La nutrizione enterale (NE) è una tipologia di nutrizione che utilizza il tratto gastroenterico come via di accesso per la somministrazione dei nutrienti. Essa consiste nella somministrazione di nutrienti direttamente nel tratto gastrointestinale (GI) tramite un dispositivo medico, solitamente un sondino. In linea generale, la NE è da preferirsi alla nutrizione parenterale (NP) ogniqualvolta il tratto digerente sia utilizzabile, in quanto considerata una modalità più fisiologica di nutrizione.
Per il paziente e per chi lo assiste, qualora fossero necessari l’aiuto e la supervisione di una terza persona, questa forma di alimentazione artificiale è molto utilizzata perché ha numerosi vantaggi. Infatti, permette di mantenere l’integrità anatomo-funzionale della mucosa intestinale del paziente, è facile da somministrare anche in regime domiciliare, è totalmente reversibile, permette di ridurre al minimo i tempi di ospedalizzazione ed è da considerarsi complessivamente sicura.
La nutrizione enterale offre numerosi vantaggi nel contesto del supporto nutrizionale. Rispetto alla nutrizione parenterale, essa permette una migliore conservazione della struttura e della funzione del tratto gastrointestinale. Inoltre, la NE è generalmente meno costosa della NP e presenta un profilo di rischio inferiore per quanto riguarda le complicanze, in particolare le infezioni sistemiche.
Indicazioni alla Nutrizione Enterale
La NE è la scelta privilegiata quando il tratto gastrointestinale è funzionante grazie al minor rischio di infezioni sistemiche e ai costi inferiori. In diverse situazioni, la nutrizione enterale è preferibile ad altre forme di alimentazione, in particolare alla nutrizione parenterale. Altre indicazioni includono specifiche patologie come la malattia di Crohn , le malattie metaboliche , la cachessia da malattie oncologiche, la broncopneumopatia cronica ostruttiva, le malattie cardiache e le infezioni croniche, nonché i tumori del tratto testa-collo.
Le indicazioni per la nutrizione enterale rivolte al paziente oncologico consigliano il trattamento per far fronte ad una grave perdita di peso e a una importante riduzione della massa corporea (calo ponderale) correlate all’evoluzione della malattia. Inoltre, la nutrizione artificiale per via enterale con sondino o con stomia si utilizza talvolta anche nei pazienti oncologici che hanno raggiunto la fase terminale della malattia, per i quali si prospettano ulteriori mesi di vita e per i quali subentra il rischio di morte nel breve termine a causa di un forte stato di malnutrizione (e non per l’evolversi della patologia oncologica).
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Le indicazioni per la nutrizione enterale per il paziente neurologico - affetto da patologie quali, ad esempio, il morbo di Parkinson, la sclerosi multipla, la sclerosi laterale amiotrofica o la demenza senile - consigliano il trattamento per limitare l’alterazione dello stato nutrizionale. In questi casi, di norma, si procede con il monitoraggio e la valutazione delle capacità di nutrizione per via orale del paziente al fine di individuare precocemente la disfagia (cioè la difficoltà a deglutire), per ridurre il rischio di aspirazione e i conseguenti danni ai polmoni, per ridurre il rischio di anoressia e per prevenire l’insorgenza di uno stato di malnutrizione.
Le indicazioni per la nutrizione enterale del paziente con disturbi del comportamento alimentare consigliano il trattamento per recuperare una situazione di grave malnutrizione causata soprattutto dall’anoressia nervosa. Inoltre, in molti casi il progressivo ristabilirsi di un corretto regime alimentare aiuta a ridurre il rischio di patologie correlate al disturbo alimentare come, ad esempio, l’amenorrea nella donna, l’osteoporosi, l’ipoplasia del midollo osseo o anomalie cardiache. In questo caso, la nutrizione artificiale va ad affiancare un intervento terapeutico psicologico e/o psichiatrico e ha come obiettivo primario il raggiungimento di un peso corporeo pari almeno al 80% del peso ideale, una qualità di vita soddisfacente e il recupero di abitudini alimentari che possono essere definite “normali”.
Le indicazioni per la nutrizione enterale per il paziente geriatrico suggeriscono il trattamento per risolvere situazioni di disidratazione e di malnutrizione oltre che in caso di patologie che richiedono l’alimentazione artificiale per far fronte ai bisogni nutritivi. Si deve prestare particolare attenzione alla scelta del preparato da somministrare, che può rispondere a un’esigenza fisica correlata all’età o a una problematica correlata alla presenza di una o più patologie. Date, inoltre, le scarse capacità rigenerative tipiche dei pazienti anziani, il medico può optare per la nutrizione artificiale per via enterale con sondino o con stomia per prevenire l’insorgere di carenze nutrizionali.
Le indicazioni per la nutrizione enterale per il paziente pediatrico consigliano il trattamento per garantire l’assunzione di un corretto apporto nutrizionale su base giornaliera, ovvero per soddisfare il fabbisogno necessario a una crescita corretta dal punto di vista fisico, cognitivo e del sistema immunitario del neonato o del bambino. Inoltre, la nutrizione artificiale per via enterale con sondino o con stomia è una forma di alimentazione artificiale completamente reversibile - salvo nei casi in cui non sia funzionale alla sopravvivenza del paziente - e può essere portata avanti in regime domiciliare.
Le indicazioni per la nutrizione enterale per il paziente gravemente ustionato consigliano il trattamento per apportare il corretto fabbisogno proteico ed energetico al fine di ridurre il rischio di infezioni e di velocizzare il processo di guarigione delle ferite. Infatti, l’estensione e la profondità delle lesioni causano un’accelerazione più o meno veloce del catabolismo proteico muscolare e un aumento del consumo energetico di proporzionale intensità.
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Controindicazioni
In base alle indicazioni per la nutrizione enterale e alle relative linee guida, si evince che questa forma di alimentazione artificiale che si serve di un sondino naso gastrico o di una stomia (gastrica o digiunale) è controindicata o del tutto impossibile quando:
- le funzionalità digestive e intestinali del paziente sono compromesse;
- è presente un’occlusione o una subocclusione intestinale cronica di origine meccanica;
- il paziente presenta fistole digiunali o ileali ad alta portata;
- il paziente (o il suo tutore) negano il consenso al trattamento.
Le controindicazioni all'inserimento del SNG includono un recente trauma facciale grave, fratture della base cranica, una recente chirurgia nasale, la presenza di varici esofagee (controindicazione potenzialmente temporanea), stenosi esofagea (anch'essa potenzialmente temporanea) e stasi gastrica.
Le controindicazioni alla PEG includono stenosi esofagee o impossibilità di raggiungere il lume gastrico, gravi coagulopatie, malattie rapidamente progressive, impossibilità di contatto tra la parete gastrica e quella addominale o assenza di transilluminazione, ascite massiva e reflusso gastroesofageo severo.
Rischi e Complicanze
Seguire attentamente le indicazioni per la nutrizione enterale e rivolgersi al personale ospedaliero che ha in carico il paziente in caso di dubbi questo è di aiuto nella gestione domiciliare e nella prevenzione dei rischi e delle complicanze più comuni dell’alimentazione artificiale per via enterale con sondino o con stomia. Tali problematiche sono il reflusso gastroesofageo; l’aspirazione polmonare; la diarrea.
Tipologie di Soluzioni Nutritive Enterali
I prodotti per la nutrizione enterale in commercio sono svariati e differenti tra loro; nella scelta di utilizzo occorre conoscere e saper scegliere tra le varie formule.
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- Soluzioni nutritive naturali: comprendono il latte materno o le formule lattee per i neonati e, dopo il primo anno di vita, alimenti naturali frullati o omogeneizzati. L'indicazione per l'uso di queste soluzioni è puramente nutrizionale.
- Diete polimeriche: sono costituite da nutrienti intatti, ovvero proteine, carboidrati e grassi nella loro forma complessa, e alcune formulazioni contengono anche fibre. Queste diete sono indicate per pazienti con una normale capacità digestiva e sono disponibili sia in formulazioni normocaloriche (circa 1 kcal/ml) che ipercaloriche (circa 1.5 kcal/ml).
- Diete semielementari: contengono nutrienti in forme più semplici, come peptidi, maltodestrine, trigliceridi a catena media (MCT), vitamine e oligoelementi. Sono spesso utilizzate nei bambini con malattie digestive.
- Diete elementari: formulate con aminoacidi liberi, polimeri di glucosio, trigliceridi a catena lunga (LCT) e media (MCT), vitamine e oligoelementi. Similmente alle diete semielementari, sono indicate per bambini con malattie digestive.
- Soluzioni nutritive speciali: sono prodotti commerciali specificamente formulati per rispondere a particolari esigenze patologiche, come l'ipercatabolismo, l'insufficienza renale, l'insufficienza epatica, l'insufficienza respiratoria, le aminoacidopatie e la stipsi.
La composizione nutrizionale dettagliata delle diverse soluzioni varia a seconda delle indicazioni d'uso. Le proteine possono essere di origine animale o vegetale, presentarsi in forma intera o idrolizzata (fino ai singoli aminoacidi per una maggiore digeribilità) e possono essere arricchite in aminoacidi essenziali. I grassi sono costituiti da oli vegetali (che forniscono un buon apporto di acidi grassi essenziali), lecitina di soia, MCT e LCT. Alcuni prodotti contengono fibre, sia naturali che polisaccaridi isolati. Il contenuto d'acqua varia generalmente dal 60% all'85%.
Modalità di Somministrazione
Classico il sondino naso-gastrico, prima scelta nei pazienti in cui l’intestino è ancora funzionante, in alternativa, in casi specifici si valuta la gastrostomia endoscopica percutanea (PEG), basata sul posizionamento di una sonda che apporta i nutrienti direttamente a stomaco o intestino.
Il SNG è generalmente indicato per la nutrizione di breve durata, solitamente non superiore a 4-6 settimane, e permette un'infusione prepilorica, ovvero direttamente nello stomaco. La PEG è una tecnica che prevede l'inserimento percutaneo di un sondino nello stomaco tramite endoscopia ed è indicata per la nutrizione enterale di lunga durata, superiore a 6 settimane.
L'infusione continua con pompa prevede una velocità di somministrazione costante per un periodo di 20-24 ore. Si raccomanda di iniziare con una velocità bassa, ad esempio 30-50 ml/ora, e di aumentarla gradualmente nei giorni successivi, valutando la tolleranza individuale. La somministrazione intermittente (bolo), invece, prevede l'infusione di volumi maggiori di soluzione nutritiva più volte al giorno. Questa tecnica è da attuare solo in presenza di una buona tolleranza dell'apparato digerente e la somministrazione deve essere interrotta quando compare sensazione di sazietà o di tensione gastrica.
Gestione e Monitoraggio
Per prevenire la crescita microbica durante la preparazione e la somministrazione della nutrizione enterale, è fondamentale seguire rigorose linee guida igieniche. La massima cura nella preparazione è un imperativo. È essenziale lavare accuratamente le mani con acqua e sapone prima di ogni manipolazione del sistema di nutrizione enterale e utilizzare materiale pulito e disinfettato. La miscela nutritiva deve essere utilizzata entro 8 ore se mantenuta a temperatura ambiente o entro 24 ore se conservata in frigorifero dopo l'apertura. È inoltre buona pratica pulire la superficie esterna delle confezioni prima dell'uso.
Il monitoraggio regolare del paziente sottoposto a nutrizione enterale è fondamentale per assicurare la tolleranza al trattamento e identificare precocemente eventuali complicanze. Per quanto riguarda l'idratazione, è importante osservare segni di disidratazione come secchezza delle mucose orali, riduzione del volume urinario, cute secca, ipotensione e astenia. Le linee guida mediche forniscono indicazioni precise per la gestione dell'idratazione e delle evacuazioni nei pazienti sottoposti a nutrizione enterale. È importante evitare l'assunzione di grandi quantità di acqua in un breve periodo di tempo. In caso di diarrea, può essere utile considerare una formula nutrizionale meno concentrata, contenente fibre o a base di peptidi. È necessario escludere cause infettive (come l'infezione da Clostridium difficile) e valutare l'eventuale ruolo di farmaci che possono indurre diarrea.
L'alternanza tra la somministrazione della soluzione nutritiva e l'idratazione è un aspetto cruciale della gestione della nutrizione enterale. È necessario somministrare la quantità di acqua prescritta, distribuendola uniformemente durante il giorno. Un monitoraggio continuo è quindi essenziale per assicurare che il paziente tolleri la nutrizione enterale e per identificare e gestire tempestivamente potenziali complicanze come la disidratazione o i disturbi gastrointestinali.
Somministrazione di Farmaci tramite Sondino
La somministrazione di farmaci attraverso il sondino per la nutrizione enterale, sia esso un SNG o una PEG, richiede l'adozione di protocolli specifici per garantirne la sicurezza ed efficacia. Nel caso di compresse, queste devono essere polverizzate singolarmente e sciolte in acqua prima della somministrazione. Un'accortezza fondamentale è quella di interrompere temporaneamente la nutrizione enterale durante la somministrazione dei farmaci. Per alcuni farmaci, come gli antivirali e gli antiaritmici, può essere necessario rispettare un intervallo di tempo specifico rispetto all'assunzione di nutrienti, ad esempio somministrandoli 1 ora prima o 3 ore dopo la nutrizione.
È cruciale non miscelare mai i farmaci direttamente alla formula alimentare per evitare interazioni chimiche o fisiche che potrebbero comprometterne l'efficacia o causare ostruzioni del sondino. Per la somministrazione di compresse, è necessario polverizzarle una per volta, utilizzando preferibilmente un apposito tritapillole per ottenere una polvere fine che si dissolva facilmente.
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