La Nutrizione Enterale è la somministrazione di alimenti direttamente nello stomaco o nell’intestino mediante l’impiego di apposite sonde. La nutrizione enterale si attua solitamente tramite una sonda che, inserita attraverso una narice o attraverso la parete addominale, arriva direttamente nello stomaco o nell’intestino. Questa sonda non è altro che un tubo, di materiale morbido e flessibile, attraverso il quale vengono introdotte miscele nutritive.
Tipologie di Sonda
Il sondino naso-gastrico può essere posizionato presso il domicilio o durante il ricovero ospedaliero. Viene introdotto attraverso una narice fino a raggiungere lo stomaco e permette la somministrazione di alimenti liquidi. Quando è prevedibile un lungo periodo di nutrizione enterale è preferibile che la sonda sia introdotta direttamente nello stomaco o nel primo tratto di intestino (digiuno) attraverso la parete addominale (stomia). Si tratta di un piccolo intervento chirurgico eseguito in ospedale, in anestesia locale.
Sia la sonda gastrostomica che quella digiunostomica possono rimanere in sede fino a un anno. La sonda gastrica è fornita di dispositivi interni ed esterni che ne impediscono la fuoriuscita. Se la sonda è del tipo “rimovibile dall’esterno”, potrà essere sostituita dal medico anche a casa.
La sonda deve essere in silicone o poliuretano, morbida, flessibile e di diametro compreso tra 8 e 12 Fr radio-opachi, con singolo lume dotato di mandrino.
Modalità di Somministrazione
Esistono diverse modalità di somministrazione della nutrizione enterale:
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- Pompa: i nutrienti sono infusi tramite pompa, in forma continua nelle 24 ore o ciclica per la durata di 12-18 ore (notturna o diurna). Nella nutrizione enterale è consigliato l’uso della pompa.
- Sistema “a caduta” (goccia a goccia per gravità): non si utilizza la pompa, ma un regolatore di flusso manuale (rotella) come per le fleboclisi.
- Bolo: in alcuni casi i nutrienti sono somministrati con una grossa siringa (120 millilitri) in quantità di circa 120-360 ml per 4/6 volte al giorno. Questa modalità può causare alcuni effetti collaterali (nausea, vomito, rigurgito, diarrea) legati principalmente all’eccessiva velocità di riempimento dello stomaco, e alla possibile contaminazione degli alimenti.
La pompa è un’apparecchiatura elettronica che consente di somministrare con regolarità e precisione il flusso della miscela. È dotata di una batteria che garantisce il funzionamento anche in caso di assenza di corrente. Quando suona l’allarme, seguire le istruzioni dettagliatamente descritte nel manuale di funzionamento, che devono essere oggetto di addestramento da parte dell’infermiere al momento della consegna della pompa. La pompa deve essere mantenuta pulita rimuovendo quotidianamente la polvere ed utilizzando eventualmente un panno umido.
Materiale Necessario per la Somministrazione
- Miscela nutritiva
- Telino o panno pulito
- Deflussore: tubicino flessibile che serve per far scendere la miscela nutrizionale dal contenitore fino alla sonda
- Siringa con cono
- Tappi in plastica con membrana perforabile
- Piantana di supporto per la pompa e per la miscela nutritiva, cestello porta bottiglia
Preparazione e Somministrazione
Preparare il piano di lavoro vicino al luogo in cui avverrà la somministrazione: deve essere lavato con una soluzione detergente (acqua e sapone) e asciugato accuratamente utilizzando carta assorbente da cucina (vanno evitate le spugnette perché rappresentano un possibile ricettacolo di germi). Se non controindicato, durante il giorno la somministrazione può essere effettuata con la persona in posizione seduta (sulla sedia o in poltrona); se eseguita con persona a letto (diurna o notturna) far assumere una posizione semiseduta, sollevando la testiera del letto o utilizzando alcuni cuscini: ciò diminuisce il rischio che la miscela dallo stomaco possa risalire nell’esofago e da qui passare nelle vie respiratorie.
- Agitare il flacone prima di aprire la confezione;
- aprire il sacchetto del deflussore senza estrarlo dalla confezione;
- eliminare il tappo metallico del flacone e applicare il tappo perforabile;
- inserire il deflussore monouso con la parte più appuntita nel tappo perforabile;
- capovolgere e mettere il flacone nel cestello appeso alla piantana e collegare il deflussore alla pompa;
- fare fuoriuscire tutta l’aria dal deflussore riempiendolo con la miscela nutritiva;
- lavare la sonda con acqua e collegarla al deflussore.
Somministrazione di Farmaci
Il medico avrà cura di prescrivere, quando possibile, farmaci in forma liquida (gocce, sciroppi). Nel caso in cui vengano prescritte compresse queste devono essere polverizzate e diluite in acqua tenendo presente che piccoli frammenti potrebbero ostruire la sonda. Una volta frantumati e diluiti in acqua i farmaci vanno somministrati immediatamente perché potrebbero alterarsi.
- preparare sul piano di appoggio pulito, il farmaco, un bicchiere, una siringa e dell’acqua;
- evitare di mescolare farmaci diversi e rispettare gli orari prescritti;
- interrompere la nutrizione (se in corso);
- lavare la sonda con 30/40 ml di acqua;
- diluire il farmaco in 10/15 ml d’acqua, aspirarlo con la siringa e iniettarlo nella sonda; lavare il bicchiere in cui si è diluito il farmaco e somministrare l’acqua di lavaggio per recuperare tutto il farmaco. Ripetere questo passaggio per ciascun farmaco che si deve somministrare;
Igiene Orale
Nonostante la nutrizione avvenga attraverso la sonda è necessario effettuare almeno due volte al giorno la pulizia della bocca. Ciò garantisce senso di benessere alla persona e perviene problemi quali alitosi, sensazione di bocca impastata, disturbi alle mucose e ai denti. Anche la dentiera deve essere quotidianamente pulita.
Fissaggio del Sondino Naso-Gastrico
Il sondino, che da una narice viene inserito fino allo stomaco, viene tenuto in sede da un cerotto. Il cerotto di ancoraggio va sostituito almeno ogni 2/3 giorni e ogni volta che è sporco o che tende a staccarsi. Esistono diverse modalità e sedi di fissaggio: al naso, sulla fronte, sulla guancia. Con l’aiuto dell’infermiere potrà essere scelta quella migliore per ogni singolo caso.
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- sulla fronte fra due strati di cerotto, uno inferiore direttamente sulla pelle, a cui si sovrappone il sondino che viene fissato con un altro cerotto.
- direttamente sul naso con le due estremità di una striscia sottile di cerotto che a cravatta avvolge il sondino.
Cura della Stomia (Gastrostomia/Digiunostomia)
Durante il primo mese dopo il posizionamento della sonda, la medicazione è affidata all’infermiere delle cure domiciliari. Successivamente la stomia non necessita più di medicazione: una regolare pulizia della cute attorno alla sonda è sufficiente ad evitare irritazioni e infezioni. Ispezionare la pelle giornalmente e segnalare al medico o all’infermiere l’eventuale presenza di arrossamento, gonfiore, dolore o cute molto calda.
- rimuovere la vecchia medicazione.
- pulire la pelle con acqua e sapone, lavando anche la zona sotto la placca di ancoraggio.
Nella digiunostomia la sonda, inserita nel primo tratto dell’intestino, è di piccolo calibro per cui bisogna fare particolare attenzione a prevenire le ostruzioni (vedere indicazioni per il corretto lavaggio della sonda). La gestione della medicazione che viene affidata ai familiari è simile a quella descritta per la gastrostomia.
Complicanze e Gestione
Durante la somministrazione della nutrizione enterale si possono verificare alcuni inconvenienti.
È la perdita cronica di liquidi che si manifesta quando il volume di acqua somministrata non è sufficiente a garantire il fabbisogno giornaliero (0.8-1.5 litri/giorno circa). È un sintomo che può associarsi a nausea, bruciore o tensione addominale.
Valutazione del Corretto Posizionamento del Sondino
Uno dei metodi più utilizzati, anche se la documentazione a riguardo è piuttosto scarsa e le opinioni molto discordanti, è la misurazione del pH dell’aspirato. Se il pH dell’aspirato è acido, compreso tra 1 e 4, il sondino dovrebbe essere posizionato correttamente nello stomaco, in quanto gli aspirati di secrezioni polmonari hanno un pH che può variare da 6,74 a 8,36. Oltre al pH però occorre valutare anche il colore e la consistenza dell’aspirato.
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Il secreto gastrico è normalmente verdastro (per il reflusso biliare) con sedimenti di colore marroncino, se c’è un po’ di sangue, oppure è incolore con filamenti biancastri e in rari casi è giallo paglierino. Quando l’aspirato gastrico è giallastro o bianco può essere confuso con quello tracheobronchiale. Il secreto intestinale è generalmente più trasparente di quello gastrico e può apparire striato di bile con colori variabili dal giallo oro al verde marrone.
Negli studi che riportano l’utilizzo di questa tecnica si è notato che l’associazione della rilevazione dei valori di pH con la rilevazione della concentrazione della bilirubina rende affidabile la localizzazione del sondino (nell’albero respiratorio non è possibile trovare valori di pH associati a quantità di bilirubina superiori a 5 mg/dl).
Pur essendo la pratica sicuramente più utilizzata, l'auscultazione dell’aria (whoosh test) viene considerata come assolutamente inaffidabile e quindi non sicura, ma anzi sconsigliata per l’elevatissimo rischio di malinterpretazione dei rumori percepiti. Infatti rumori intestinali o toracici possono essere facilmente confusi e fraintesi. È pertanto sconsigliato l’esclusivo utilizzo di questo metodo per determinare la sede della sonda (SINPE 2002). L’auscultazione del passaggio d’aria in fase espiratoria da sondino o la possibilità di inserire l’estremità in un bicchiere di acqua non è raccomandato (SINPE 2002). Possono verificarsi casi di falsi positivi legati alla presenza di aria nello stomaco o falsi negativi dovuti all’ostruzione del sondino ad esempio a causa del muco o a contatto con le pareti mucose delle vie respiratorie.
Attualmente ci sono due sistemi di valutazione della CO2, il primo prevede una lettura continua dei cambiamenti di concentrazione ed è più accurato, mentre il secondo si basa su un indicatore colorimetrico. Questa metodica viene descritta come la più valida ed efficace da eseguire al letto del paziente in quanto non invasiva, relativamente poco costosa, con un tempo richiesto per l’esecuzione della manovra relativamente breve e più sicura per il paziente.
I metodi studiati sono sostanzialmente due, molto simili tra loro: possono essere utilizzati SNG opportunamente modificati, ossia inserendo all’apice distale un sensore che viene captato da un rilevatore magnetico esterno, posto sull’addome del paziente e la cui immagine viene rimandata sul monitor di un computer. In altri casi il sondino contiene, nell’apice distale, un piccolo magnete e un sensore collegati elettricamente con una luce nella parte prossimale.
Gestione del Ristagno Gastrico
La valutazione del ristagno indica la corretta posizione del sondino e informa sullo svuotamento gastrico. L’entità del residuo gastrico non deve superare per 2 volte successive i 200ml. Dalla letteratura si evince che la reintroduzione del ristagno può facilitare l’ostruzione del sondino e favorire la contaminazione del sistema. Il ristagno non va reintrodotto se ematico o biliare.
Se necessario, somministrare procinetico (ad es.). Il fabbisogno del paziente non si limita solo alle calorie, ma va garantita anche l’idratazione, in quanto l’acqua contenuta nei prodotti non è sufficiente. Le linee guida SINPE consigliano 25-35 ml di acqua ogni kg.
Ruolo dell'Infermiere
Per garantire organizzazione e assistenza di qualità l'infermiere deve pianificare l'assistenza e svolgere periodici confronti per analizzare e correggere le criticità.
Rischi e Precauzioni
La polmonite da ab-ingestis è la complicanza più temibile nei soggetti portatori di SNG. I soggetti più a rischio sono quelli in stato di incoscienza o con deficit neurologici. Il rischio di aspirazione aumenta quando respiro e nutrizione sono simultaneamente garantiti da sonde.
Esiste inoltre una significativa correlazione tra la permanenza dei set di somministrazione e l’incidenza di contaminazione batterica: il 23.8% dei set di somministrazione può considerarsi contaminato dopo le prime 24 ore, percentuale che aumenta fino al 42.9% dopo 48 ore.
Riassunto delle Raccomandazioni
Per evitare che la sonda si occluda deve essere regolarmente lavata con acqua naturale, utilizzando una grossa siringa. Qualora nella fase di introduzione dell’acqua si avvertisse resistenza è bene ripetere il lavaggio più volte.