a fratture da fragilità, sia per i pazienti che hanno già sperimentato fratture per la prevenzione di nuovi eventi fratturativi.
Come in fase di prevenzione, a maggior ragione anche i pazienti a cui è già stata diagnosticata l’osteoporosi devono seguire uno stile di vita adeguato, caratterizzato da una dieta equilibrata e priva di alcol e la pratica continuativa di attività fisica aerobica. Opportuno anche smettere di fumare.
L’osteoporosi è una malattia dalla quale non si può guarire. Tuttavia, si può fare qualcosa, oltre che per prevenirla, anche per rallentarne o arrestarne la progressione.
Farmaci Utilizzati nel Trattamento dell'Osteoporosi
Esistono diversi farmaci approvati per la prevenzione e il trattamento dell’osteoporosi. Alcuni dei farmaci più comuni includono:
- Bisfosfonati: Rappresentano attualmente il caposaldo della terapia farmacologica dell’osteoporosi. Sono potenti inibitori del riassorbimento osseo e inibiscono l’attività degli osteoclasti.
- Denosumab: È un anti-riassorbitivo molto potente. Si tratta di un anticorpo monoclonale che agisce contro il cosiddetto ligando di RANK (RANKL), uno dei composti che costituiscono la superfamiglia del fattore di necrosi tumorale, essenziali per il riassorbimento osseo.
- Terapia Ormonale Sostitutiva (TOS): Può consistere nell’assunzione di estrogeni da soli o in combinazione con altri ormoni sessuali (progestinici).
- SERM (Modulatori Selettivi del Recettore degli Estrogeni): Un SERM utilizzato per la prevenzione e il trattamento dell’osteoporosi è il raloxifene, che ha dimostrato di rallentare il turnover osseo e di aumentare la BMD.
- Farmaci Anabolici: Il teriparatide è un frammento dell’ormone paratiroideo umano, prodotto con tecniche di ingegneria genetica. Questo farmaco è approvato per il trattamento dell’osteoporosi nelle donne in post-menopausa e negli uomini ad alto rischio di frattura.
In presenza di una semplice osteopenia o di un’osteoporosi non grave il medico potrebbe prescrivere solo supplementi di calcio e vitamina D.
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